Introducción

La tuberculosis (TB) es una enfermedad infecciosa causada por Mycobacterium tuberculosis, que afecta principalmente a los pulmones, siendo una de las 10 principales causas de mortalidad en el mundo y se estima que cerca de 1.4 millones de personas han muerto de tuberculosis en el 2019, siendo una de las enfermedades infecciosas curables y prevenibles ^1-3. En los países en vía desarrollo, la incidencia de la tuberculosis ha presentado un ascenso significativo, debido al aumento de los pacientes con coinfección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH), además del uso creciente de inmunoterapia supresora en el contexto de diferentes enfermedades ^4,5.

La tuberculosis intestinal (TBI) es una de las causas más frecuentes de TB extrapulmonar, siendo la región ileocecal donde se ubica cerca de 90% de los casos ⁶. Las manifestaciones gastrointestinales son variables y poco claros, simulando diferentes tipos de enfermedad inflamatoria in testinal (EII), malignidad, o infecciones gastrointestinales, normalmente la localización y ubicación de la TBI no está muy bien descrita, por lo cual es complejo determinar la incidencia de la enfermedad, ya que la mayoría de los casos de pacientes con TBI son asintomáticos ^5,7. El objetivo del siguiente trabajo es presentar las manifestaciones clínicas, endoscópica de un paciente con colitis ulcerativa secundaria a tuberculosis y describir como se obtuvo el diagnóstico de la presente patología.

Caso clínico

Se presenta el caso de un hombre de 42 años con cuadro clínico de tres meses de evolución, consistente en dolor abdominal a nivel de fosa iliaca derecha, tipo cólico de intensidad 6/10, asociado a náuseas, episodios eméticos, y sensación de masa intraabdominal, concomitante refiere pérdida de peso 3 kg, niega picos febriles, niega alguna otra sintomatología asociada al cuadro; con antecedentes de artritis reumatoidea desde el 2002, inicialmente tratado con metrotexate, prednisolona y calcio, posteriormente duro un año en tratamiento con etanercept, no tiene antecedentes alérgicos, refiere antecedentes quirúrgicos facoemulsificación en 2010 y osteosíntesis de clavícula en 2015. Al examen físico se encontró taquicárdico (Fc 104 lpm, Fr 19 rpm, T 36.8°C, satO₂ 97%, peso 55 kg, talla 160 cm). Escleras anictéricas mucosa oral húmeda, tórax normo expansibles pulmones bien ventilados. El abdomen es blando depresible, doloroso a la palpación de fosa ilíaca derecha, sin signos de irritación peritoneal, sin masa palpable en el momento. Se realizó química sanguínea con rangos normales (albúmina 4.2 gr, antígeno carcinoembrionario negativo, alfafetoproteína negativo, creatinina 0.6 mg/dL, hemograma leucos 8000, neutrófilos de 60%, Hb 11.5 g/dL, Hcto 34.5%, plaquetas: 180 000, Bun 20 mg/dL). Se realizó ecografía abdominal: con reporte de engrosamiento mural concén trico de la válvula ileocecal del colon, posteriormente se realiza colonoscopia con lesión de aspecto tumoral en colon ascendente, a determinar etiología por biopsia (Figura 1, A, B). Posteriormente el resultado de la patología sometida a coloración de hematoxilina eosina evidenciando granulomas en mucosa de colon, al momento de realizar la coloración especial de Ziehl Neelsen, el cual evidencia granulomas por mycobacterium tuberculosis, diagnosticando finalmente colitis crónica activa ulcerada granulomatosa por mycobac terium tuberculosis (Figura 2: A, B, C).

Figura 1 (A) Colonoscopia colon ascendente. (B) Colonoscopia colon ascendente. 

Figura 2 (A) hematoxilina eosina (HE) granulomas en mucosa de colon. (B). HE células gigantes multinucleadas en mucosa de colon (C). Tinción Ziehl Neelsen (ZN) en mucosa de colon. 

