Introducción

La púrpura trombocitopénica trombótica (PTT) es una enfermedad de curso agudo, amenazadora de la vida, ca racterizada por la presencia de anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia e isquemia de órgano, debido a microtrombos ricos en plaquetas, descrita por primera vez en 1925 por Elli Moschcowitz ¹. Se origina por la aparición de autoanticuerpos dirigidos contra la proteasa desintegrina y tromboespondina tipo 1 motivo 13 (ADAMTS13), responsable de fragmentar el factor de von Willebrand. La deficiencia de esta enzima conlleva al consumo de plaquetas en los agregados de plaquetas/factor von Willebrand, se ge nere trombosis microvascular, se fragmenten y se destruyan los eritrocitos a su paso a través de la microcirculación. La isquemia tisular y la disfunción multiorgánica resultante de la obstrucción microvascular puede conducir a eventos tromboembólicos y la muerte. La prevalencia en Estados Unidos y Europa ha sido reportada entre 13 y 21 casos por millón de personas, y su incidencia entre 1.5 y 6 por millón de personas, mientras que en Colombia se desconoce su frecuencia poblacional ^2,3.

La PTT en adultos es de etiología hereditaria en apenas 5% de los casos, debido a mutaciones en el gen que codifica la proteasa ADAMTS13 localizado en el cromosoma 9, o con mayor frecuencia, adquirida en 95% de casos, bien sea idiopática o relacionada con una enfermedad sistémica que lleva a la formación de autoanticuerpos que aumentan el aclaramiento o inhiben la función del ADAMTS13 ⁴. Como factores de riesgo se han descrito la exposición recien te entre dos y seis semanas a medicamentos (gemcitabina, oxaliplatino, vincristina, inhibidores de proteosoma, inhibidores de calcineurina, entre otros) y la pérdida de la tole rancia inmune posterior a la exposición a microorganismos con péptidos homólogos (VIH, virus hepatitis C, S. aureus) ⁵. La confirmación diagnóstica requiere demostrar la disminución de la actividad de ADAMTS13 y la presencia de inhibidores; sin embargo, no son de fácil disponibilidad en nuestro medio y su resultado puede tardar entre una y dos semanas. Por esta razón, con base en el juicio clínico y el uso de factores predictores del déficit de ADAMTS13 como la escala PLASMIC, se inicia tratamiento emergente con recambio plasmático, mientras se confirma el diagnóstico en los pacientes con probabilidad de intermedia a alta de tener la enfermedad, junto con terapia inmunosupresora basada en los glucocorticoides y en ocasiones con rituximab, este último con el objetivo de reducir riesgo de recaída, con la limitante de no tener aprobación por la Institución Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos (INVIMA) para esta entidad; además se recomienda adicionar caplacizumab recientemente disponible en Colombia; sin embargo, con cuestionamiento por no ser costo-efectivo, dado a su alto costo y bajo impacto en recurrencia ^6-8.

Respecto a estudios previos en Colombia, estos se limitan a reportes de caso, la serie de mayor número fue de nueve pacientes recolectada de 1992-1998; sin em bargo, se incluyeron pacientes con síndrome hemolítico urémico sin confirmación diagnóstica por la ausencia de estudios de laboratorio disponibles para la fecha ^9,10. Dadas las limitaciones mencionadas, tanto en el diagnóstico como en el tratamiento, se busca aportar en el conocimiento sobre el espectro de la PTT en nuestro medio, con la descripción de las características clínicas, de laboratorio, estrategias terapéuticas utilizadas, frecuencia de complicaciones relacionadas, marcadores de respuesta al tratamiento y mortalidad intrahospitalaria, que permitan el planteamiento de estrategias encaminadas al reconoci miento temprano de la enfermedad, al desarrollo de las destrezas diagnósticas y la disponibilidad de los recursos terapéuticos que impacten el curso de esta enfermedad, aunque rara, potencialmente mortal.

