Introducción

La endocarditis infecciosa (EI) es una enfermedad difícil y compleja. A pesar de los avances en el diagnóstico, tratamiento médico y quirúrgico, la EI sigue asociándose con alta mortalidad y complicaciones severas ¹.

El perfil epidemiológico de la EI ha cambiado sustancialmente en los últimos años ^2,3. Históricamente afectaba pacientes jóvenes con enfermedad valvular predisponente de base, predominantemente de origen reumático y el Streptococcus viridans era el patógeno más frecuente ⁴. En los últimos años la edad de los pacientes con EI ha aumentado y la valvulopatía degenerativa es la lesión predisponente más frecuente en países desarrollados donde la fiebre reumática ha dejado de ser un problema de salud pública; también ha aumentado de manera notable el número de pacientes con EI sin valvulopatía conocida previamente ⁵. La microbiología también ha cambiado, muchos estudios recientes indican que el Staphylococcus aureus es actualmente el principal microorganismo causante de la EI ^6,7.

Numerosos estudios han evaluado las características clínicas, microbiológicas y ecocardiográficas de la EI en población occidental. Sin embargo, poco es conocido sobre la epidemiología de la EI en nuestro medio, las características ecocardiográficas, los agentes microbiológicos principalmente implicados, las manifestaciones clínicas más comunes y las complicaciones en nuestros pacientes. Se hace necesario observar el comportamiento local de esta entidad para evaluar si existe algún cambio en el perfil clínico que nos pueda servir como base para el desarrollo de futuras estrategias de manejo.

En el presente estudio se analizan las características clínicas, de laboratorio, microbiológicas y ecocardiográficas de la EI en una población de pacientes de un hospital de tercer nivel en Medellín-Colombia durante un periodo de tres años.

Material y métodos

El estudio fue diseñado como un estudio observacional retrospectivo. Se incluyeron todos los pacientes mayores de 18 años con diagnóstico de EI por historia clínica evaluados en el servicio de ecocardiografía del Hospital General de Medellín entre marzo de 2011 y junio de 2014.

Se recolectaron los datos de las historias clínicas sobre las características demográficas, edad, género, enfermedad cardiaca de base, signos y síntomas de presentación, comorbilidades, resultados de laboratorios y microbiológicos, hallazgos ecocardiográficos, requerimiento quirúrgico y complicaciones.

Todos los pacientes cumplían con los siguientes requisitos: 1. Mayores de 18 años, 2. Diagnóstico definitivo o probable de EI de acuerdo con los criterios de Duke modificados, 3. Ecocardiografía bidimensional transtorácica y/o transesofágica y 4. Hemocultivos seriados.

Resultados

Entre los 48 casos incluidos, 46 pacientes (95.8%) fueron clasificados como endocarditis definitiva y dos pacientes (4.2%) como endocarditis probable de acuerdo con los criterios de Duke modificados.

Las principales características de los pacientes se muestran en la Tabla 1; 29 pacientes (60.4%) fueron hombres y 19 pacientes (39.6%) mujeres, con una relación hombre: mujer de 1.5:1. La edad promedio (±DS) fue de 53.8±19.2 años.

La endocarditis de válvula nativa ocurrió en 36 pacientes (75%), de válvula protésica en tres pacientes (6.3%) y asociada a dispositivo intracardiaco en nueve pacientes (18.8%). Según el modo de adquisición de la infección 20 pacientes (42%) tuvieron una endocarditis asociada al cuidado de la salud y 28 pacientes (58%) endocarditis adquirida en la comunidad. La mayoría de pacientes no tenían una condición cardiaca predisponente de base (62.5%).

Fiebre y fatiga fueron las manifestaciones clínicas más comúnmente presentadas por los pacientes (70.8 y 77.1% respectivamente), en 47.9% de los pacientes se reportó soplo cardiaco como hallazgo clínico (Tabla 2).

Hubo 30 casos (62.5%) con hemocultivos positivos y 18 (37.5%) con hemocultivos negativos, de estos últimos un paciente tuvo diagnóstico microbiológico con cultivo de tejido valvular.

