Introducción

La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que alrededor del 25% de la población mundial está infectada con Mycobacterium tuberculosis. En general, la tuberculosis extrapulmonar ocurre en aproximadamente el 12% de los pacientes con tuberculosis (TB)¹, y los sitios más comúnmente afectados son los nódulos linfáticos mediastínicos, retroperitoneales y cervicales, los cuerpos vertebrales, las glándulas adrenales, las meninges y el sistema digestivo². En relación con este último, la forma de presentación intraabdominal solo ocurre en un 3,5% dentro de la TB extrapulmonar. Es relevante resaltar que la afección hepática ocurre hasta en un 80% de los casos anteriores³. No obstante, la manifestación de tuberculosis como sitio primario en el hígado representa menos del 1% de los casos registrados en la actualidad⁴. Los autores Levine y Reed⁵ coinciden en las 3 primeras formas de presentación de tuberculosis hepática como se describen a continuación: hepatitis granulomatosa acompañada de tuberculosis miliar; tuberculosis primaria hepática; tuberculoma focal y colangitis tuberculosa o tuberculosis en las vías biliares. Para estos escenarios, la sintomatología más frecuente suele ser el dolor en el cuadrante superior derecho, anorexia, pérdida de peso y fiebre. No obstante, en la literatura se describe la dificultad del diagnóstico por la similitud del cuadro clínico e imagenológico con otras patologías bien descritas y más comunes, como la colangitis, carcinoma hepatocelular y colangiocarcinoma⁶.

Presentación del caso

Se trata de una paciente femenina de 54 años, con antecedentes mórbidos conocidos de hipertensión arterial en tratamiento regular con atenolol de 50 mg 1 vez al día, y quirúrgicos de colecistectomía (colelitiasis). En su historia médica destacan múltiples visitas hospitalarias en los últimos 5 años por un cuadro clínico recurrente de dolor abdominal difuso con predominio en el epigastrio e irradiado al hipocondrio derecho, que en ocasiones se acompañaba de fiebre no termometrada, sin predominio de horario, e ictericia fluctuante.

En los últimos 5 años fue evaluada en diferentes centros de salud, y se registró la realización de estudios de gabinete, rastreo digestivo (gastropatía eritematosa universal, con Helicobacter pylori +) y colonoscopía sin hallazgos patológicos. Además, se llevó a cabo una resonancia abdominal en la que se adquirieron cortes axiales y coronales en las imágenes en T2, T1, T2FAT-SAT, FASE y FS sin y con medio de contraste, en las que se evidenció el hígado aumentado de tamaño y morfología preservada, con la presencia de múltiples lesiones quísticas distribuidas al azar en ambos lóbulos hepáticos y captación anular del medio de contraste (Figura 1). Se realizó también una colangiorresonancia en la que se observó una dilatación importante de la vía biliar intrahepática, específicamente hepática izquierda, y una lesión quística de bordes regulares, bien definida, que condicionó una dilatación de la vía biliar extrahepática (Figura 2). Luego de la inyección del medio de contraste se observó un defecto de repleción, sugestivo de coledocolitiasis en el conducto hepático izquierdo. Se realizó una biopsia que no reportó hallazgos sugestivos de malignidad, por lo que se decidió manejar su cuadro clínico agudo solo con antibioticoterapia (carbapenémicos) y seguimiento periódico de la lesión.

Figura 1 Resonancia abdominal de cortes axiales y coronales. Hígado con 22 cm en eje longitudinal, bordes regulares, con presencia de múltiples lesiones quísticas en ambos lóbulos hepáticos con captación anular del contraste. Fuente: expediente médico del paciente. 

Figura 2 Colangiorresonancia en la que se observa una dilatación de la vía biliar intrahepática y una lesión quística de bordes regulares. Fuente: expediente médico del paciente. 

En su última visita, la paciente acude a la sala de emergencias con la sintomatología antes descrita, leucocitosis, aumento de las bilirrubinas, enzimas de colestasis (Tabla 1) e ictericia en la esclera y mucosas. Se valoró por el diagnóstico de colangitis, por lo que se realizó una colangiorresonancia, con la que se demostraron nuevos hallazgos a favor de múltiples lesiones quísticas intrahepáticas con captación anular del medio de contraste y dilatación de las vías biliares intrahepáticas, así como la extrahepática, hallazgos consistentes con enfermedad de Caroli. Se realizó una intervención con colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE), en la que se efectuó una esfinterotomía previa canulación, y se observó la salida de coledocolitiasis y contenido seropurulento consistente con colangitis, y posteriormente se procedió a colocar una prótesis plástica de 10 Fr/9 cm (Figura 3).

Figura 3 CPRE en la que se observa contenido seropurulento consistente con colangitis. Fuente: expediente médico del paciente. 

Se decidió llevarla a sala de cirugía con fines de hepatectomía izquierda, y se encontraron hallazgos intraoperatorios de múltiples lesiones quísticas (Figura 4); no se realizó la hepatectomía y se procedió a la toma de muestra de las lesiones descritas con fines de estudio histopatológico.

Figura 4 Hallazgos macroscópicos en la exploración quirúrgica. Áreas quísticas con contenido pastoso caseoso, blanquecino. Fuente: expediente médico del paciente. 