Material y métodos

Se realizó un estudio observational descriptivo y retrospec tivo tipo serie de casos. Se seleccionaron aquellos pacientes mayores de 15 años de ambos sexos en Hospital San Vicente Fundación Sede Medellín, atendidos desde enero de 2012 hasta diciembre de 2021 con diagnósticos según la décima edición de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) relacionados con púrpura trombocitopénica trombó tica: microangiopatía trombótica (M311) y otras púrpuras no trombocitopénicas (D692). Además se efectuó una búsqueda a partir de la revisión de registros del banco de sangre de los pacientes que requirieron terapia con recambio plasmático con diagnóstico de PTT disponibles desde 2018. Se incluyeron aquellos pacientes con diagnóstico de PTT por historia clíni ca, caracterizada por anemia hemolítica no inmune (coombs negativo) asociada a presencia de esquistocitos en sangre peri férica y trombocitopenia, con afectación orgánica de presunto origen isquémico, niveles de ADAMTS13 menores de 20% previo a inicio de recambio plasmático o niveles mayores en caso de realización posterior al recambio plasmático con exclusión de otras potenciales causas. Se verificó con doble chequeo por parte del investigador principal para corroborar la información registrada, y se excluyeron pacientes con diagnóstico de síndrome antifosfolípido catastrófico, síndrome hemolítico urémico y microangiopatía trombótica mediada por complemento de acuerdo al diagnóstico final en historia clínica y niveles de ADAMTS13 mayores de 20% previos al inicio de tratamiento. Se clasificaron como PTT idiopática aquellos que en estudios de evaluación complementaria no se les documentó enfermedad asociada descrita en literatura. Se describieron los datos de variables demográficas, clínicas, de laboratorio, esquemas de tratamiento y respuesta terapéutica, con comparación entre aquellos con PTT idiopática vs PTT no idiopática. Se definió como respuesta clínica aquellos que lograron una cifra de plaquetas mayor de 150 x 10 ⁹/L y niveles de deshidrogenasa láctica (LDH) inferiores a 1.5 veces el límite superior de la normalidad en cualquier momento, siendo una respuesta mantenida el no requerir recambios plasmáticos por 30 días, mientras que la refractariedad se determinó ante la ausencia de incremento significativo en la cifra de plaquetas (se mantienen inferiores a 50 x 10 ⁹/L) tras los cinco primeros días de recambios plasmáticos o deterioro clínico por laboratorio, durante el tratamiento con recambios plasmáticos diarios, y exacerbación en los que presentaron descenso de la cifra de plaquetas y elevación de LDH sin otra causa antes de los 30 días de la suspensión del recambio plasmático.

Los cálculos estadísticos se realizaron en el programa SPSS (IBM) versión 28.01.01. El estudio se consideró como investigación de bajo riesgo con la aprobación del comité de ética e investigación del Hospital San Vicente Fundación.

Análisis estadístico

Para las variables cualitativas se determinó la distribu ción de frecuencias absoluta y relativa de cada una de las categorías, y para las variables cuantitativas medidas de tendencia central como la media con su desviación estándar o mediana con su rango intercuartil, según su distribución a partir de la prueba de Shapiro-Wilk. Para relacionar dos variables cualitativas se utilizó el chi² o en su defecto el test exacto de Fisher cuando en la tabla de 2 x 2 se tuvieron valores menores de cinco, y para relacionar dos variables cuantitativas o una cualitativa y una cuantitativa se usó la t de Student o la U de Mann Whitney, según la distribución de los datos considerando la diferencia como estadísticamente significativa si p<0.05.

Resultados

Se recolectaron 509 pacientes con base en los códigos CIE-10, se realizó revisión de las historias clínicas, con diagnósticos no incluidos como microangiopatía cerebral aislada y trombocitopenia no microangiopática, posterior mente se seleccionaron 65 pacientes con diagnóstico de microangiopatía trombótica, de los cuales 19 pacientes fueron finalmente clasificados como PTT, se excluyeron aquellos con sospecha inicial con niveles de ADAMTS13 previos al inicio de tratamiento mayores de 20%, síndrome hemolítico urémico con aislamiento microbiológico, microangiopatía trombótica mediada por complemento y síndrome antifos folípido catastrófico (Figura 1).

Figura 1 Flujograma de selección. Con base en diagnóstico final en historia clínica y niveles de ADAMTS13 previos al inicio de tratamiento menores de 20%. 

