Introducción

El SCA (síndrome coronario agudo) es la evidencia de lesión miocàrdica manifestada de forma clínica, bioquímica y/o a través de electrocardiograma, producida por un fenómeno de isquemia coronaria ¹. Ésta es la principal causa de morbimortalidad a nivel mundial y se estima que cada año más de siete millones de personas son diagnosticadas con SCA, incluyendo más de un millón que requieren hospitalización en Estados Unidos por dicha condición ².

La evidencia de isquemia miocárdica con arterias coronarias normales o casi normales, es un término recientemente introducido para describir los pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM) sin obstrucción aterosclerótica coronaria (MINOCA por sus siglas en inglés: Myocardial Infarction With no Obstructive Coronary Arteries). Este se caracteriza por la presencia de arterias coronarias normales o casi normales en la angiografía coronaria (estenosis <50% de diámetro en un vaso epicárdico mayor), siendo una entidad clínica heterogénea con múltiples causas ^3,4. De 1-13% de los pacientes con criterio clínico de SCA corresponden a MINOCA ⁵. Si no existe un diagnóstico alternativo aparente (por ejemplo síndrome de Takotsubo, miocarditis o embolia pulmonar), se aplica el diagnóstico de MINOCA, el cual, inicialmente debería considerarse como diagnóstico de trabajo hasta que otras causas de la presentación clínica sean excluidas ⁶. Dada la heterogeneidad en las causas, el pronóstico está influenciado por el grado de daño miocárdico y la etiología subyacente, con una mortalidad intrahospita-laria de 0.9% y a los 12 meses de 4.7% ⁷.

MINOCA, al contrario de SCA aterosclerótico obstructivo, se presenta con mayor frecuencia en el género femenino, característicamente a edades más tempranas y con menores factores de riesgo cardiovasculares tradicionales, lo que condiciona un problema de morbimortalidad en población previamente sana ⁵. Esta entidad puede presentarse con o sin elevación del ST en el electrocardiograma (ECG) y usualmente con un menor ascenso de biomarcadores cardíacos ⁸.

Estadísticas en Latinoamérica han reportado una prevalencia aproximada de 2.8% como se documenta en un estudio realizado en Argentina ^9,10. Por otro lado, en Colombia, se estima que 19% de los pacientes con SCA corresponden a MINOCA ¹¹.

A nivel regional no se conoce la prevalencia ni las características de los pacientes con MINOCA, así como la evolución a corto y mediano plazo, por lo tanto el objetivo de este estudio es identificar las características demográficas, clínicas, paraclínicas, electrocardiográficas, ecocardiográficas, angiográficas y terapéuticas así como los desenlaces adversos a seis meses y un año, de los pacientes que experimentan MINOCA en un centro de atención de tercer nivel en una ciudad de Colombia, durante los años 2019 y 2020.

Material y métodos

Estudio observacional analítico tipo cohorte que evalúa el tiempo a evento en pacientes con diagnóstico de MINOCA. La población es el conjunto de pacientes diagnosticados con MINOCA en un centro de tercer nivel de atención en una ciudad de Colombia en los años 2019 y 2020. Se incluyeron los pacientes de edad mayor o igual a 18 años al momento del ingreso al servicio de urgencias, que tuvieran diagnóstico de IAM según lo definido en la cuarta definición universal de IAM (criterio clínico y de biomarcador y/o cambios electrocardiográficos) ¹² y a quienes se les haya realizado cateterismo coronario con evidencia de obstrucción <50% de un vaso epicárdico o sin obstrucción. Se excluyeron sujetos en quienes el evento de SCA fue precipitado o acompañado por una comorbilidad significante como accidente de tránsito, trauma, sangrado gastrointestinal, cirugía o procedimiento y quienes presentaron el evento coronario agudo cuando ya se encontraban hospitalizados. El desenlace primario es un compuesto de hospitalización por angina o insuficiencia cardiaca, terapia de reperfusión, muerte por causa cardiovascular y muerte por cualquier causa. Las variables independientes son socio-demográficas, clínicas, paraclínicas, electrocardiográficas, ecocardiográficas, angiográficas y terapéuticas. Durante el seguimiento a los seis meses y a un año se realizaron llamadas telefónicas para indagar las variables de desenlace primario con posterior confirmación en la historia clínica. En la presente investigación se tiene en cuenta los aspectos bioéticos contemplados en la legislación colombiana. Con tal motivo, se considera la Resolución 008430 de 1993 donde se establecen los parámetros científicos, técnicos y administrativos para la investigación en salud.

