Introducción

La enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) es una patología sistêmica que incluye la trombosis venosa profunda (TVP) y el tromboembolismo pulmonar (TEP). Se ubica en el tercer lugar de frecuencia de las enferme dades cardiovasculares, pero con mayor mortalidad que el infarto agudo de miocardio ¹. Se ha estimado que la incidencia de ETEV está entre uno y dos casos por 1000 hab. por año ^2,3 y los casos fatales podrían variar entre 6% y 12.9% si es TVP o TEP respectivamente ^4,5. Además, se considera que entre 42 y 64% de los pa cientes institucionalizados están en riesgo medio o alto de padecerla, proporción que podría ascender hasta 72% en pacientes quirúrgicos ⁶.

Existen limitaciones en las estimaciones de incidencia, mortalidad atribuible, complicaciones y costos de la ETEV para el sistema de salud. Una de ellas es la variabilidad en la incidencia y mortalidad según las regiones geográ ficas estudiadas, probablemente debido a las diferencias en las características sociodemográficas y los factores de riesgo de los casos ⁷, en la capacidad técnica para su detección, y en el manejo clínico que cada región pueda tener. Adicionalmente, las características propias de la enfermedad dificultan su detección, debido a que algu nos casos cursan sin evidencia de síntomas iniciales; por ejemplo, un metaanálisis encontró que la prevalencia de TEP incidental fue 2.6% (IC del 95%: 1.9; 3.4) ⁹. Por otro lado, su diagnóstico precisa un alto grado de sospecha clínica y pruebas especializadas, haciendo que los estudios poblacionales y de campo conlleven grandes dificultades operativas y costos elevados ^3,10. Por todo ello, hay una limitada disponibilidad de información epidemiológica al respecto ^3,8. La combinación de estos factores aparenta justificar una subestimación de los índices epidemiológicos como la incidencia y mortalidad por TEP.

A pesar de la posible subestimación de la incidencia de ETEV, esta enfermedad es la primera causa de pérdida de años de vida ajustados por discapacidad. Se han descrito 7 681 000 (entre 3 115 000 y 14 034 000) años de vida perdidos, que se incrementan 2.4 veces en países de bajos y medianos ingresos ¹¹, y que justifican parte de los altos costos de la enfermedad ⁷. Dennis y cols. realizaron en 1996 un estudio en varias ciudades del país, encontrando que 7% de los pacientes hospitalizados presentaban ETEV y 2.4% recibieron un diagnóstico de TEPA ¹². Un registro multicéntrico basado en información de cuatro ciudades identificó que la mortalidad hospitalaria por TEPA alcan zaba 14.8% (IC 95% 11-19%) en una cohorte de pacientes hospitalizados. Los factores que se asociaron al desen lace fatal fueron la presencia de hipotensión (RR=2.57; IC95% 1.4-4.73) y la fractura de cadera (RR=2.55; IC95% 1.34-4.83). Este registro, sin embargo, no presenta datos disgregados por ciudad o por centro participante ¹³.

Por todo lo anterior, resulta evidente que se dispone de información muy limitada que permita realizar estimacio nes sobre la problemática regional o nacional atribuible a TEP en Colombia. El objetivo del presente estudio fue analizar los casos incidentes de tromboembolismo pulmonar agudo (TEPA) sintomático en el departamento de Santander que requirieron manejo hospitalario, su referenciación geo gráfica y la estimación de la mortalidad atribuible; a partir de una búsqueda de información de las grandes bases de datos administrativas que codifican las altas hospitalarias en las diferentes provincias del departamento de Santander.

Métodos

Análisis estadístico

Los datos fueron analizados en su totalidad como número de atenciones. Se realizó un análisis descriptivo de la tota lidad de atenciones reportadas por fuente de información, identificando datos repetidos y reportando la mediana y el valor mínimo y máximo cuando la distribución de los datos no se acerca a la normal. También se presentaron las frecuencias absolutas y los porcentajes para las variables categóricas. Además, se estimaron tasas de incidencia con la población reportada por el Departamento Administrativo Nacional y de Estadística (DANE) para cada municipio. Por último, se aplicaron regresión logística y lineal según correspondiera para determinar asociaciones entre las va riables estudiadas. Todos los análisis fueron realizados con el software autorizado de STATA 9.0.