En las características demográficas la afectación fue más frecuente en mujeres en 84.2%, con una relación mujer hombre de 5:1, una mediana de edad de 29 años con rango intercuartil (RIC) de 23-49 años y 52.6% eran procedentes de Medellín. Fueron clasificados como primer episodio 84.2%, presentaron una enfermedad asociada 68.4%, de las cuales la mayoría (76%) correspondían a LES, hubo un episodio de recaída de PTT relacionado con embarazo de 18 semanas, y no se encontraron otras enfermedades asociadas como neoplasia maligna, medicamentos, infección o trasplante (sólido o hematopoyético). Las manifestaciones clínicas más frecuentes fueron las alteraciones neurológicas en 73.6% (cefalea y/o déficit focal en 47.3%), gastrointestinales 5.6% (dolor abdominal en 47.3%), fiebre en 47.3%, sangrado en 42.1% (88.8% mucocutáneo), en 15.7% se documentó acci dente cerebrovascular isquémico, la pentada clásica (fiebre, trombocitopenia, lesión renal, encefalopatía, hemólisis) en 5.2% y la afectación renal se presentó en 68.4%, esta última siendo más frecuente en PTT asociada a LES que en PTT idiopática (100 vs 33%; p=0.03) (Tabla 1, Figura 2).

Tabla 1 Manifestaciones clínicas según los sistemas afectados. 

Figura 2 Entidades asociadas a PTT * Otra enfermedad autoinmune: síndrome de Sjogren y espondilitis anquilosante (autoinflamatoria). 

En los hallazgos de laboratorio se destaca la presencia de anemia normocítica con mediana de hemoglobina de 7.7 gr/ dL ± 1.7 gr/dL, y una mediana de recuento de plaquetas en 12 x 10⁹ /L con RIC de 8-29 x 10⁹ /L. Respecto a los signos de hemólisis el índice de producción reticulocitaria fue 2.6 ± 1.7, con marcada elevación de LDH 1509 UI/L ± 862 UI/L e hiperbilirrubinemia leve con bilirrubina total de 2.9 gr/dL (RIC: 1.6-4.1 gr/dL), además con una haptoglobina baja en todos a los que se les midió (4/4). Respecto a los estudios solicitados para diagnóstico diferencial, los niveles de fibrinógeno no se encontraron reducidos en ninguno, mientras que a todos los que se midió el dímero D fue ele vado y ninguno presentó prolongación de los tiempos de coagulación. Los anticuerpos antinucleares (ANA) fueron positivos en 63.1% del total de pacientes, sin diferencia respecto al origen idiopático vs no idiopático (p=0.089), siendo los patrones más frecuentes moteado fino y grueso (21%), homogéneo (15.7%), y mixto compuesto por cito-plasmático con homogéneo o moteado (15.7%), todos con títulos altos de 1:160 a 1:2560. En los estudios adicionales se documentó hipocomplementemia en 47.3% (77.7% con LES y 22.3% PTT idiopática), todos los clasificados como idiopáticos que se les midió Anti Ro y Anti DNA fueron negativos, mientras que 100% de los Anti-DNA positivos tenían LES (p=0.01) (Tablas 2 y 3).

Tabla 2 Laboratorios para variables cuantitativas. 

Tabla 3 Laboratorios complementarios. 

El promedio de tiempo de síntomas al diagnóstico fue de 10.4 ± 5.9 días, se clasificaron como alta probabilidad por escala PLASMIC en 94.7% y por escala French en 100%. Se le realizó medición de niveles de ADAMTS13 a ocho pacientes (42.1%), de los cuales cinco eran menores de 10 UI/mL (dos pacientes fueron realizados entre tres y diez días después del inicio de recambio plasmático), uno con valores entre 10 y 20 UI/mL previos al inicio de tratamiento y dos pacientes tuvieron niveles mayores de 20 UI/mL medidos 24 horas posterior al inicio de recambio plasmático.