Se realizó un análisis descriptivo general de los datos recolectados. Las variables cuantitativas continuas se resumen a través de medias y desviaciones estándar si siguen una distribución normal, para las variables que no cumplan con el supuesto de normalidad se describieron las medianas y rangos intercuartílicos. Las variables categóricas tanto ordinales como nominales se describieron mediante el uso de frecuencias absolutas y relativas. Adicionalmente se estableció el uso de modelos de regresión múltiple o modelos lineales generalizados para evaluar la asociación entre una variable desenlace con otras variables de interés. En cuanto al análisis de tiempo a un evento determinado, se planteó un análisis de supervivencia completo (estimadores de Kaplan Meier, regresión de Cox) para la pregunta de interés.

Resultados

En total entre enero 1.° de 2019 y diciembre 31 de 2020 se revisaron 1500 arteriografías coronarias para seleccionar aquellos registros que cumplieran el criterio angiográfico de diagnóstico de MINOCA (Figura 1). Se encontraron 292 cateterismos cardíacos compatibles con MINOCA, de los cuales 163 pacientes cumplieron los criterios de inclusión y fueron ingresados en el estudio. No se encontraron 41 registros de historias clínicas y fueron eliminados 88 pacientes por cumplir los criterios de exclusión.

Figura 1  Tamización, selección y seguimiento.  

Se encontró una ligera predominancia en el sexo masculino. Las características sociodemográficas se resumen en la Tabla 1. La hipertensión arterial (HTA) fue la comorbilidad más prevalente, seguido de diabetes mellitus tipo 2 (DM2), hipotiroidismo y dislipidemia. Otros antecedentes se describen en la Tabla 2. La mayoría de registros fueron clasificados de riesgo bajo en las escalas de GRACE y TIMI. El riesgo de sangrado por escala CRUSADE fue predominantemente moderado. La mediana de la duración de la hospitalización fue de ocho días (RIC 4-12). Las demás características clínicas se describen en la Tabla 3.

La alteración más frecuente en el ECG fue la inversión de la onda T que estuvo presente en 29.7% de los pacientes (n=47), seguido de taquicardia supraventricular paroxística (n=28; 17.6%) y anomalías del segmento ST por su elevación (n=18; 11.4%) o depresión (n=16; 10.1%). Con menor frecuencia se describió la presencia de onda Q significativa (n=12; 7.6%), bloqueo de rama derecha del has de hiz (BR-DHH) (n=10; 6.3%) y fibrilación atrial (FA) con respuesta ventricular rápida (n=9; 5.7%). La taquicardia ventricular (n=5; 3.1%) y el bloqueo de rama izquierda del has de hiz (BRIHH) (n=5; 3.2%) fueron los hallazgos anormales menos comunes.

Fue más frecuente la FEVI preservada (≥50%) la cual se presentó en 133 pacientes (81.6%). La valvulopatía (moderada a severa) más común fue la insuficiencia aórtica (n=11; 7.0%) seguida de la insuficiencia mitral (n=9; 5.7%). La mediana de troponina T inicial fue de 0.03 ng/dL (RIC 0.02-0.09) para un valor de referencia normal <0.014 ng/dL y de troponina T control de 0.06 ng/dL (RIC 0.03-0.13). La mediana de la variación (delta) en los valores seriados de troponina T (ascenso o descenso) fue de 49.5% (RIC 22.5164.1). Respecto al tratamiento farmacológico indicado al momento del egreso hospitalario, el 82.8% de los pacientes fueron dados de alta con algún antiagregante. Otras características terapéuticas al egreso se describen en la Tabla 4.

No se obtuvo datos de seguimiento de 18 pacientes (11%) debido a ausencia de registro posterior en la historia clínica e imposibilidad para el contacto telefónico. El desenlace más frecuente tanto a seis meses como a un año fue la hospitalización por angina (Tabla 5).