Resultados

Registro de casos incidentes de TEPA en el departamento de Santander, 2010-2014

Se registraron un total de 2879 atenciones por TEPA (576 casos con número de identificación), adultos (61±18 años), y con una relación M:H 1,3 (Tabla 1); en su mayoría (78%) procedentes de los municipios de Bucaramanga, Florida-blanca, Piedecuesta, Girón y Lebrija. Los municipios con mayor incidencia fueron California (1093 por 100 000 hab.), Bucaramanga (278 por 100 000 hab.) y Málaga (257 por 100 000 hab.). La Figura 1, muestra la incidencia de TEP para Santander (149 casos por 100 000 hab.) así como la incidencia mediante simulación si cada caso hubiera sido reportado en más de una institución, de manera simultánea para un mismo evento, como una forma ver cuanto la inci dencia podría variar si hubiera reporte simultáneo. La Figura 2a presenta la distribución de la incidencia por municipio en el departamento de Santander. Así mismo, se puede observar en la Figura 3a, la ubicación de los 10 municipios con mayor incidencia, resaltando que estos en su mayoría se encuentran en la zona montañosa de la cordillera oriental.

Tabla 1 Características demográficas y descriptivas generales de los casos de trombo-embolia pulmonar aguda (TEPA) en el departamento de Santander, 2010-2014. 

	n	%
Total de atenciones	2879
Sexo (masculino)	1188	41%
Edad	63*	18-97**
Tipo de atención
Urgencias	2088	73%
Hospitalización	527	18%
UCI	102	4%
Cirugía	61	2%
Hemodinamia	101	4%
Días de estancia	4	1-140
Reingreso+	72	17.40%
*Mediana; **mínimo -máximo;+ Solo para pacientes FCV.

Figura 1 Morbilidad por tromboembolia pulmonar aguda en el Departamento de Santander (Colombia), 2010-2014. 

Figura 2a Morbilidad por 100 000 hab por tromboembolia pulmonar aguda en el Departamento de Santander (Colombia), 2010-2014. 

Figura 2b Mortalidad en pacientes con tromboembolia pulmonar aguda en el departamento de Santander (Colombia), 2010-2014. 

Figura 3a Georreferenciación de los 10Municipios con mayor incidencia de tromboembolia pulmonar aguda en el departamento de Santander (Colombia), 2010-2014. 

Mortalidad por TEPA

La tasa de mortalidad por TEPA fue de 8.03 muertes por 100 000 hab. La mortalidad atribuible no pudo ser es timada por ausencia de datos suficientes. Sólo el 0.7% de las remisiones se hicieron a través del Centro Regulador de Urgencias. Por otro lado, 79 pacientes (17.52%) requirie ron ingreso a la unidad de cuidados intensivos. La Figura 2b presenta la distribución de la mortalidad por municipio en el departamento de Santander. La Figura 3b, muestra la ubicación de los 10 municipios con mayor mortalidad, con la particularidad de que estos se encuentran en la zona montañosa de la cordillera oriental y con mayor dispersión con respecto a la ciudad de referencia que es Bucaramanga.

Figura 3b Georreferenciación de los 10 Municipios con mayor mortalidad en pacientes con tromboembolia pulmonar aguda en el Departamento de Santander (Colombia), 2010-2014. 