Respecto al tratamiento, todos los pacientes recibieron recambio plasmático y glucocorticoide, combinado con ciclofosfamida en 42.1% en contexto de PTT asociada a LES y se les indicó rituximab al 31.5% (administrado al 50% de los idiopáticos), sin diferencia según el esquema terapéutico en aquellos con PTT asociado LES (p=0.08). Se inició el recambio plasmático en una mediana de 1.3 días (RIC: 0-3 días) posterior al diagnóstico de PTT, con un número pro medio total de sesiones de recambio plasmático de 12.3 ± 9.8, logrando respuesta clínica en un promedio de 9.6 ± 8.2 días, sin diferencias en el número de sesiones de recambio plasmático (p=0.6) ni en el tiempo en lograr respuesta clínica (p=0.72) en aquellos clasificados como PTT asociada a LES. Se documentó respuesta clínica en 78.9%, fueron refractarias 31.5%, presentaron exacerbación 36.8% y recaída 15.7%. Dentro de las complicaciones por la terapia se documentó infección bacteriana en 31.5% por bacteriemia (solo una asociada a catéter), sobrecarga de volumen en 105%, y 5.2% presentaron tanto hipocalcemia asociada a plasmaféresis como reacción alérgica a la transfusión. Además en un paciente se le documentó colitis por citomegalovirus y aspergilosis pulmonar angioinvasiva en contexto de pacientes con LES que recibieron tres terapias de inmunosupresión. Finalmente 26.3% presentó muerte intrahospitalaria, teniendo como características que todos fueron durante el primer episodio de PTT, 80% eran refractarios y ninguno de ellos recibió rituximab, sin diferencia en la mortalidad según el origen PTT idiopática vs no idiopática (p=1.00) (Figura 3, Tablas 4 y 5).

Figura 3 Esquemas de tratamiento. 

Tabla 4 Respuesta al tratamiento y complicaciones. 

Tabla 5 Características clínicas, de laboratorio y tratamiento en PTT idiopática vs no idiopática. 

Discusión

Nuestros resultados muestran que la PTT afecta con ma yor frecuencia a las mujeres jóvenes, y está asociada a otra enfermedad en mayor proporción que la forma idiopática. En nuestra serie, respecto al registro más grande de PTT reportado por el centro de referencia francés de microangiopatías trombóticas, la mediana de edad fue menor (29 vs 43 años), con mayor predominio en mujeres (84.2 vs 68%), más frecuente el origen no idiopático (68.4 vs 51%) y la presencia de enfermedad autoinmune asociada (63.1 vs 14%) ¹¹. De algunas enfermedades autoinmunes se ha reportado que pueden preceder desde 15 años atrás, ser simultáneas o presentarse en el seguimiento hasta en 25.9% a 12 años ^11,12. En la presente serie a un paciente se le documentó LES a los cuatro años de seguimiento posterior al debut de PTT, aunque al inicio tenía ANA positivo patrón moteado con títulos en 1:320, los anti DNA y anti Ro fueron negativos. Sin embargo se resalta que en PTT asociada a LES vs PTT idiopática se documentó una mayor frecuencia de positividad para anti Ro (50 vs 11%; p = 0.14) y anti DNA (60 vs 0%; p=0.01), que concuerda con predictores descritos de LES como el anti DNA de doble cadena con Hazard ratio (HR) de 4.98; p=<001) y anti Ro (HR 9.98; p=<001) ^11,12.

Dentro del proceso de evaluación, se debe considerar la etiología -hereditaria en pacientes menores de 25 años y cuan do los niveles bajos de ADAMTS13 se asocian con ausencia de inhibidores, pero se debe confirmar con la detección de la mutación bialélica del gen del ADAMTS13, el cual no se rea lizó en ninguno de nuestros pacientes. Reportamos un caso de PTT durante segundo trimestre del embarazo; la importancia de esto radica en que es una condición descrita en 12-25% de las PTT del adulto, por lo general primigestantes (76%), que cursan con mayor frecuencia con una causa heredada (24-66%), en estos casos se debe tener en cuenta como diag nóstico diferencial la preeclampsia con signos de severidad y el síndrome de HELLP, estos últimos se deben considerar en especial si tienen resolución clínica en las primeras 72 horas posparto, presentan relación LDH/AST menor de 10 y ocurren después del primer trimestre del embarazo ^13-16.