En el análisis bivariado los factores asociados con desenlaces fueron los siguientes: a seis meses: la edad, sexo, insuficiencia o estenosis aórtica moderada a severa, BRDHH, valor de troponina T inicial, HTA, DM2, dislipidemia e historia previa de cardiopatía isquémica. A 1 año: la edad, sexo, procedencia, consumo de alcohol, puntuación en escala CRUSADE, valor de troponina T inicial, días de hospitalización, insuficiencia aórtica moderada a severa, HTA, DM2, dislipidemia, historia previa de cardiopatía isquémica y BRDHH.

La presencia de FA se comportó como un factor protector en el análisis bivariado para presentar un desenlace a seis meses, ya que ningún paciente que tuviera dicho antecedente presentó algún desenlace a seis meses, comparado con 28 pacientes que sí presentaron el desenlace (OR 0.79 IC 95% 0.72-0.86; p= 0.012).

En cuanto a los componentes individuales del desenlace a seis meses, se encontró que los pacientes quienes presentaron mortalidad por causa no cardiovascular en dicho tiempo estuvieron casi el doble de días hospitalizados comparado con los que no presentaron el desenlace: 17 días &%091;(Rango intercuartílico (RIC) 15-26) &%093; y ocho días (RIC 4-11) respectivamente, encontrándose una diferencia estadísticamente significativa (p=0.013). También se encontró diferencia con la presencia de muerte no cardiovascular a un año y los días de hospitalización, debido a que quienes presentaron el evento tuvieron una mediana de 16 días (RIC 9-30.5) hospitalizados comparado con quienes no presentaron dicho evento con una mediana de ocho días (RIC 4-11) hospitalizados (p=0.042).

De acuerdo al tratamiento farmacológico indicado al momento del egreso, en el análisis bivariado se encontró que el uso de un antagonista del receptor de angiotensina II (ARA II) diferente a losartan se asoció con reducción de los desenlaces a seis meses (OR 0.78 IC 95% 0.71-0.86; p=0.019). Se encontró una diferencia a favor del enalapril en términos de hospitalización por angina a seis meses y muerte no cardiovascular a un año pero sin alcanzar la significancia estadística (p=0.084 y p=0.123, respectivamente).

Se realizó un análisis multivariado usando modelos de regresión de Cox teniendo como variable desenlaces a seis meses (Tabla 6) y a un año (Tabla 7). Se encontró que las variables que se asocian con la presencia de desenlace a seis meses fueron la insuficiencia aórtica moderada a severa, valor de troponina T inicial y BRDHH y a un año la insuficiencia aórtica moderada a severa y valor de troponina T inicial.

Discusión

En diferentes estudios se ha descrito una predominancia del género femenino en MINOCA ^13-16. Una de las revisiones sistemáticas más grande de MINOCA fue publicada por Sivabaskari et al.⁷ en la revista Circulation en el año 2015, describió una prevalencia más alta en las mujeres con una edad de presentación más joven (edad promedio 55 años) cuando se compara con el IAM aterosclerótico obstructivo cuya incidencia es mayor en hombres y de mediana edad ⁵. En el presente estudio se encontró una proporción similar de hombres y mujeres con una ligera preponderancia en el género masculino notando una diferencia en la distribución del género; sin embargo, este hallazgo fue consistente con lo descrito en el Subanálisis del Registro CONAREC XVII de Argentina por Cristian Rossler et al. (2021) ¹⁰, cuya población es más parecida a la encontrada en nuestro estudio, donde también hallaron más varones (69.7%) que mujeres.

En Colombia ha sido publicado sólo un estudio de caracterización de pacientes con IAM sin enfermedad coronaria obstructiva, realizado en Bogotá y publicado por Rojas et al. (2017) ¹¹, donde también encontraron una predominancia significativa de hombres (relación hombre a mujer de 4:1). La mediana de la edad en el presente estudio fue 64 años y aunque es mayor a la reportada en la revisión sistemática de Sivabaskari et al.⁷ y en el registro bogotano (promedio 58 años) ¹¹, es similar a la descrita en el registro argentino CONAREC XVII ¹⁰ en el que encontraron una edad promedio de 64.5 años. Éstas similitudes en cuanto a la distribución del género y la edad de presentación, comparando el estudio latinoamericano con el nuestro, plantean la hipótesis de si existen diferencias en la población latinoamericana en comparación con países de los otros continentes en la presentación de MINOCA.