La Tabla 3 resume los microorganismos causantes de la infección durante el estudio. El Staphylococcus fue la causa en 39.6% de los casos y el Streptococcus en 14.5%. S. aureus fue aislado en 16 pacientes (33%) y fue el microorganismo más frecuente, seguido por el Streptococcus sanguis en tres pacientes (6.3%).

El diagnóstico inicial se realizó por ecocardiografía transesofágica en 26 pacientes (54.2%) y por ecocardiografía transtorácica en 22 (45.8%). El tiempo medio entre la sospecha clínica y la primera ecocardiografía fue de 24 horas (15-48 horas). Cuarenta y un pacientes requirieron solo una ecocardiografía para el diagnóstico, siete pacientes requirieron dos ecocardiografías para el diagnóstico. Los principales hallazgos ecocardiográficos se resumen en la Tabla 4. Se encontraron vegetaciones en 45 de los 48 pacientes (93.7%), la mayoría móviles (40/45, 88.8%), la válvula mitral fue la localización más frecuente (17/45, 37.7%) seguida por la válvula aórtica (16/45, 35.5%). El tamaño promedio de las vegetaciones fue de 17.6±11.3 mm. La complicación más frecuente fue el embolismo en 21 pacientes (43.7%), seguido por la falla cardiaca en 41.7%. Los sitios más comunes de embolismo fueron pulmón y sistema nervioso central (SNC) (9 y 8 casos, respectivamente) (Tabla 5).

Se encontró una asociación estadísticamente significativa entre infección por Staphylococcus y la presentación de embolismo pulmonar (p= 0.01), no así con embolismo a SNC (p= 0.390).

No se encontró una asociación estadísticamente significativa entre la localización de la vegetación y la presencia de embolismo. De 17 pacientes con endocarditis de la válvula mitral, ocho presentaron embolismo (47%), de 16 pacientes con endocarditis de la válvula aórtica, ocho presentaron embolismo (50%), de 10 pacientes con endocarditis asociada a cables de dispositivos o catéteres, cuatro embolizaron (40%) y de seis pacientes con endocarditis de la válvula tricúspide, dos embolizaron (33%).

En los pacientes con vegetaciones móviles se encontró una tendencia a presentar más complicaciones, aunque la asociación no fue estadísticamente significativa, excepto para la presentación de falla cardiaca (p= 0.04) (Tabla 6). De ocho pacientes que presentaron embolismo a SNC, siete (87.5%) tenían vegetaciones móviles y solo un paciente tenía vegetaciones no móviles. De nueve pacientes que presentaron embolismo a pulmón, ocho (88.8%) tenían vegetaciones móviles y solo uno tenía vegetaciones no móviles. El 100% de los pacientes que presentaron perforación valvular como complicación tenían vegetaciones móviles.

La mayoría de pacientes tenían vegetaciones >10 mm de diámetro (35 pacientes), de estos el 100% presentaron embolismo como complicación. De los pacientes con vegetaciones <10 mm (10 pacientes) solo tres presentaron embolismo, aunque esta relación no alcanzó a ser estadísticamente significativa.

Se encontró una asociación estadísticamente significativa entre el tamaño de las vegetaciones (≥10 mm) y la presencia de fuga paravalvular (p= 0.03) y dehiscencia de prótesis (p= 0.03).

Dentro de las características basales de los pacientes, la edad avanzada (mayor de 55 años) se asoció de forma estadísticamente significativa con el riesgo de embolismo periférico (p= 0.04); otras variables evaluadas como la presencia de diabetes mellitus, hipertensión arterial o falla renal no se asociaron de forma significativa con la presencia de embolismo.

La falla cardiaca se presentó como complicación en 20 pacientes, 19 con endocarditis de válvula nativa, de estos, 11 pacientes con vegetación de la válvula aórtica y ocho pacientes con vegetación de la válvula mitral.

Se presentaron dos casos de absceso de la raíz aórtica en pacientes con endocarditis de válvula nativa, en uno el aislamiento microbiológico fue un E. faecalis y en el otro un S. lugdunensis.

La extensión perivalvular se presentó en cuatro pacientes con endocarditis de válvula nativa, con vegetaciones localizadas en la válvula aórtica (2), tricuspídea (1) e intracavitarías (1); se aisló Staphylococcus en tres pacientes y E. faecalis en un paciente.