El paciente fue manejado para tuberculosis con isoniazida, pirazinamida, rifampicina, etambutol por seis meses. Posteriormente su evolución fue favorable.

Discusión

La infección por micobacteria tuberculosis en el tracto gastrointestinal es una manifestación poco común de la tuberculosis extrapulmonar, teniendo una predicción por la región ileocecal, observándose entre un promedio de 44 93% de los casos, dado que las micobacterias tienen una cápsula grasa que no permite la digestión e interfieren con la liberación temprana en el tracto gastrointestinal, explicando porque es poco frecuente su infección en las zonas proximales ⁷. Las micobacterias tienen una afinidad especial por el tejido linfático, siendo la válvula ileocecal la más importante dado que contiene numerosas cadenas linfáticas, cuando el tuberculoma crece la pared intestinal se engrosa y forma pequeñas invaginaciones papilares en la mucosa ⁵. La TB extrapulmonar se presenta en 20-25% de los casos, según lo descrito por Ramírez et al ⁸ y la prevalencia de la TBI se ubica entre 3 y 5%. Nuestro paciente tiene uno de los factores de riesgo para TBI por el uso de anti TNF, aunque también se describen infecciones por VIH, corticoides, malignidad, diabetes mellitus e insuficiencia renal crónica, según los hallazgos descrito por Peirse et al ⁹. Con respecto a la epidemiología local, los datos son poco claros con res pecto a la prevalencia de la enfermedad y mortalidad de las presentaciones de TB extrapulmonar, ya que el diagnostico de TB intestinal, en múltiples oportunidades, no permite un diagnóstico oportuno ^7,10.

Las manifestaciones clínicas no son específicas y el tiempo varía entre 1 y 12 meses, las cuales son dolor ab dominal, fiebre y fatiga. La pérdida de peso y la diaforesis nocturna son síntomas importantes de la TB; un estudio realizado por Zhao et al, reporta que las manifestaciones más comunes fueron ascitis, diaforesis nocturna, así como Makharia et al, manifestaron como diarrea crónica, presencia de sangres en heces, enfermedad perineal y manifestaciones extradigestivas ^11,12.

Ante lo anterior descrito, el diagnóstico se centra en la sospecha clínica y sus factores de riesgos asociados, inclui dos en la anamnesis, imágenes diagnósticas, e histopatología, previamente descartando patologías más frecuentes como lo son enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, linfoma, entre otros, lo cual se realizó de forma adecuada, en el paciente en mención ya que se realizó biopsia de mucosa del colon ascendente por colonoscopia ¹³. El tratamiento para TBI es el mismo que el utilizado para la tuberculosis pulmonar que tiene un tiempo de duración de seis meses ¹³. El seguimiento y la evolución al tratamiento suele confirmase con la disminución de síntomas a las dos semanas, posterior a la terapia antituberculoso, y la resolución de las lesiones visualizadas en las endoscopias a los tres meses de haber iniciado terapia ^9,14.

Se describió un caso de tuberculosis a nivel de colon ascendente, una manifestación clínica poco usual, por lo cual se decidió descartar diferentes tipos de patologías con mayor probabilidad diagnóstica, teniendo en cuenta la pér dida de peso, la masa abdominal, además del antecedente la terapia inmunosupresora, requirió de tomas de muestras patológicas, para decidir una conducta médica adecuada. Ante la inespecificidad de los síntomas y la sospecha de masa abdominal, con los resultados iniciales pocos claros, requirió biopsia por colonoscopia y diagnóstico histopatológico de colitis crónica por mycobacterium tuberculosis, el cual mejoró posteriormente al tratamiento antituberculoso. Dado el presente caso clínico aportara información valiosa y puntos clínicos importantes en la práctica médica diaria, para su diagnóstico y tratamiento ya que se debe realizar un estudio minucioso y paso a paso adecuado, para descartar la patología TBI.