Discusión

En nuestro conocimiento, este estudio es el primero en analizar los casos incidentes de tromboembolismo pulmonar agudo sintomático que requirieron manejo hospitalario, su referenciación geográfica y mortalidad atribuible a nivel regional. Los principales hallazgos pueden ser resumidos en dos grupos de evidencias. En primer lugar, evidenciamos que algunos municipios como California o la ciudad capital Bucaramanga presentan una incidencia de TEPA hasta 10 veces mayor (1093 y 278 casos por 100 000 hab., respectivamente) que la esperada si se toma como referencia lo reportado para Europa (95 por 100 000 hab) ¹⁴, Francia (110 por 100 000 hab.) ² o Estados Unidos de América (112.3 por 100 000 hab.) ¹⁵. En segundo lugar, y además de presentar la información en términos de magnitud de inci dencia y mortalidad por TEPA, el presente estudio identifica una correlación entre la altitud del municipio y la incidencia de TEPA (p= 0.01). Se ha mencionado por otros autores que la exposición a gran altitud ya sea por viajes aéreos o por ascenso a zonas de montaña, puede provocar un estado de hipercoagulabilidad que predispone a tromboembolismo venoso ^19,20. Además, se han encontrado marcadas diferencias en la presentación de tromboembolismo como complicación postoperatoria cuando las cirugías se realizan en lugares de mayor altitud ²¹. Sin embargo, existe controversia sobre la fisiopatología de la altitud como factor de riesgo de TEPA, ya que esta podría ser el resultado de uno o más factores como la hipoxemia, la hemoconcentración, el uso de ropa más ajustada, la estasis forzada debido al clima severo, y/o la confluencia de la tríada de Virchow (estasis venosa, hipercoagulabilidad y lesión endotelial) ^21,22.

El presente estudio ratifica la importancia de que se realicen estudios locales y regionales enfocados en la búsqueda de factores asociados a incidencias elevadas en ciertas ciudades o municipios específicos, indagando factores individuales genéticos, epigenéticos y sociales. Algunos estudios observacionales han encontrado una asociación entre la contaminación del aire, la distancia a carreteras o autopistas y la mortalidad cardiovascular y cardiopulmonar ^23,24 por lo que también amerita que en futuros estudios se pueda tener en cuenta la evaluación de la contaminación ambiental. Es destacable que California fue el municipio que mostró la mayor incidencia dentro del presente estudio, se encuentra a mediana-gran altitud (2005 m s.n.m.) y su principal actividad económica tiene relación con la explotación minera de metales. Si esta confluencia de factores representa un riesgo particularmente elevado para los habitantes de dicha región es motivo de estudio.

El presente estudio también ha permitido estimar una tasa bruta de mortalidad intrahospitalaria por TEPA de 8.03 por 100 000 hab. Esta cifra es superior a la mortalidad reportada en un estudio multinacional europeo (6.4 por 100 000 hab.) ¹⁶, uno brasilero (2.1 por 100 000 hab.) ¹⁷, uno norteamericano (4.0% intrahospitalaria; 9.4% a 30 días y 24.1% a un año), o uno italiano (10%) ¹⁸. La causa de estas diferencias no puede ser deducida con claridad. No se dispone de datos de mortalidad a 30 días o 12 meses. Sin embargo, el presente estudio encontró una correlación entre la tasa de mortalidad intrahospitalaria en pacientes con TEPA y la distancia entre el sitio de procedencia y el centro de referencia para su atención médica. Esta correla ción permite considerar que el retraso en la atención puede estar involucrado en la mortalidad por TEP de la región.

Un punto adicional tiene que ver con las eventuales secuelas post-TEPA, es que no se contó con información suficiente en la mayoría de las instituciones participantes para estimar los costos de la atención hospitalaria y desen laces a mediano largo plazo de los pacientes incluidos en el estudio. Una de las complicaciones a largo plazo y quizá la más grave e incapacitante es la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica, anteriormente considerada una complicación infrecuente en 0.1-0.5 % de los pacientes que sobrevivían a un evento de TEPA, y que en estudios recientes se ha documentado que la incidencia de hiperten sión pulmonar puede ser considerablemente mayor (0.4 a 8.8%) principalmente en aquellos con gran masa trombó tica en arterias pulmonares y aquellos clasificados como riesgo intermedio ²⁵. Aunque no fue objeto del presente estudio, la alta incidencia de la enfermedad en la población santandereana justifica que se realice la búsqueda metódica y sistemática de hipertensión pulmonar en estos pacientes.