Se encontraron 11 casos de perforación valvular, siete con compromiso de la válvula mitral y cuatro de la válvula aórtica. El germen más comúnmente implicado en estos casos fue el S. aureus (36.4%).

Usando un análisis multivariado se encontró una asociación significativa entre mortalidad como desenlace y la presencia de choque séptico, falla renal, infección por Staphylococcus y uso de inmunosupresores. No se encontró asociación con otras variables evaluadas (Tabla 7).

Discusión

Aunque la incidencia de la EI en la población general no fue analizada, los resultados indican que a pesar de los avances en el cuidado de la salud la EI sigue siendo una enfermedad que impone un reto diagnóstico y terapéutico para los médicos, especialmente ahora que el patrón de presentación difiere sustancialmente del de hace algunos años. La población en mayor riesgo de infección ya no son los pacientes jóvenes con enfermedad valvular reumática conocida y ahora son personas de edad más avanzada sin enfermedad valvular aparente ^5,8. En el presente estudio la mayoría de pacientes no tenían una condición cardiaca predisponente de base (62.5%), al igual que lo reportado por Castillo y colaboradores en un estudio epidemiológico en España, donde en los últimos siete años el 64% de los casos de EI eran pacientes sin enfermedad cardiaca predisponente ⁵.

La edad promedio de presentación fue 53.8±19.2 años. El aumento en la edad de los pacientes con EI coincide con otros estudios realizados en la última década ^9,10. Esto puede ser explicado por la mayor sobrevida de la población y por el aumento del número de casos de EI asociada a hospitalización y al cuidado de la salud. De acuerdo con la gran mayoría de los estudios, encontramos predominio de la afectación en hombres con una relación hombre: mujer de 1.5:1 ^5,6,11.

Nuestro estudio confirmó muchas características clínicas de la endocarditis que ocurren en otras partes del mundo. Por ejemplo, la mayoría de los casos de EI fueron en válvula nativa (75%) y la válvula mitral fue la más comúnmente afectada, seguida por la válvula aórtica ^10,11.

La EI con hemocultivos negativos puede ocurrir hasta en 31% de los casos de EI y a menudo impone un reto considerable para el diagnóstico y tratamiento, ocurre más comúnmente como consecuencia del uso previo de antibióticos, resaltando la necesidad de suspender los antibióticos y repetir los hemocultivos en esta situación ¹². En el presente estudio encontramos una prevalencia de EI con hemocultivos negativos del 37.5%.

Los estudios publicados difieren con respecto a cuál es el microorganismo causante más frecuente, esta variación puede estar en relación a la población estudiada ^10,11,14,15. Las series que incluyen pacientes con uso de drogas intravenosas reportan mayor prevalencia de S. aureus como agente causante, otras series incluyen predominantemente pacientes con EI de válvula protésica. Según lo reportado en algunos estudios recientes, las especies de Staphylococcus han superado a los Streptococcus como microorganismos causantes más frecuente de EI de válvula nativa ^12,13. En el presente estudio, que incluyó predominantemente casos de EI de válvula nativa, sin encontrar casos de uso de drogas intravenosas, las especies de Staphylococcus fueron los microorganismos más frecuentes (39.6%), especialmente el Staphylococcus aureus (33%), seguidos por las especies de Streptococcus (14.5%), indicando que el viraje informado a nivel mundial de S. viridans como principal germen en el pasado a S. aureus actualmente, también se cumple en la población evaluada y probablemente esté en relación a las mismas razones, como aumento de procedimientos invasivos (catéteres vasculares, dispositivos intracardiacos, etc).

Los síntomas de presentación más frecuentes fueron fatiga y fiebre, sin embargo la prevalencia de fiebre en nuestro estudio fue menor a lo reportado por otros autores ¹². El 29.2% de los pacientes no reportaron fiebre, lo cual sugiere que la ausencia de fiebre no debe excluir el diagnóstico de EI en un paciente con características clínicas sugestivas.

La ausencia de soplo en pacientes con EI ha sido descrita previamente, sin embargo la proporción de casos sin soplo (52.1%) fue mucho mayor en nuestro estudio que lo reportado en un estudio retrospectivo por Fefer P. y col. ¹⁶.

