Introducción

La fractura vertebral (FV) es la manifestación más frecuente de osteoporosis, pudiendo ser asintomática en 65-70% de los casos ^1,2. Se ha reportado una prevalencia de 10-24% ¹, en Latinoamérica 11.2% ³. Es frecuentemente diagnosticada de forma incidental mediante radiografía de tórax ¹ y ocurre con mayor frecuencia en T7-T8 y T11-T12 ⁴. La identificación de una fractura osteoporótica vertebral permite realizar la intervención secundaria de esta enfermedad y prevenir una nueva fractura vertebral en 50-60% de las veces ^1,5. En este estudio se recopiló la información clínica, sociodemográfica y paraclínica de los pacientes con fractura vertebral en un hospital univer sitario de tercer nivel de Manizales, Colombia, durante los últimos cuatro años, con el fin de realizar una caracterización apropiada de la población que la padece.

Material y métodos

Se realizó un estudio de tipo observational, transversal con alcance descriptivo en SES Hospital Universitario de Caldas, el cual cuenta con una unidad coordinadora de fracturas adscrita a la International Osteoporosis Founda tion (IOF). Se identificaron los pacientes que cumplieron con criterios imagenológicos de FV (disminución de altura vertebral ≥25%), ya sea en radiografía, resonancia nuclear magnética o tomografía, asociado a fragilidad ósea, que es aquella fractura generada por baja energía, después de un traumatismo mínimo como caída de su misma altura o menos, en ausencia de lesión tumoral ⁶, que ingresaron entre enero 2018 y enero 2022. Se incluyeron el total de pacientes con fracturas vertebrales.

Se evaluaron características clínicas y sociodemográficas de la población. El índice de comorbilidad de Charlson se categorizó en comorbilidad ausente (0-1 punto), baja (2 puntos) y alta (≥ 3 puntos) ⁷; el índice de Barthel se interpretó como dependencia total (0-20 puntos), depen dencia severa (21-60), dependencia moderada (61-90), dependencia leve (91-99) e independencia (100 puntos) ⁸; el índice de masa corporal (IMC) se interpretó de acuerdo a las recomendaciones de la OMS ⁹; la tasa de filtración glomerular se categorizó de acuerdo a las guías KDIGO ¹⁰; el nivel de hemoglobina se clasificó como normal, anemia leve, moderada o severa según los criterios de la OMS ¹¹; se consideró consumo inadecuado de lácteos menos de dos porciones diarias según guías alimentarias basadas en alimentos para la población colombiana mayor de dos años del ministerio de salud y el Instituto Colom biano de Bienestar Familiar ¹²; se consideró un nivel de albúmina disminuido <3.5 y normal ≥3.5 ¹³; los niveles de calcio sérico se interpretaron como normales entre 8.5 y 10.2, disminuidos <8.5 y elevados ≥10.3 ¹⁴; el fósforo considerándose normal un rango de 3.4-4.5 mg/dL ¹⁵; la TSH de 0.3-5.5 mIU/L (16); PTH 15-68.3 pg/mL ¹⁷ y la fosfatasa alcalina 20- 140U/L ¹⁸. Por su parte la vitamina D se clasificó como deficiencia severa <10 ng/mL, deficiencia leve 10-20 ng/mL, insuficiencia entre 20-30 ng/mL y normal > 30 ng/mL ¹⁹; la testosterona se consideró normal entre 2.1-9.7 ng/Ml ²⁰ y finalmente el grado de fractura según clasificación de Genant ²¹.

Se realizó análisis estadístico descriptivo con Stata ver sión 16.1 (StataCorp, Tx, USA). Las variables continuas con distribución normal según la prueba de Kolmogorov-Smirnov se describen con promedios, desviación estándar (DE) e intervalos de confianza del 95%; las variables conti nuas que no se distribuyeron normalmente se describen con mediana y rango intercuartil. Las variables categóricas se describen en tablas de distribución de frecuencias.