Los factores de riesgo cardiovasculares tradicionales que a menudo se observan en el IAM aterosclerótico obstructivo se han descrito con menor frecuencia en MINOCA en algunos estudios ^17,18; dentro de ellos, se encuentran el estado del arte en MINOCA publicado por Bertil Lindahl et al. (2021) ⁶ y en el estudio Virgo ¹⁶. En contraposición a lo descrito, en el presente estudio se encontró una mayor frecuencia de éstos factores de riesgo, este fenotipo también se ha descrito en algunas publicaciones que relatan su similar prevalencia tanto en MINOCA como en IAM obstructivo. Es así como se identificó la HTA en más de la mitad de los pacientes (62% también tenían HTA en el registro bogotano ¹¹), DM2 en 19.6% pero una baja prevalencia de dislipidemia (18.4%), hallazgos muy similares a lo descrito en la revisión sistemática de 2015 ⁷ donde la prevalencia fue 44, 13 y 21% para HTA, DM2 y dislipidemia respectivamente.

Curiosamente, el presente estudio ha sido el único que ha encontrado la presencia de antecedente de FA como un factor protector en MINOCA. Al tratarse de historia previa de FA y no como diagnóstico de novo en el contexto de MINOCA (es decir, hallazgo de nuevo en el ECG de ingreso), genera la hipótesis de si la presencia de anticoagulación en los pacientes con antecedente de FA pueda producir un efecto protector en quienes desarrollan MINOCA.

La mediana de la duración de la hospitalización es el doble de lo descrito en Latinoamérica ¹⁰, Corea ¹⁹, Portugal ²⁰ y en el estudio COAPT ²¹. Éste resultado preocupa por tres motivos: en primer lugar, quienes fallecieron por causa no cardiovascular a seis meses estuvieron más del doble de días internados comparado con los que no presentaron el desenlace; segundo, en los desenlaces individuales se encontró que los pacientes con hospitalización por falla cardiaca a un año estuvieron más días hospitalizados en el evento de MINOCA comparado con aquellos que no presentaron el desenlace; y tercero, se encontró diferencia con la muerte no cardiovascular a un año y los días de hospitalización. No existen estudios que investiguen la duración de la estancia hospitalaria en MINOCA y su comparación con desenlaces; sin embargo, estos hallazgos del análisis bivariado resaltan la necesidad de propender por una duración de estancia hospitalaria más corta en los pacientes con MINOCA.

La presentación electrocardiográfica más común en MUNOCA es el IAMSEST y en casi todas las series representa a más de la mitad de los pacientes ²². Una revisión sistemática y metarregresión publicada en 2020 por Francesco Pelliccia et al.²³ incluyó 44 y encontró que el IAMSEST se presentó en 57% de los casos, en la revisión sistemática del 2015 en 67% ⁷, en el estudio Virgo 79% ¹⁶ y en el de Eggers et al. 76.2% ²⁴, hallazgos consistentes con lo evidenciado en el presente trabajo donde el 86.5% (n=141) de los pacientes presentaron IAMSEST. Un solo estudio reportó el IAMCEST como manifestación predominante de MINOCA ¹⁰.

El valor de troponina T inicial (al momento del ingreso hospitalario) se relacionó de manera significativa con la probabilidad de presentar desenlaces a seis meses y a un año principalmente por un riesgo significativamente mayor de mortalidad cardiovascular. Esto se asemeja a lo reportado en el estudio de Ciliberti et al. (2018) ²⁵ en el cual los autores encontraron que el valor máximo de troponina fue significativo para predecir MACE (p=0.09); sin embargo, en dicho estudio el nivel de significancia estadística utilizado fue p=<0.10.