En esta serie se destaca la alta ocurrencia de alteraciones neurológicas, inclusive en mayor proporción que el registro francés (73.6 vs 61%), así como también síntomas digestivos (52.6 vs 35%), mayor accidente cerebrovascular (15.7 vs 8%) y fiebre (47.3 vs 40%) ¹¹. En los hallazgos de labo ratorio se documentaron valores similares en la mediana de hematocrito (22 vs 21 %) y el recuento de plaquetas (12 x 10⁹ /L vs 10 x 10⁹ /L), con alta frecuencia de recuentos por encima de 30 x 10⁹ /L (20% vs 4%) probablemente relacio nados con la PTT asociada a LES (60 vs 0%; p=0.01) ^11,17. Como características que se asocian a una PTT idiopática se han descrito la presencia de síntomas digestivos con Odds ratio (OR) de 19.61, plaquetas menores de 20 000 /L (OR:3.18) y anticuerpos IgG anti ADAMTS13 (OR: 3.51); sin embargo en nuestra serie la ausencia de afectación renal y una mayor elevación de LDH fueron variables relacionadas con PTT idiopática, además fue más frecuente la afectación neurológica, tener fiebre, recuentos plaquetarios menores de 20 x 10 ⁹/L y mayor elevación de bilirrubina total en PTT primaria sin diferencia estadísticamente significativa, estos factores a definir su fuerza de asociación en estudios de mayor tamaño de muestra, que incluyan en especial a una proporción significativa de mayores de 60 años, los cuales suelen presentarse con síntomas neurológicos atípicos y disfunción orgánica sin citopenias severas ^11,18.

El diagnóstico de PTT es un verdadero reto con impli caciones de vida o muerte y con carácter urgente. Se basa en la asociación de anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia por lo general grave por debajo de 30 000/L y manifestaciones clínicas o de laboratorio de afectación isquémica de grado variable de algún órgano, con mayor frecuencia cerebro, riñón, corazón o gastrointestinal. La confirmación de los niveles bajos de ADAMTS13 < 10 no están disponibles sino hasta varios días después, lo que no concuerda con la necesidad de tomar decisiones terapéuticas rápidas salvadoras de la vida. Además, después de verificar los niveles bajos de ADAMTS13, es preciso determinar la presencia de anticuerpos anti ADAMTS13 con el fin de establecer el origen inmune del padecimiento e instaurar un tratamiento dirigido. Sin embargo, en la mayoría de ocasiones no disponemos de estas herramientas de laboratorio pero se deben tomar las decisiones que dependerán entonces del juicio clínico. En este orden de ideas, cobra importancia las escalas de predicción como el PLASMIC (valor predictivo negativo de 92-98%, sensibilidad de 99% y especificidad de 57%) o la escala francesa (valor predictivo positivo de 85% y un valor predictivo negativo de 93.3%) ^6,19; si bien dichas escalas no reemplazan el juicio clínico, soportan el inicio temprano del tratamiento, teniendo en cuenta que las variables medidas dependen del grado de alteración de los laboratorios, severidad de la disfunción orgánica y la edad (menor sensibilidad del PLASMIC en mayores de 60 años 91.4 vs 76.9%); aunque recientemente se planteó la opción de mejorar su capacidad de discriminación con la adición de la relación proteinuria/creatinuria menor a 1.2 gr/gr con área bajo la curva (AUC) de 0.76 vs 0.65 (P=0.003) ^20-22. En nuestra serie solo un paciente fue clasificado por PLASMIC como probabilidad intermedia; sin embargo, sería reclasificado como alta en caso de incluir la variable adicional propuesta de ausencia de proteinuria. Respecto a laboratorios complementarios, se documentó la ausencia de reducción de niveles de fibrinógeno y prolongación de tiempos de coagulación, lo que sugiere su medición como aporte al diagnóstico diferencial con coagulación intravascular diseminada, aunque teniendo en cuenta que pueden haber coexistencia en caso de PTT asociada a infección o secundaria a la disfunción orgánica grave ²³.