Evaluación diagnóstica

La tuberculosis hepática carece de rasgos clínicos patognomónicos o patrones únicos en su presentación; por tanto, se dificulta su diferenciación de otras patologías más frecuentes que cursan con sintomatología y hallazgos de imagen similares al carcinoma hepatocelular, colangiocarcinoma intrahepático, tumor de Klatskin y abscesos hepáticos secundarios⁴. Se han utilizado otros abordajes, como la citología de aspiración con aguja fina, pero han resultado inconclusos. Del mismo modo, al evaluar los hallazgos del ultrasonido y tomografía axial computarizada (TAC), los resultados usuales dirigen el diagnóstico presuntivo a malignidades o posibles focos de metástasis⁵. Todo lo anterior indica la necesidad de métodos histopatológicos y el GeneXpert como prueba de referencia para el diagnóstico definitivo. En este reporte de caso, la paciente fue sometida a diferentes valoraciones (endoscopia alta, colonoscopía, colangiorresonancia, cirugía exploratoria y biopsias hepáticas) en el transcurso de los últimos 5 años debido a la presentación ambigua de su cuadro clínico.

Se enviaron tres fragmentos de color pardo grisáceo, consistencia elástica, con nódulos blanquecinos, de los cuales el mayor mide 1,6 x 1 x 0,5 cm y el menor 0,8 x 0,3 cm. El espécimen fue procesado en su totalidad y se realizaron tinciones histoquímicas (reticulina, ácido peryódico de Schiff [PAS] y tricrómico de Masson) para la evaluación microscópica.

En la evaluación microscópica se observó tejido hepático con alteraciones de la arquitectura normal por la presencia de un área extensiva de necrosis de caseificación. En el exterior se apreciaron células epitelioides, células gigantes de tipo Langerhans y fibrosis. Además, se encontró un remanente de hepatocitos con arquitectura distorsionada con espacios porta que presentaban expansión fibrosa, degeneración hidrópica y congestión sinusoidal. En algunas áreas se observó proliferación ductal. La conclusión de la biopsia hepática indicó un proceso inflamatorio granulomatoso con necrosis de caseificación, compatible con M. tuberculosis. La Figura 5 muestra una representación de lo observado en el corte histológico. Ante estos hallazgos, el departamento de patología sugirió correlacionar los hallazgos histopatológicos con la clínica de la paciente.

Figura 5 Corte histológico de tejido hepático con granuloma con células gigantes. Fuente: Themes U. Mycobacterium tuberculosis¹¹. 

Tomando en consideración los reportes de imágenes, patológicos y clínicos, se realizó el diagnóstico de tuberculosis extrapulmonar y se inició el tratamiento antituberculoso.

Intervención terapéutica

En otros estudios de caso, la terapia convencional del régimen antituberculoso (isoniazida [INH], rifampicina [RIF], etambutol [EMB] y pirazinamida [PZA]) por 6 meses ha sido la terapia de elección, en algunos casos la misma se ha modificado con la adición de suplementación con micronutrientes como la vitamina B6⁷. Para esta paciente se consideró el tratamiento estándar de 2 meses de terapia cuádruple con INH, RIF, EMB y PZA, seguido directamente de otros 4 meses de administración dual de RMP e INH. Sin embargo, se tiene en cuenta que las formas extrapulmonares y diseminadas de TB a veces requieren un tratamiento más prolongado, como es el caso de la presentación ósea (9 meses), linfoidea (6 meses) o con afección al sistema nervioso central (1 año)⁸. Luego de 3 meses de terapia, la paciente mostró signos de mejoría y disminución de toda la sintomatología. Se mantiene el pronóstico reservado.

Discusión

Se estima que entre el 6% y 38% de los pacientes con tuberculosis intraabdominal tienen evidencia de tuberculosis pulmonar en el momento del diagnóstico³. La vía de patogénesis incluye la diseminación hematógena del bacilo desde un foco pulmonar. Schininà y colaboradores⁹ en 2017 mencionaron que, de 14 participantes con tuberculosis hepática incluidos en su estudio, todos presentaban una lesión hepática como forma diseminada de tuberculosis. Sin embargo, la tuberculosis hepática como foco de primoinfección es una forma de presentación con una incidencia especialmente baja (menos del 1% de los casos de TB mundial)⁴. En una revisión sistemática publicada en 2015 por Hickey y colaboradores¹⁰ se evidenció que, dentro de los casos de TB hepática reportados, un 79% correspondía a TB miliar, mientras que solo un 21% a TB hepática local. En cuanto a la patogénesis que se propone para la diseminación de la TB al hígado en el caso de TB hepática primaria, se describe la migración del bacilo M. tuberculosis, proveniente de un foco en el tracto gastrointestinal, que viaja a través del intestino hacia la vena porta, y de esta al hígado, donde, aun en condiciones desfavorables como la baja oxigenación del tejido hepático, este bacilo logra crecer en el 1% de los casos⁴.

Por otro lado, la forma de presentación de la tuberculosis hepática en ausencia de tuberculosis miliar dificulta el diagnóstico y tratamiento oportuno por el personal de salud al simular de manera perfecta otros cuadros hepático-biliares más frecuentes⁵. Según lo descrito por Schininà y colaboradores⁹, los síntomas más presentados en su muestra de estudio fueron dolor abdominal en el cuadrante superior derecho, sudores nocturnos, pérdida de peso, fatiga, fiebres altas, sensibilidad abdominal superior y hepatomegalia en el examen físico, un cuadro similar al de la paciente en estudio, pero a su vez, inespecífico para la enfermedad. Hickey y colaboradores¹⁰ señalaron que en los países con TB endémica la TB fue la causa principal de granulomas hepáticos, y la presencia de estos últimos es altamente sugestiva de infección por el bacilo en países endémicos.

Conclusión

Con este reporte de caso se pretende motivar a la comunidad médica a mantener la infección por tuberculosis hepática dentro de los diagnósticos diferenciales, ante cuadrados inespecíficos y recurrentes, con la intención de evitar cirugías invasivas innecesarias e iniciar el tratamiento con la terapia antituberculosa (ATT) de manera oportuna.