Resultados

Se incluyeron 174 pacientes que correspondían a 100% de la muestra con fracturas vertebrales. Se encontró un pro medio de edad de 77.7 años con una DE 9.2, entre los cuales 68.2% eran mujeres. El 89.4% de los pacientes presentó un índice de comorbilidad de Charlson alto y 61.7% índice de Barthel con independencia total. Se analizaron factores de riesgo exposicionales a tabaco y alcohol, encontrando que en su mayoría no tenían consumo de estos. En cuanto al estado nutritional, se encontraban en malnutrición (ya sea sobrepeso, desnutrición u obesidad) 54.6% de la muestra analizada. El consumo de lácteos previo fue inadecuado en la mayoría de los pacientes y 60.1% de ellos se encontraba con polifarmacia. La función renal estuvo adecuada para una TFG mayor a 90 ml/min/1.73 m² según la fórmula Cockroft-Gault en el 52.5% (Tabla 1).

Tabla 1 Características clínicas y sociodemográficas de los pacientes estudiados (número total n= 174). 

Dentro de las características clínicas de las fracturas, 51.4% presentó fractura severa (disminución de la altura del cuerpo vertebral ≥40% según Genant) ²¹. En cuanto al número de fracturas 56.6% presentó una fractura única, mientras que 6.2% presentó ≥4 fracturas, con un mecanismo desconocido, equivalente a fractura prevalente en 80.7% de los pacientes. Llamativamente 19.8% ya habían presentado una fractura previa y 15.1% ya recibían terapia farmacoló gica para osteoporosis, de los cuales 4.6% se encontraban predominantemente en manejo con bifosfonato oral. De la muestra analizada 2.9% presentó un desenlace fatal por complicaciones derivadas de otras comorbilidades diferentes a la osteoporosis (Tabla 2).

Tabla 2 Resultados clínicos (número total n= 174). 

Al evaluar el perfil paraclínico, se encontró en la mayoría de los pacientes un nivel adecuado de hemoglobina, con un promedio de 12.9 g/dL y una DE 2.1. Con hallazgos de valores disminuidos de albúmina y vitamina D, esta última en su mayoría en rango de deficiencia leve. Como paraclínicos elevados se obtuvo únicamente la PTH. En la mayor parte la muestra analizada, se obtuvieron niveles normales de fósforo, calcio y fosfatasa alcalina (Tabla 3).

Tabla 3 Paraclínicos al ingreso (número total n= 174). 

Discusión

Nuestros hallazgos sugieren que, al momento de pre sentar una fractura vertebral de origen osteoporótico, en su mayoría corresponden a pacientes de sexo femenino, con malnutrición, vitamina D baja y PTH elevada. Se docu mentó 80% de los casos fracturas vertebrales prevalentes (asintomáticas).

La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha definido la osteoporosis como una enfermedad metabólica caracteri zada por una masa ósea baja y un deterioro de la microarquitectura del tejido óseo que conduce a una mayor fragilidad y el consiguiente aumento del riesgo de fractura. La evaluación de la densidad mineral ósea (DMO), mediante densitometría ósea es el estándar de oro para diagnosticar la osteoporosis al detectar disminución igual o mayor a -2.5 desviaciones estándar (DE) en comparación con el valor medio obtenido por la población del mismo sexo en jóvenes ^22,23. Sin embargo, el diagnóstico de la osteoporosis basándose úni camente en las puntuaciones de la DMO identifica a menos de 50% de las personas que pasan a tener una fractura osteo-porótica ²³, aceptándose también diagnóstico con historia de fractura por fragilidad a nivel vertebral o de cadera ²⁴.

Según la Fundación Internacional de Osteoporosis (IOF), las fracturas derivadas de la osteoporosis afectan a una de cada tres mujeres y uno de cada cinco hombres de 50 años o más. Es por esto que es importante identificar otras características que puedan sugerirnos un sustrato osteoporótico como se evidencia en este estudio.

Para comprender la fisiopatología y enfocar el trata miento de la osteoporosis se deben conocer correctamente las funciones de la PTH, VD y su relación para mantener la homeostasis del calcio.

Los receptores sensores de calcio (CaSR) a nivel de las paratiroides regulan la secreción de PTH, ante una disminu ción del calcio aumentan la producción de esta ²⁵. La PTH estimula la resorción ósea; a nivel duodenal la absorción de calcio, en riñón promueve la reabsorción tubular de calcio ²⁶ y la síntesis de 1.25-dihidroxi-vitamina D, quien a su vez también incrementa la reabsorción de calcio a nivel intestinal y renal ^27,28 y en los osteoblastos, estimula el sistema RANKL-RANK, lo que favorece la diferenciación y supervivencia de los osteoclastos ²⁶. Por lo que el hiperparatiroidismo, como el déficit de vitamina D son factores predisponentes para osteoporosis. Ambos se encontraron alterados en este estudio, congruente con la descripción de la literatura.