Dentro del proceso diagnóstico es de vital importancia establecer la presencia de hemólisis junto con los esquistocitos en sangre periférica (>1% en recuento de 1000 glóbulos rojos por campo de alto poder), en la serie todos presentaron algún marcador de hemólisis (reticulocitosis: 68%, hiperbilirrubinemia indirecta: 84%, haptoglobina reducida: 100%, elevación de LDH 100%), lo cual corrobora la necesidad de realizar una evaluación con todos los marcadores, en especial la combinación del consumo de haptoglobina e incremento de LDH (sensibilidad de 92% y especificidad 90%) e incluso considerar la corrección del límite superior de bilirrubina total con la relación hematocrito del paciente/45, dado que una interpretación con solo algunas pruebas puede ser sesgada por otras causas como la haptoglobina elevada en contexto de inflamación o reticulocitopenia por reducción en la respuesta medular (infección, déficit vitamina B9/B12, enfermedad medular asociada) ^24-26. La confirmación del déficit de ADAMTS13 se puede realizar por método de transferencia de energía por resonancia fluorescente, ELISA o quimioluminiscencia junto con los niveles de inhibido res por ELISA, idealmente antes del inicio del recambio plasmático o al menos dentro de las dos primeras sesiones (detección de 89% en primera sesión y 83% en segunda sesión), teniendo cuidado con potenciales falsas reducciones secundarias a la mezcla con ácido etilendiaminotetraacético (EDTA) que inhibe in vitro el ADAMTS13, una hiperbilirrubinemia marcada que genere interferencia por supresión de la emisión de fluorescencia o una falsa elevación por un periodo de incubación prolongado posterior a la toma de la muestra ^27-31. En nuestra serie se les realizó niveles de ADAMTS13 por fluorometría solamente a 42.8% encon trándose consumidos incluso desde 3-10 días después del inicio de recambio plasmático, y no se midió la presencia de inhibidor en ninguno, si bien los anticuerpos pueden ser negativos en 5-25% de los casos por títulos bajos, inhibidor no neutralizante o inhibidor neutralizado por ADAMTS13 de transfusiones, se resalta la necesidad de promover su medición conjunta sin importar el retraso en el reporte y/o tiempo del inicio de tratamiento ³².

Nuestra serie comparada con un estudio observational de PTT en población asiática con o sin LES, la positividad para ANA fue menor (63 vs 71%), pero con mayor frecuencia de títulos mayores a 1:320 (81 vs 5.6%), y probablemente relacionado con la alta representación de pacientes con LES ^11,33. En los pacientes con LES se requiere sospechar de manera temprana la asociación con PTT, en aquellos con hemoglobina menor de 7 gr/dL (OR: 6.81 P=0.026), en contexto de actividad lúpica en últimos tres meses previos a hospitalización (OR: 1.54, p=0.026) y en PTT idiopático de origen inmune los que presentan menor recuento plaquetario (7.3 x 10⁹ p=0.005) y mayor afectación del sistema nervioso central (100% p=0.003) ^34-37. Si bien en PTT asociada a LES se ha descrito una menor afectación renal (creatinina promedio de 0.83 mg/dL vs 1.84 mg/dL; p<0.01) y menor mortalidad (0 vs 38.9%, p=0.03), está por definir si estos factores se replicarían en nuestra población, dada la mayor frecuencia de afectación renal en PTT no idiopática que en contramos en esta serie comparado con estudios previos ³³.

En la actualidad el tratamiento se fundamenta en tres pilares: la reposición de ADAMTS13 con remoción de anticuerpos mediante el recambio plasmático, reducir la producción de anticuerpos con la inmunosupresión obtenida con altas dosis de esteroide-rituximab y el bloqueo de la adhesión plaquetaria con caplacizumab ². Con base en los dos primeros pilares se obtuvo el gran hito terapéutico que convirtió una enfermedad casi siempre fatal a otra con tasa de supervivencia de 91%, con dosis de volumen del recambio descritas en la literatura desde 40 cc/kg (1 volemia) a 60 cc/kg (1.5 volemia) una vez al día o inclusive dos veces al día en caso de déficit neurológico nuevo o trombocitopenia grave refractaria ^38-40. El reemplazo se realiza con plasma fresco congelado, aunque existen reportes donde la combinación con 50% de albúmina en la primera mitad, o combinación con plasma pobre en crioprecipitado que podrían ahorrar la cantidad de unidades de plasma con una similar eficacia, mientras que efectuar desmonte del recambio plasmático luego de lograr respuesta clínica es controversial, pues en la mayoría de veces no parece modi ficar la frecuencia de exacerbaciones y si se asocia con más complicaciones relacionadas con el tratamiento ^41-44. Si bien se recomienda iniciar dentro de las primeras cuatro a ocho horas del diagnóstico, la mortalidad no parece modi ficarse en aquellos que se realiza dentro de las primeras 24 horas HR ajustado de 0.63 (0.08-4.83), estrategia utilizada en la mayoría de nuestros pacientes, donde se documentó un promedio de tiempo desde el diagnóstico al inicio de recambio plasmático de 1.3 días (0-3); sin embargo, se debe continuar el fortalecimiento en estrategias para agilizar la capacidad de reacción en la orden y ejecución del inicio del tratamiento tan pronto se determine la probabilidad del diagnóstico de PTT ⁴⁵.