Tras realizar el ajuste multivariado por posibles variables confusoras, el valor de troponina T inicial continúa comportándose como factor de riesgo para presentar desenlaces a seis meses y a un año. El valor de troponina en MINOCA como marcador pronóstico importante ya había sido informado previamente como lo hizo un estudio de cohortes basado en registros publicado por Hjort et al. (2018) ²⁶. Los autores utilizaron datos de 1639 pacientes con MINOCA entre 2009 y 2013 en hospitales suecos y en sus análisis ajustados, el nivel de troponina T (ensayo de alta sensibilidad Elecsys® Troponin T, Roche Diagnostics, Basilea, Suiza) en pacientes con MINOCA predijo mortalidad por todas las causas (HR 1.32; IC 95% 1.11-1.56), mortalidad cardiovascular (HR 2.11; IC 95% 1.51-2.96) y MACE (HR 1.44; IC 95% 1.20-1.72).

En nuestro estudio fue más común encontrar la FEVI preservada (≥50%), la cual se presentó en 81.6% (n=133) de los registros, hallazgo similar con lo descrito en las diferentes series donde se reporta una FEVI preservada que varía desde 72.4% hasta 91.8% ^20,24.

Se documentaron dos valvulopatías relacionadas con algunos componentes de los desenlaces a seis meses y a un año, siendo este estudio el primero en reportar estas diferencias estadísticamente significativas, en especial por una mayor mortalidad de causa cardiovascular a seis meses y a un año para la insuficiencia aórtica moderada a severa y sólo a seis meses para la insuficiencia mitral moderada a severa. Tras realizar el ajuste en el análisis multivariado, la insuficiencia aórtica continuó comportándose como factor de riesgo para la presencia de desenlaces a seis meses, hallazgo no reportado en estudios previos.

El estudio publicado por Vijay S. Ramanath et al. (2010) realizado en la Universidad de Michigan con 123 pacientes con MINOCA ²⁷ fue uno de los primeros en describir que los pacientes con IAM sin obstrucción significativa tenían menos probabilidades que se les formularan medicamentos para prevención secundaria, al encontrar una menor prescripción cuando se comparaba con IAM obstructivo. Hallazgos muy similares a lo encontrado en el presente estudio excepto por una mayor prescripción de terapia antiplaquetaria dual (TAPD) a expensas de mayor formulación de inhibidores de la P2Y12 (iP2Y12) y de estatinas.

El único grupo farmacológico que demostró una diferencia significativa en el análisis bivariado de este estudio fue el uso de un ARA II (diferente a losartan) que demostró una reducción de los desenlaces a seis meses pero no así con los desenlaces a un año, siendo el primer estudio que arroja este resultado en comparación con los registros previos, hallazgo que sugiere la necesidad de evaluar distintos ARA II en el contexto de MINOCA en futuros estudios.

El análisis multivariado no encontró relación entre los desenlaces y el tratamiento farmacológico. La evidencia del tratamiento en MINOCA ha sido muy controversial. El beneficio de los IECA/ARA II y de las estatinas se ha demostrado previamente ^28-30 como en el estudio de Choo EH et al. (2019) ³¹. Sus autores, en un modelo multivariable encontraron que el uso de bloqueadores del sistema renina-angiotensina (HR, 2.63; IC 95%, 1.08-6.25; P=0.033) y de estatinas (HR, 2.17; IC 95%, 1.04-4.54; P=0.039) se asoció con una menor mortalidad en pacientes con MINOCA. En nuestro estudio encontramos una tendencia al beneficio con enalapril en hospitalización por angina a seis meses y muerte no cardiovascular a un año pero sin ser significativa estadísticamente.

Para los betabloqueadores los datos han sido más heterogéneos, la mayoría de estudios observacionales no apoyan un beneficio contundente en MINOCA ^25,32. En el estudio de Pelliccia et al.²³ se encontró una relación directa entre una mayor mortalidad y el uso de betabloqueadores en el seguimiento de los pacientes (p=0.010; coeficiente: 0.000; IC 95%: -0.000 - 0.001). Sin embargo, recientemente Ciliberti et al. (2021) ³³ publicó un estudio que promueve el uso de los betabloqueadores en MINOCA puesto que en su análisis multivariado se encontró beneficio en el uso de estos medicamentos (HR 0.49, IC 95%, 0.31-0.79, p=0.02).

