Introducción

Aproximadamente la mitad de las muertes por trauma se relacionan con la hemorragia, la cual debe ser reconocida tempranamente para disminuir los efectos del choque hipovolémico, el cual genera hipoxia tisular, metabolismo anaerobio, y acidosis metabólica.¹ Tradicionalmente se han utilizado los signos vitales y escalas clínicas, para el reconocimiento del estado de choque en pacientes con politrauma severo, sin embargo, existen publicaciones que han demostrado que las respuestas fisiológicas a la hemorragia, como hipotensión y taquicardia, pueden no ser proporcionales al estado de choque, lo cual ha llevado a la necesidad de usar otros predictores como: DL definido como la disminución de lactato respecto al ingreso; DB,² el cual se define como la cantidad de base necesaria para llevar el pH de 1L de sangre a 7.4 como mecanismo buffer para mantener pH en límites normales e IC, definido este último como el cociente entre frecuencia cardiaca sobre presión arterial sistólica,³ índices que nos permiten aumentar la sensibilidad para identificar estados de hipoperfusión.⁴⁾ Nuestro objetivo fue evaluar el riesgo relativo de cada variable para morbimortalidad.

Métodos

Realizamos un estudio analítico tipo cohorte prospectiva seguida desde abril 2016 hasta julio 2017 de pacientes con diagnóstico de choque hemorrágico,⁵ definido como hipotensión arterial sistémica: PAS <90 mmHg o PAM <70mm Hg, asociado a signos clínicos de hipoperfusión tisular e hiperlactatemia. Se consideraron criterios de inclusión pacientes que fueron intervenidos quirúrgicamente de manera emergente, que tuvieran las variables estudiadas: gases arteriales más lactato sérico, signos vitales, uso de hemoderivados y vasopresores, además se calculó el IC al ingreso y a las 6 horas. Se excluyeron pacientes con mortalidad intraoperatoria o en las primeras 6 horas, pacientes que no tenían control gasimétrico, electrolitos y lactato sérico a las 6 horas. La DL se calculó con la siguiente formula⁶ (Lactato sérico T0 -Lactato séricoT6) / Lactato sérico T0 *100; Siendo T0: Medida de lactato inicial y T6: Medida de lactato a las 6 horas y se consideró adecuada si presentaba valores menores al 20% respecto al inicial. El Déficit de Base Exceso severo (-DBEx) se consideró severo si era <-6mEq/L;⁷ se calculó el IC, se catalogó severo si tenía valor >1;⁸ los valores de lactato, el IC y DB se registraron al ingreso y control a las 6 horas. Se realizó seguimiento a 28 días para determinar mortalidad y morbilidad tipo: neumonía, infección del sitio quirúrgico (ISO), IRA, dehiscencia de sutura (incluida evisceración) y reintervención. Adicionalmente se registró el uso de hemoderivados y vasopresores.

Se calculó el Riesgo Relativo (RR e IC 95%) para morbilidad y mortalidad de cada variable, la cual fue manejada de manera dicotómica. Se realizó análisis univariado, bivariado y, por último, regresión logística binomial. Finalmente se realizó modelaje y bondad de ajuste, con el fin de evaluar si los datos encontrados se relacionan con los esperados. El análisis de los datos se realizó en Stata® 14. Un valor de p <0.05 fue considerado significativo. El estudio fue aprobado por el comité de ética interinstitucional UIS-HUS.

Resultados

De un total de 380 pacientes de la población blanco, cumplieron criterios de inclusión 196 pacientes. La edad promedio fue de 30 años, el 8.16% fue sexo femenino. El 89,8% fueron clasificados como ASA 4 y 10,2% como ASA 5. La lesión más frecuente (40%) fue la penetrante a tórax (ver Tabla 1).

Tabla 1 Características generales de los pacientes y tipo de trauma 

∗ Edad en años promedio (mínima - máxima).

HACP: Herida Arma Corto-Punzante. HPAF: Herida por Arma de Fuego.

Fuente: Autores.

La terapia transfusional se usó en el 45,4% de los pacientes y la terapia vasopresora en el 32%. Cada terapia empleada estuvo a criterio del anestesiólogo, pero debemos enfatizar que el protocolo institucional en este tipo de pacientes utiliza paquete transfusional (5 UI de Glóbulos Rojos, 5UI de Plaquetas y 5 UI de plasma). El rango Intercuartil de estancia hospitalaria fue de 7 días y en UCI de 12 días. La morbilidad a 28 días fue del 46.24%, predominando la reintervención quirúrgica y la IRA. La mortalidad fue del 9.69%. Ver Tabla 2.