La inmunosupresión está dirigida a obtener la remisión y reducir el riesgo de la recaída con la consiguiente mejoría de la tasa de mortalidad ^46,47. En nuestro país se requiere promover la inclusión de indicación INVIMA de rituximab y en consecuencia, impactar favorablemente los indicadores negativos con respecto a los registros internacionales, en especial los que hacen referencia a la mayor frecuencia de casos refractarios (31.5 vs 16.1%), exacerbaciones (3.6 vs 26%) y mortalidad (26.3 vs 12.4%) ^16,48. La reciente introducción del caplacizumab al arsenal terapéutico de la PTT constituye una estrategia adicional, se trata de un nanoanticuerpo dirigido contra el dominio A1 del factor von Willebrand que interactúa con el receptor de la glicoproteína Ib-IX-V de las plaquetas, y por consiguiente, reduce la adhesión plaquetaria y la trombosis microvascular. En los trabajos clínicos se ha encontrado que el uso de caplacizumab, comparado con el manejo estándar de plasmaféresis e inmunosupresión, exhibe una respuesta ligeramente más rá pida (2.6 vs 2.8 días; p=0.01), menor recurrencia (12 vs 38%; p<0.001), menos exacerbaciones (4.5 vs 20.5%;p=<0.05), menor refractariedad (4.5 vs 14.1%;p=<0.05), y en caso de iniciar dentro de los primeros tres días del recambio plasmático logró un menor número de recambios (OR: 7.5; p =<0.05) con reducción de 31% de la estancia en hospit lización (9.9 vs 14.4 días), y de 65% en unidad de cuidado intensivo (3.4 vs 9.7 días), aunque con un mayor riesgo de sangrado mucocutáneo leve a severo ^49,50. Sin embargo, a pesar de su aprobación por las agencias reguladoras, hay controversia acerca de su uso universal para esta enferme dad, generado entre otras razones por los cuestionamientos de su costo-efectividad y los análisis derivados de los en sayos clínicos, que han llevado a interrogar su aplicación en general a todos los pacientes, si se debe seleccionar los pacientes más graves con base a criterios por establecer o definir subgrupos de mayor beneficio, que permita postular uso en primera línea o como manejo de rescate según la selección individualizada del paciente ⁶.

El presente estudio presenta limitaciones inherentes al diseño retrospectivo, como el sesgo de confusión sin la posibilidad de determinar relación causal en los hallazgos, a la vez de potencial sesgo de selección, que aunque es una aproximación al escenario de la vida real, la falta de realización de confirmación con actividad de ADAMTS13 y medición de títulos de anticuerpos en todos los pacientes, no permite asegurar una adecuada clasificación. Sin embargo, una de las fortalezas es el número de pacientes y el tiempo prolongado de selección respecto a estudios previos en Colombia, siendo la serie de mayor población reportada en nuestro medio, el cual da una mirada de las características principales y refuerza el conocimiento en el abordaje del paciente con sospecha de PTT en nuestra práctica clínica, y evidencia la necesidad de plantear estrategias locales que mejoren los desenlaces clínicos.

Conclusiones

La PTT tiene una presentación clínica heterogénea, donde predominan los síntomas neurológicos y gastrointestinales, en el laboratorio se recalca la elevación marcada de lactato deshidrogenasa con incipiente elevación de bilirrubinas y reticulocitos. Su diagnóstico requiere la realización de actividad de ADAMTS13 previo al inicio de recambio plasmático o incluso después, interpretando su resultado con cautela según el contexto, además de evaluar los nive les de inhibidor. En el abordaje integral es clave evaluar la presencia de lupus eritematoso sistémico tanto en el debut como en el seguimiento a largo plazo, en especial en aquellos con enfermedad renal y anticuerpos antinucleares positivos, además de garantizar un adecuado seguimiento a la mujer en edad fértil con antecedente de PTT (pre-concepcional y durante gestación) junto con una adecuada clasificación de la etiología. La alta mortalidad y frecuencia de refractariedad amerita determinar potenciales causas, promover estrategias para un diagnóstico oportuno y ampliar la disponibilidad de todos los pilares terapéuticos.