Este es un primer acercamiento científico a la proble mática de TEPA desde un ámbito regional. Sin embargo, se debe hacer referencia a sus limitaciones. Los estudios descriptivos basados en registros pueden tener sesgos por defectos de información. Tratándose de TEPA, el subregistro podría considerarse cuantitativamente relevante. Sin embargo, la incidencia detectada en algunos municipios del departamento es muy superior a la reportada en otros países, lo cual hace sospechar dos posibilidades opuestas al subregistro. La primera es, que haya un sobrerregistro de diagnóstico de la enfermedad, pero si fuese el caso, es muy relevante que se identifiquen sus causas. La segunda es que haya duplicidad de casos en la base de datos, pero este potencial sesgo se evitó al incluir los casos con número de identificación disponible y no-duplicados. Ninguna de estas limitaciones aparentaría justificar la relación estadísti camente significativa entre altitud y mortalidad por TEPA. La tercera posibilidad es que la incidencia mayor de la es perada en ciertos municipios realmente esté expresando la existencia de factores de riesgo regionales no-identificados. El estudio muestra una asociación significativa de TEPA con la altura sobre el nivel del mar. Estos datos justifican ampliamente la realización de nuevos estudios con un diseño epidemiológico complementario que permita de terminar la asociación real entre las variables estudiadas. Es de resaltar que el presente estudio contempla el análi sis de los datos recogidos para los cinco años anteriores a 2014, por lo que se anima a realizar análisis similares con datos recientes que permitan la comparabilidad entre periodos, identificar tendencias en la incidencia y morta lidad y evaluar los cambios en las guías de manejo para estos casos. Otra de las limitaciones del presente estudio es la imposibilidad de definir la ruta de atención que cada paciente realizó antes de llegar al centro que reportó el caso. Metodológicamente se considera que, una simulación para calcular la incidencia y mortalidad cuando el paciente haya consultado a más de una institución podría ser útil para complementar el análisis.

La evolución lógica para el abordaje de la proble mática detectada en este estudio es la creación de un registro multicéntrico de TEPA. Un buen registro es un instrumento relativamente económico para conocer la situación epidemiológica de TEPA en la región. La infor mación obtenida permite identificar grupos de población con tasas sobresalientes dentro del perfil en la población general, apuntar al reconocimiento de factores de riesgo a través de la identificación de individuos con exposiciones específicas o de poblaciones con tasas altas de TEPA. Esta información es esencial para disponer de elementos de juicio básicos de planificación y evaluación de programas de control de la enfermedad tromboembólica en la región. Pero su importancia clínica es tal vez mayor, por el im pacto que representa el conocimiento de la evolución de los casos tratados de TEPA, para la cual un buen enfoque diagnóstico y de tratamiento podría modificar radicalmente los resultados obtenidos, teniendo en cuenta que el TEPA tiene un impacto considerable sobre la morbilidad y morta lidad intra y extrahospitalaria de los individuos afectados, aumentando los costos de la atención hospitalaria en un sistema de salud en crisis ^6,12,13.

A pesar de la detección e intervención de múltiples factores de riesgo que se realizan en el país, el TEPA continúa siendo una de las complicaciones más temidas y en ocasiones difíciles de diagnosticar en pacientes que reciben atención médica en alguna institución de salud, principalmente en niveles de atención básicos o en zonas rurales ^3,7,8. Ante la poca especificidad de los signos y síntomas de TEPA y el alto costo de las pruebas confir matorias, el diagnóstico de esta patología en centros de bajo nivel de complejidad se realiza con menor frecuencia, con alta proporción de diagnósticos erróneos y barreras en el tratamiento anticoagulante ante la dificultad para su monitorización en zonas alejadas. Estas variables pueden justificar un aumento en la mortalidad por TEPA.

Conclusiones

El presente estudio busca por primera vez, estimar la incidencia y la mortalidad asociadas a tromboembolismo pulmonar agudo en Santander, una de las regiones andinas de Colombia. Ambos indicadores epidemiológicos están muy elevados en algunos de los municipios de la región si se comparan con lo descrito en países desarrollados. La altitud se asoció con la incidencia de la enfermedad. Estas informaciones representan un valor para acercarse a la epidemiología de la enfermedad y poder dar a conocer la importancia real del problema, identificando diferencias fundamentales las cuales eventualmente pueden ser de ayuda para definir políticas preventivas de la enfermedad, elaborar algoritmos diagnósticos locales, y mejorar la asignación de los recursos sanitarios.