Tabla 2 Variables Intraoperatorias, Hospitalarias y Morbimortalidad 

∗ Requerimiento transfusional: paquete de trauma (5 unidades de plaquetas, 5 unidades de glóbulos rojos, 5 unidades de plasma).

∗∗ Vasopresores: Dosis equivalente a norepinefrina >0,1mcg/kg/min y/o dopamina 5mcg/kg/min). IC: Intervalo de confianza.

Fuente: Autores.

Comportamiento de Base Exceso, índice de choque y depuración de lactato al ingreso y a las 6 horas

El comportamiento de -DBE, ICs y DLa en las primeras 6 horas fue muy variable. La disminución de estos valores fue mayor para el ICs y solo un 6.63% no logro valores normales en este periodo. La -DBEx presento disminución del 45%, pero solo un 59% logro presentar valores no críticos. El 70% persistía con lactato >2mmol/L a las 6 horas, la lactacidemia se dio en un 20% y una DLa> 20% la logro el 84% de los pacientes. Ver Tabla 3.

Tabla 3 Valores de lactato, Base Exceso e Índice de Choque al ingreso y a las 6 horas 

Min=Mínima Max=Máxima DS Desviación Estándar.

Fuente: Autores.

Riesgo relativo para morbilidad según ICs - DLa y -DBEx

La Morbilidad general fue del 46.24%, con predominio de la reintervención y la injuria renal en un 32%. De las variables explicatorias, el -DBEx al ingreso no se asoció con morbilidad, pero su persistencia a las 6 horas, presento RR altos y significativos con excepción de dehiscencia de sutura. El comportamiento del ICs al ingreso fue factor de riesgo para requerimiento de terapia transfusional, y la persistencia de este índice a las 6 horas, se asoció significativamente para morbilidad, excepto para neumonía, dehiscencia de sutura e ISO. La DLa inadecuada a las 6 horas presento RR elevados y significativos para todas las morbilidades estudiadas. El ICs y -DBEx a las 6 horas presentaron el mayor riesgo para IRA. Ver Tabla 4.

Tabla 4 Riesgo Relativo para Morbilidad al Ingreso y a las 6 Horas seg_un Base exceso, depuración de lactato y Índice de Choque 

∗ Todos los pacientes con dehiscencia presentaron BE Severo.

DBEx1: Déficit de base exceso al ingreso. DBEx6: Déficit de base exceso a las 6 horas. IC!: Índice de choque severo al ingreso. IC6: Índice de choque severo a las 6 horas. DLa: Depuración de lactato a las 6 horas.

Fuente: Autores.

Terapia transfusional y terapia vasopresora

Los RR para requerimiento de terapia trasfuncional y el uso de vasopresor, fueron mayores y significativos para ICs, DLa y -DBEx solo a las 6 horas. Ver Tabla 5.

Tabla 5 Riesgo relativo de requerimiento transfusional y Vasopresores seg_un índice de choque severo, déficit de base exceso severo y depuración de Lactato 

∗ >2 unidades de hemoderivados.

∗∗ norepinefrina a dosis >0,1 mcg/kg/min o dopamina >5 mcg/kg/min.

Fuente: Autores.

Riesgo relativo para mortalidad ICs - DLa y -DBEx

A las 6 horas, la Hiperlactatemia, la DLa<20% y el ICs presentaron RR elevado y significativos para mortalidad, pero no lo fue para -DBEx Hallazgos que será motivo de discusión. Ver Tabla 6.

Tabla 6 Riesgo Relativo de Mortalidad al Ingreso y a las 6 Horas 

Fuente: Autores.

Modelo binomial para mortalidad

Evaluamos el grupo como un todo y realizamos regresión binomial y modelaje evaluando variables que se pudiesen comportar como factores de riesgo, encontrando que edad >45 años, transfusión de hemoderivados, falla renal y depuración menor del 20% a las 6 horas después del ingreso, fueron predictores significativos para mortalidad, con un valor de RR bastante alto para la falla renal aguda (RR 49.19). La bondad de ajuste (Hosmer Lemeshow) la cual nos permitió ver como lo resultados observados y esperados se ajustaban perfectamente p = 0.86. Deviance = 35.76266. Ver Tabla 7.

Tabla 7 Modelo binomial para mortalidad 

Fuente: Autores.

