Introducción

La melioidosis es una enfermedad infecciosa causada por Burkholderia pseudomallei, una bacteria saprofítica del suelo ¹ generalmente de los climas tropicales, donde la mayoría de los casos se diagnostica en Asia y el norte de Australia ². Clínicamente se manifiesta como una amplia variedad de presentaciones que van desde agudas hasta crónicas y puede involucrar múltiples órganos, la afectación pulmonar es la más frecuente, ocurre en aproximadamente 50% de los casos ³, requiere un diagnóstico de laboratorio y está clasificado como un patógeno del peligro grupo tres y un agente selecto del nivel 1139 ⁴. El tratamiento con antibiótico es exitoso e incluye un régimen estricto y prolongado de antibióticos intravenosos por al menos dos semanas, seguido de antibióticos orales ⁵.

Caso clínico

Hombre de 64 años procedente del municipio de Landazuri (Santander, Colombia) con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2 insulino requirente controlada, enfermedad renal crónica estadio 3b y tuberculosis tratada en 2015, quien ingresó por cuadro clínico de síndrome febril pro longado y dolor precordial. Se realizan laboratorios donde se identifica repuesta inflamatoria sistémica consideran posible foco pulmonar e inician cubrimiento antibiótico empírico con ureidopenicilina, troponinas positivas y electrocardiograma con cambios dinámicos en onda T, por lo cual indican estratificación invasiva, con hallazgos en la arteriografía de enfermedad coronaria multivaso, con indicación de manejo quirúrgico abierto, en sus exá menes prequirúrgicos identifican en una tomografía de tórax masa en mediastino superior derecho, por lo que se difiere el procedimiento, esta masa es estudiada de manera ambulatoria con reporte de biopsia "hiperplasia sinuhistocitaria con fibroantracosis, negativo para malignidad y microorganismos".

Reingresa nuevamente a los cuatro meses aproximada mente por cuadro clínico de astenia, adinamia y malestar general de 15 días de evolución, con exámenes que evi dencian reactantes de fase aguda elevada, se realiza hemocultivo aerobio con resultado positivo para Burkholderia pseudomallei, sensible a ceftazidima y meropenem, fue valorado por el servicio de infectología, quien consideró paciente cursando con bacteremia por melioidosis de mo mento sin complicaciones sistémicas, por lo cual se inició tratamiento con carbapenémico por 14 días (meropenem 2 g/8 horas), el cual finalizó sin complicaciones y se dejó manejo ambulatorio con trimetropin/sultametoxazol 160/800 mg 2 tabletas/12 horas por tres meses e indicación de diferir el procedimiento quirúrgico por lo menos por cuatro meses más.

Discusión

La enfermedad de Whitmore o melioidosis es una enfer medad infecciosa causada por Burkholderia pseudomallei, se encuentra presente en el suelo contaminado o en el agua acumulada. ⁶ Se reconoce como una de las principales causas de neumonía y sepsis en el sudeste de Asia y norte de Australia, se cree que los movimientos de personas han contribuido a la diseminación; en Colombia no se considera una enfermedad de interés para la salud pública y por lo tanto podría estar subregistrada; sin embargo, ocupa el segundo lugar después de Brasil en la notificación de casos en América del sur ¹.

La mayoría de paciente presentan comorbilidades como diabetes (38-75%), enfermedad hepática, enfermedad renal crónica, ingesta peligrosa de alcohol e inmunosupresión; sin embargo, hasta el 16% de los pacientes diagnosticados no tienen ningún factor de riesgo identificable y presentan una tasa de mortalidad de 58% ^6,7.

En 80% de los casos, su presentación es aguda (menos de dos meses de evolución de los síntomas) y 20% restante en forma crónica (más de tres meses de evolución). También se clasifica como en bacterémico y no bacterémico según el aislamiento de bacterias a partir de hemocultivos, y como melioidosis localizada, focal o diseminada según la afecta ción del órgano. Puede involucrar múltiples órganos, aunque la afectación pulmonar es la que ocurre en la mitad de los casos aproximadamente, en las imágenes radiográficas se pueden observar los infiltrados y las lesiones cavitarias, que pueden similar una tuberculosis, es imprescindible identifi car la melioidosis rápidamente ya que esta presentación ha demostrado mayor mortalidad ^3,6,8.

El diagnóstico debe ser mediante laboratorios, dado a las características clínicas y las variables e inespecíficas presentaciones, se debe estudiar mediante más de un mé todo de identificación microbiológica, preferiblemente los moleculares; especialmente, los sistemas Phoenix y MALDI TOF, este último es un procedimiento rápido y preciso para la identificación de la bacteria; sin embargo se puede identificar la bacteria mediante hemocultivos donde generalmente demuestra resistencia a penicilina y aminoglucósidos ^1,7-9.

El manejo es prolongado, e incluye dos fases, la primera conocida como tratamiento intensivo mediante terapia antimicrobiana endovenosa durante 10-14 días y una fase de erradicación con terapia antimicrobiana oral durante tres a seis meses, en la mayoría de los casos es susceptible a antibióticos betalactámicos como ceftazidima, meropenem, imipenem y amoxicilina clavulanato; siendo alguno de estos utilizados en la primera fase, y para la segunda fase se recomienda manejo bactericida con trimpetropim/ sulfametoxazol, doxiciclina (en combinación o solos) y cloranfenicol ^1,4. Presentamos este caso ya que nues tro paciente presentó manifestaciones inespecíficas con bacteremia y se recuperó completamente sin incidentes, con diagnóstico oportuno y manejo adecuado. Deseamos enfatizar la importancia de un alto grado de sospecha a la hora de realizar el diagnóstico de melioidosis, la necesidad de un adecuado conocimiento microbiológico y competen cia para identificar correctamente el organismo es de suma importancia para evitar diagnósticos erróneos , morbilidad y mortalidad indebida dado a que es una infección poco frecuente, es por esto que a pesar de que se encuentran numerosas pruebas para el diagnóstico de melioidosis no se puede confiar en solo una prueba por diversas presentacio nes y los estudios demuestran que las pruebas serológicas presentan poca sensibilidad y especificad por lo que se requiere más investigación del tema.