Científicamente se ha evidenciado que compensatoria mente se aumentan los niveles séricos de PTH cuando hay disminución de los niveles de vitamina D y/o baja ingesta de calcio. También se ha asociado un aumento fisiológico a mayor edad ²⁹, hallazgos que igualmente se encontraron en este estudio.

Puntualmente acerca de las fracturas vertebrales, se des cribe que son la complicación más común de la osteoporosis ³⁰ y según la IOF son uno de los principales causantes de dolor, discapacidad, pérdida de la independencia física y muerte prematura en millones de personas de todo el mundo. Una fractura vertebral aislada suele ser la primera fractura osteoporótica en presentarse y precede a la aparición de fracturas osteoporóticas proximales femorales, radiales, sacras o pélvicas ^31-33, lo que se ha denominado el "efecto cascada" ^33-35. Con un riesgo de presentar una nueva fractura vertebral posterior a la primera, cinco veces mayor y de tener fractura de cadera 2-3 veces mayor ^36,37. En este sentido, el reconocimiento y el tratamiento adecuado después de una fractura vertebral osteoporótica puede pre venir o retrasar la aparición de una fractura posterior.

En un estudio sobre la incidencia y prevalencia mundial de fracturas vertebrales osteoporóticas, se encontró que al menos uno de cada cinco hombres y mujeres mayores de 50 años tiene una o más fracturas vertebrales ³⁷. El estudio EVOS (European Vertebral Osteoporosis Study) ³⁸, el estudio EPOS (European Prospective Osteoporosis Study) y ³⁹ estudio LAVOS ³, muestran una prevalencia de fracturas vertebrales osteoporóticas de 12.2% tanto en hombres como en mujeres, con una incidencia de 10.7% en mujeres y 5.7% en hombres en pacientes mayores de 50 años en Europa. Otro estudio reciente a nivel mundial adicionalmente reporta tasas de prevalencia en América del Norte para mujeres blancas ≥50 años de 20-24%, con una proporción de blancos/negros de 1.6, determinando que en América Latina la prevalencia de estas es más baja que en Europa y en América del norte (11-19%), posiblemente por pobre reporte de éstas ³⁷.

En un estudio realizado en Colombia, en el que se re colectó información de 10 centros de atención de fracturas por fragilidad en cuatro ciudades, obteniendo 1699 historias clínicas de pacientes, encontraron edad promedio tanto en hombres como mujeres de 79 años, siendo mayor la representación femenina ⁴⁰, hallazgos congruentes con este estudio. Adicionalmente describieron entre las causas secundarias más frecuentes de osteoporosis, la diabetes mellitus, insuficiencia de vitamina D y corticoterapia ⁴⁰, que en nuestro estudio también se pudo evidenciar la insufi ciencia de vitamina D como causa de la misma, congruente con dichos hallazgos.

Existen numerosas modalidades para diagnosticar la fractura vertebral. La radiografía ha sido el método más frecuente de diagnóstico, siendo el método de Genant el es tándar de evaluación en imágenes ^2,21,34, el cual describe 4 grados: el grado 0 indica no fractura, el grado 1 indica una disminución de altura de 20-25%, el grado 2 de 25-40% y el grado 3 indica una disminución de más de 40% ¹. Por su parte, la resonancia magnética tiene mayor sensibilidad para diagnosticar FV que otras técnicas de imagen y puede ayudar a determinar la edad de la fractura, así como distin guir cambios osteoporóticos de fractura neoplásica ^31,36. Por costos en nuestro medio no se recomienda su utilización de forma rutinaria.

Hasta en 65% las FVO son asintomáticas ^1,2,5, deben sospecharse ante la disminución de la altura de al menos 4 cm, siendo el dolor la manifestación clínica más frecuente en quienes desarrollan algún síntoma ^32,41. Puede generar disminución de actividad y función física, con aislamiento social y limitaciones laborales ^31,42. Suelen pasar desaper cibidas o se le atribuye su sintomatología a otras etiologías comunes como la enfermedad degenerativa de las articula ciones o dolor de origen muscular ^24,33.