Discusión

Uno de los primeros autores en documentar la asociación entre lactacidemia persistente y morbimortalidad fue Abramson, quien en 1993 encontró que la mortalidad aumentaba en los pacientes que tenían un retraso en la disminución de niveles de lactato a niveles basales después de 24 a 48 horas, pero quienes lograban una DL 100% en las primeras 24 horas, la sobrevida aumentaba.⁹⁾ En nuestro estudio encontramos que la mortalidad aumenta con persistencia de lactacidemia en periodos más cortos de tiempo como 6 horas. En los noventa, se demostró que no sólo el nivel elevado de lactato sérico al ingreso, sino su depuración en las primeras 24 horas,^10,11) disminuían la morbimortalidad, lo cual pudimos observar en nuestro estudio, pues la mayor tasa de complicaciones y mortalidad se encontró en pacientes con DL <20%. Han surgido investigaciones, donde se encuentra que el monitoreo al ingreso es bastante útil para predecir desenlaces y que la tendencia del monitoreo seriado es una valiosa aproximación de mortalidad hospitalaria;¹²⁾ en nuestro estudio la medición de hiperlactatemia al ingreso sólo se asoció con riesgo de transfusiones, sin lograrse asociar con mortalidad o demás morbilidades, al contrario que la tasa de DL y medición de lactato a las 6 horas, donde si encontramos asociaciones estadísticamente significativas. Se cuenta con varios estudios, vale destacar la revisión sistemática de Kruse,¹³ donde encuentra 8 estudios retrospectivos de moderada calidad y al igual que un estudio retrospectivo de Odom y Shapiro,¹⁴⁾ autoridades a nivel mundial en tema de perfusión y microcirculación, plantean el lactato inicial y la DL a las 6 horas, como predictores independientes de mortalidad en pacientes con trauma; los autores recomiendan la realización de estudios de carácter prospectivo. González en su revisión sistemática,¹⁵ concluye que un valor de DL en trauma no ha sido estandarizado y que hay heterogeneidad en las diferentes poblaciones de los estudios y en sus manejos; nosotros proponemos que un punto de corte de DL de 20% es adecuado, dado que mayores porcentajes de DL pudieran relacionarse con terapia hídricas más agresivas y potenciales eventos adversos¹⁶ En un estudio de cohorte prospectivo observacional,⁶ Regnier considera que la DL temprana, definido por el autor como 2 y 4 horas, encuentra como una importante variable independiente y pronóstica, pero con periodos de medición muy estrechos, y dado la dinámica de nuestros servicios, el volumen de pacientes y nuestro ambiente universitario, consideramos muy cortos y no permiten de manera costo-eficiente la evaluación de estos pacientes.

De manera más reciente. Oliveros et al, publicaron una cohorte prospectiva de pacientes con diagnóstico de politrauma que fueron admitidos a UCI y realizaron mediciones de lactato a las 12 y 24 horas. El estudio permitió determinar un comportamiento del lactato similar al encontrado en otras publicaciones, con asociación a mortalidad y permanencia de lactato elevado por encima de 2,35 a las 24 horas.¹⁷ Este estudio tiene la desventaja de no evaluar el comportamiento intraquirurgico y las complicaciones intraoperatorias, así mismo tiene sesgo de selección, dado que solo evalúa los pacientes más graves que son trasladados a la UCI y no tiene en cuenta los pacientes que llegaron en estado de choque, pero tuvieron una adecuada respuesta terapéutica y completaron su evolución en la UCPA y/o salas generales. Nuestro estudio tiene la bondad que evalúa a los pacientes desde el ingreso a la institución, así mismo hace seguimiento de morbimortalidad a 28 días, suficiente para detectarlas diferentes complicaciones que presentan estos pacientes.

Dekker¹⁸ compara en 2016 los diferentes métodos de cálculo de DL y medida de lactato inicial, y concluye que no hay superioridad en la predicción de morbimortalidad en el cálculo de la DL versus medida de lactato inicial. En ese estudio retrospectivo, dentro de las limitaciones que plantea el autor, refiere el posible sesgo de selección. En nuestro estudio documentamos que tiene mayor capacidad de predicción de mortalidad y morbilidad la DL comparado con la medida inicial de lactato.

En cuanto al DB, Ibrahim y colaboradores¹⁹ recientemente publicaron una revisión sistemática de estudios de los últimos 25 años en la que se encontró que valores de DB >6 mmol/L se asocian a lesiones graves, complicaciones como SDRA, lesión pulmonar aguda, IRA y falla multiorgánica, y aumento de mortalidad. En nuestro estudio encontramos que se asocia a morbilidades como neumonía, IRA, reintervención quirúrgica, requerimiento de terapia de transfusiones y vasopresores, pero no se pudo relacionar con riesgo de mortalidad. Además, esta revisión encontró que la mejoría a las 48 horas en los valores de DB se asociaba a una tasa de mortalidad más baja, pero no nosotros no la pudimos documentar ni al ingreso ni a las 6 horas.