La ecocardiografía fue el pilar fundamental para el diagnóstico de EI en nuestra serie. Se detectaron vegetaciones en la mayoría de los casos (93.7%). El tamaño de las vegetaciones (17.6 ± 11.3 mm) fue mucho mayor en nuestro estudio a lo reportado en un registro español por Roca B. et al. ¹⁷, donde la longitud promedio fue de 9 mm. La insuficiencia mitral fue la condición cardiaca predominante en nuestro estudio (60.4%) similar a lo reportado por Winston y Bolger ^18).

La prevalencia de embolismo fue alta en nuestro estudio (43.7%) coincidiendo con lo publicado previamente por Vilacosta y col. ¹⁹. Los sitios más frecuentes de embolismo fueron el pulmón (42.8%) y el sistema nervioso central (38%). La prevalencia encontrada de embolismo al bazo fue mucho menor a lo reportado en la literatura y esto puede reflejar un subdiagnóstico por menor realización de estudios de imagen de abdomen de rutina en estos pacientes ¹².

Varios estudios observacionales han evaluado la asociación entre la localización de las vegetaciones por ecocardiograma y el riesgo de complicaciones, ^19-21, encontrando la localización de las vegetaciones en la válvula mitral como un factor de riesgo para embolismo. En el presente estudio no se encontró una asociación estadísticamente significativa entre la localización de la vegetación y la presencia de embolismo, con similar proporción de embolismo en pacientes con vegetaciones localizadas en la válvula mitral y aórtica. Las vegetaciones móviles se asociaron con mayor incidencia de complicaciones como embolismo, aunque esta asociación no alcanzó a ser estadísticamente significativa en nuestro estudio, tal vez debido al tamaño de la muestra.

Como se mencionó anteriormente el tamaño de las vegetaciones en este estudio es mucho mayor al reportado en otras series, las vegetaciones ≥10 mm presentaron con mayor frecuencia embolismo como complicación.

El análisis multivariado reveló un aumento del riesgo de muerte por endocarditis con la presencia de choque séptico, falla renal, infección por Staphylococcus y uso de inmunosupresores. Otros estudios en este aspecto han llegado a conclusiones similares a las nuestras con respecto a los factores asociados con mayor mortalidad ^22-25. Sin embargo también hay estudios que han encontrado asociación significativa de otros factores con mortalidad, como falla cardiaca y edad avanzada ²⁶. Las discrepancias pueden explicarse por las diferencias en el diseño de los estudios y la falta de uniformidad en las variables analizadas.

Nuestro estudio tiene varias limitaciones, particularmente el tamaño de la muestra, el diseño retrospectivo del mismo y la baja realización de pruebas serológicas y moleculares que limitan la detección de organismos fastidiosos como Brucella, Bartonella, Coxiella y otras causas raras de EI que no se pueden descartar con los estudios microbiológicos tradicionales.

Este estudio aporta un perfil epidemiológico de la EI en Medellín-Colombia. Si bien esta serie incluyó 48 pacientes en un periodo de tres años en un hospital de tercer nivel, esta es una frecuencia comparable o mayor a la reportada por otras series, como la de Senior ²⁷ en la que se incluyeron 92 pacientes en un periodo mayor (11 años) y a partir de tres centros de referencia y la de Olaya Sánchez y col. ²⁸ con 34 pacientes en cuatro años. Los tamaños de estas series se explican por la baja prevalencia de la endocarditis infecciosa.

Conclusiones

El presente estudio muestra las características epidemiológicas, clínicas y ecocardiográficas de una población con EI en un hospital de tercer nivel de Medellín- Colombia. En nuestra población la EI actualmente es una enfermedad que afecta predominantemente personas de edad avanzada sin enfermedad cardiaca predisponente de base. La mayoría de los casos corresponden a endocarditis de válvula nativa con mayor compromiso de la válvula mitral. El S. aureus fue el microorganismo causante más frecuente. La ecocardiografía es el pilar fundamental para el diagnóstico. Este estudio ayuda en el reconocimiento de factores pronóstico que identifican pacientes con mayor riesgo de mortalidad intrahospitalaria en nuestra población.