En un estudio en el que se evaluaron 70 pacientes con fractura por fragilidad, se encontró que 81.43% de ellos manifestó haber sido evaluado por un médico en el último año antes de la fractura, de la población evaluada al menos 65% de los pacientes cumplía con criterios de tamización de osteoporosis, pero sólo 11.4% se había sometido a ella. Adicionalmente evidenció posterior a una fractura por fragilidad, una probabilidad de supervivencia cerca de 70% para estancias hospitalarias de 30 o más días, la cual aumentaba a 94% si lo hacía a los 15 días, concluyendo que la prevención tanto primaria como secundaria en nuestro medio ha sido insuficiente ⁴³. En nuestro medio el diagnóstico más frecuente se realiza incidentalmente mediante radiografía de tórax, por lo que aproximadamente solo se diagnostica entre 40 y 60% de las FVO ^11,35, de las cuales solo 40% de las mujeres y menos de 20% de los hombres son derivados para una evaluación de la osteoporosis ^11,35.

Se ha sugerido que en pacientes hospitalizados, la atención de las fracturas vertebrales detectadas a pesar de no ser el motivo de la hospitalización, fue un método más eficaz de estrategia de prevención secundaria de fracturas que el tratamiento ambulatorio diferido después del alta ³⁶, por lo que también se ha recomendado a los radiólo gos que en otras radiografías como las de tórax, notifiquen las fracturas vertebrales identificadas, sin importar la in dicación clínica del examen y para que con éste se inicien estudios y manejo oportunos ^2,44. En nuestro estudio, se aplicó esta estrategia durante la captación y seguimiento de los pacientes en el Programa Coordinado de Fracturas del SES Hospital Universitario de Caldas. Se resalta que un diagnóstico precoz y la instauración oportuna de un tratamiento puede llevar a una reducción hasta de 41% en el riesgo y recurrencia de la fractura osteoporótica, pudiendo así disminuir la morbimortalidad y los costos que se desprenden de su presentación ⁴³.

Se debe solicitar radiografía de columna a los pacientes con referencia de dolor dorsolumbar, sin embargo, dado las múltiples causas de éste, se debe individualizar al paciente, evaluar los marcadores clínicos, el examen físico y los factores de riesgo para osteoporosis ². Algunas características que pueden sugerir la presencia de fractura vertebral son edad avanzada, género femenino, dolor lateral de cintura, dolor de espalda que mejora con el decúbito o descrito como "aplastante" y no irradiado a miembros inferiores, presencia de tabaquismo, antecedente de EPOC, fracturas previas, menarquia tardía, uso crónico de esteroides y disminución de 4 cm de altura ⁴⁵.

Las consecuencias de las fracturas vertebrales osteoporóticas son diversas: problemas físicos, psicológicos, sociales y de salud pública, a corto o largo plazo ^11,31. Adicionalmente, indican un riesgo significativamente ma yor de desarrollar nuevas fracturas en el futuro y también se asocian con una mayor morbilidad y mortalidad ^6,11,45, contribuyendo a otras complicaciones sistémicas como función pulmonar reducida y molestias gastrointesti nales, que incluyen hernia hiatal, reflujo gastroesofágico, estreñimiento y obstrucción intestinal ³⁷, por lo que su identificación e intervención temprana podría disminuir la morbilidad a futuro.

Debilidades del estudio

En la mayoría de los reportes de imágenes diagnósticas por parte del servicio de radiología no se describió la se veridad según el grado de la fractura. Adicionalmente un porcentaje bajo de pacientes no contaban con algunos de los datos tal como se muestra en los resultados.

Conclusiones

La fractura vertebral es la más frecuente en personas con osteoporosis y suele ser la primera en presentarse, por lo que su identificación y tratamiento oportuno, permite prevenir nuevas fracturas osteoporóticas, tanto en vértebra como en huesos largos. En este estudio se realizó por primera vez la caracterización clínica, paraclínica y sociodemográfica de los pacientes en una población colombiana, con el fin de propiciar la intervención temprana de los mismos mejorando su pronóstico y morbilidad, entre los que se encontró edad mayor a 78 años, sexo femenino, déficit de vitamina D, PTH elevada, malnutrición según IMC o niveles de albúmina, consumo inadecuado de lácteos y perfil de pluripatología.