Ningún estudio observacional ha encontrado un beneficio de la terapia antiplaquetaria dual posterior a MINOCA y la mayoría de los resultados han demostrado un efecto neutro ^6,18,23,28. Por el contrario, un análisis post hoc del ensayo clínico CURRENT-OASIS (Clopidogrel and Aspirin Optimal Dose Usage to Reduce Recurrent Events-Seventh Organisation to Assess Strategies in Ischaemic Symptoms) publicado en 2021 por Matthias Bossard et al.³⁴ comparó dosis altas (día 1: 600 mg, días 2-7: 150 mg, luego 75 mg día) versus dosis estándar (día 1: 300 mg, luego 75 mg/día) de clopidogrel y reportó que la doble terapia antiplaquetaria basada en clopidogrel incluso en dosis estándar parece no ofrecer ningún beneficio adicional, hasta puede generar daño en pacientes con MINOCA. Incluso se ha descrito mayor riesgo de desenlaces adversos en quienes reciben aspirina en monoterapia (HR 2.47, IC 95%, 1.05-5.78, p=0.04) ³³.

La fisiopatología del MINOCA y en especial la ausencia de lesiones coronarias obstructivas inicialmente plantearon la hipótesis que MINOCA era una condición benigna. Sin embargo, en los últimos años los diferentes estudios publicados han refutado esta hipótesis y han comprobado que sus resultados no son buenos al compararlos con sujetos sin MINOCA ⁵. En diferentes registros se ha informado una tasa de mortalidad por cualquier causa a 12 meses de 4.7% (2.6-6.9%) ⁷, de 5.3% en el estudio COAPT (2018) ²¹ y de 5.5% en el registro Portugués ²⁰, hallazgos semejantes a los documentados en el presente estudio con una mortalidad al año por causa cardiovascular de 4.8% (n=7).

Al evaluar los demás desenlaces, Bugiardini et al. (2006) ³⁵ reportó la presencia del desenlace primario (compuesto de muerte, IAM, revascularización, angina inestable o enfermedad cerebrovascular) en 12.1% en comparación con 25.5% de pacientes en nuestro estudio que presentaron el desenlace a un año, siendo en ambos estudios la angina inestable (10.1%) y la hospitalización por angina en nuestro estudio (14.5%, n=21) el desenlace más frecuente, con un mayor número de pacientes sometidos a revascularización en nuestro registro (0.8 y 2% respectivamente).

Se ha reportado una alta prevalencia de angina posterior a MINOCA como lo reveló el estudio publicado por Lichtlen P et al.³⁶ en el cual el dolor torácico persistió en el 81% de los pacientes con MINOCA después de un promedio de 10.3 años. En nuestro estudio el desenlace más frecuente tanto a seis meses como a un año también fue la angina de pecho pero evaluada en términos de hospitalización, la cual se presentó en un total de 21 pacientes (14.5%); por lo tanto, son necesarios estudios con un seguimiento mayor para caracterizar el dolor torácico persistente en pacientes con MINOCA y con ello establecer estrategias diagnósticas, terapéuticas y preventivas en esta población.

En el análisis multivariado del estudio actual no se documentó relación entre los desenlaces y la fracción de eyección como sí se ha descrito en estudios previos (37); por ejemplo, en la metarregresión de Pelliccia et al.²³ donde hubo una relación inversa entre la mortalidad a largo plazo y la fracción de eyección (p ≤ 0.0001; coeficiente: -0.001; IC 95%: 0.000-0.001). En este análisis multivariado encontramos que el BRDHH fue un factor de riesgo para desarrollar un desenlace a seis meses, siendo el primer estudio en reportar este hallazgo. Es posible que a éste hallazgo hubiese contribuido el hecho que se incluyeran algunos pacientes con antecedente de IAM previo e historia de cardiopatía isquémica, situaciones que condicionan alteraciones estructurales que pueden predisponer al BRDHH. La prevalencia de IAM previo en otras series varía según la fuente consultada y oscila entre 1.8% ³⁵ hasta 14% ⁵. En el presente estudio se encontraron 28 pacientes con antecedente de cardiopatía isquémica (17.2%), situación que ha sido excluida en algunos estudios pero que se decidió incluir a priori en esta publicación puesto que la presencia de stent y/o puentes permeables en la arteriografía coronaria no excluye el diagnóstico de MINOCA. Uno de los estudios que incluyó el antecedente de intervención coronaria fue el Registro de IAM de Corea (KAMIR) ¹⁹, en el cual 16.2 y 2.3% de los pacientes teñían historia de revascularización quirúrgica y percutánea, respectivamente, con una prevalencia de IAM previo (20.5%) que incluso es mayor a la reportada en el estudio actual (17.2%).

Una de las fortalezas de éste estudio se trata del hallazgo, en más de la mitad de los pacientes, de arterias coronarias sanas (estenosis 0%) (n=108; 66.3%) en contraposición con lo descrito en la revisión realizada por Francesco Pelliccia et al. (2020) ²³, la cohorte de Portugal ²⁰ y el registro argentino ¹⁰ en las cuales describen coronarias sin lesiones en 46, 41,1 y 26.7%, respectivamente. En nuestro estudio, menos pacientes tuvieron estenosis <30% (n=3; 1.8%) y de 30-50% (n=52; 31.9%). Otra fortaleza del estudio es que fue realizado después que fueran publicados los últimos lineamientos para el diagnóstico de MINOCA según la cuarta definición universal de infarto (2018) ¹² y por lo tanto hubo exclusión de síndrome de Takotsubo, miopericarditis y embolia pulmonar como parte de MINOCA, siendo el primer estudio que caracteriza la población a nivel regional según las últimas definiciones.

La inclusión de pacientes con obstrucción coronaria <50% podría ser considerada una limitante del estudio actual. Las razones por las cuales se decidió incluir las estenosis de 50% (y no sólo hasta 49%) se exponen a continuación. Primero, se describe que la estenosis <50%, que tradicionalmente ha sido el umbral consistente con las guías angiográficas ³⁸, ha sido elegida de manera arbitraria y es reconocida la amplia variabilidad intra y entre observadores que existe en la estimación visual de las estenosis durante la angiografía ⁵, por lo tanto un valor reportado como obstrucción del 50% podría ser menor (del 49% o menos) y tratarse de MINOCA. Y en segundo lugar, al considerar la fisiopatología dinámica del IAM es posible documentar cambios angiográficos significativos en un mismo paciente debido a la presencia de una masa trombótica cambiante o a una hemorragia de una placa coronaria inestable o por fluctuaciones en el tono vasomotor coronario ³⁹ que puede llevar a lecturas visuales poco precisas de las estenosis coronarias.

La no disponibilidad en el medio de resonancia magnética cardíaca, test funcionales, pruebas de vasoespamo coronario y de imágenes intravasculares coronarias es la segunda limitante en nuestro estudio. Sin embargo, lo primero a tener en cuenta es que existe un amplio porcentaje de pacientes (8-73%) que permanecen sin diagnóstico etiológico aún después de realizar dichos estudios e incluso la resonancia magnética cardíaca puede no demostrar un área localizada de infarto a través del realce tardío de gadolinio ^5,6,40. Las imágenes intravasculares coronarias mediante tomografía de coherencia óptica (OCT) o ecografía intravascular (IVUS) tienen un papel fundamental en MINOCA al esclarecer la etiología con mejor precisión diagnóstica y en una mayor cantidad de pacientes ^6,41 puesto que la angiografía coronaria tiene limitaciones para dilucidar la etiología y evaluar la pared arterial. Es prudente además declarar que puede existir preservación del área transversal de un vaso a pesar de la presencia de una placa grande, situación que puede no ser documentada durante la angiografía y que se conoce como la teoría de Glagov descrita por el Dr. Glagov et al. en 1987 ⁴².

Otra de las limitaciones del estudio es la presencia de sesgos de información y de memoria. En lo posible se intentó minimizar éstos sesgos mediante la confirmación de los datos otorgados por el paciente a través de su historia clínica.

Conclusión

Se presentó el estudio con población más grande en Colombia sobre las características demográficas, clínicas, paraclínicas, ecocardiográficas, angiográficas y de tratamiento en una cohorte de pacientes con MINOCA.