Mutschler y colaboradores identificaron que un DB de -6 mmol/L al ingreso es un adecuado punto de corte para mortalidad; por el contrario, en nuestro estudio esta relación no fue encontrada. En este mismo estudio se estableció una nueva clasificación de choque hipovolémico basada en el valor de DB, con la cual se encontró una mejor relación entre el grado de choque y la necesidad de transfusión al compararla con la clasificación propuesta en el Advanced Trauma Life Support (ATLS), lo cual es apoyado por una revisión retrospectiva de 2954 pacientes,¹² en la que se documentó que la transfusión de glóbulos rojos en las primeras 24 horas del ingreso fue necesaria en el 72% de los pacientes con DB>-6 mmol/L, lo cual también se relaciona con nuestros resultados, en los que se identifica que pacientes que persisten con un valor de déficit de base severo a las 6 horas, presentan 2 veces más riesgo de requerir terapia transfusional.

Finalmente, expondremos la discusión del uso del índice de choque severo (ICs). En la revisión sistemática, Olaussen⁸ concluye que el ICs es simple y reproducible y útil para predecir transfusiones, y se observó que el límite de >1.0 tenía una especificidad más alta, por lo que en nuestro estudio lo definimos también como punto de corte >1.0; así mismo en nuestros resultados se encontró que un índice de choque mayor a 1 predice requerimiento de terapia transfusional.

En nuestro medio, Charry³ publicó en 2015 una cohorte de 170 pacientes y encontró que un IC >0,9 predice peor pronóstico a las 24 horas después de la lesión. Otro hallazgo destacado tanto en el estudio mencionado, como en el nuestro es que el lactato sérico también se correlaciona con un índice de shock mayor de 1 en forma estadísticamente significativa en mortalidad. Pero nuestro estudio tiene la bondad adicional de que no solo con el índice de choque predecimos mortalidad, también pudimos establecer predicción de morbilidad y de terapia transfusional y vasopresores.

Una cohorte retrospectiva de 1419 pacientes, Mitra y Fitzgerald²⁰ encontraron que los pacientes que recibían una carga de cristaloides de 1 L y persistían con un IC elevado, tenían más requerimientos de terapia transfusional, mayor mortalidad y peores desenlaces que los pacientes que si respondían inicialmente a líquidos. Si bien nosotros no evaluamos efectos terapéuticos específicos, documentamos que, si no hay mejora del índice de choque a las 6 horas, la mortalidad, el requerimiento de transfusiones y vasopresores y la morbilidad aumenta de forma dramática.

En otra cohorte retrospectiva de 16269 pacientes, McNab y cols, estudiaron la relación entre índices de choque prehospitalario severo con la duración de la estancia hospitalaria, la duración de la estancia en la UCI, el número de días de ventilación y el uso de hemoderivados; un IC>0,9 indican una mayor probabilidad de ir a UCI, cirugía de emergencia o muerte.²¹ En nuestro estudio logramos establecer el índice de choque inicial, que extrapolando a este estudio sería equivalente al índice de choque prehospitalario, solo logramos establecer mayor requerimiento de hemoderivados, y en la predicción de mortalidad, nosotros encontramos que tener un índice de choque severo al ingreso es un factor protector, con significancia estadística, lo cual consideramos que en este tipo de pacientes que llegan en estas condiciones, el equipo de trauma se activa de una manera más ágil y se aplican los conceptos de damage control, lo que pudiera llegar a impactar en morbimortalidad.

En esa misma cohorte, McNab y cols, abordan una preocupación relacionada con la exactitud del IC en ancianos. En un análisis por subgrupos, los valores de correlación para pacientes entre dieciséis y sesenta años fueron positivos (p <0,05). En pacientes mayores de ochenta años, ninguna de las correlaciones con las variables de resultado fue estadísticamente significativa.

En pacientes mayores de 60 años, un mayor IC se correlacionó con un aumento en las tasas de mortalidad, concluyendo que el IC prehospitalario por sí solo tiene una precisión decreciente para los pacientes mayores de sesenta años.²² En nuestro estudio, la edad media poblacional fue de treinta años, por lo que los resultados tienen que ser tomados con precaución en edades geriátricas, dado que este grupo poblacional, tienen mecanismos compensadores fisiológicos reducidos cuando se exponen a trauma. Además, otras intervenciones como uso de betabloqueadores, uso de dispositivos cardiacos como marcapasos, cardiodesfibriladores implantables, cirugía cardiaca y trasplantes de corazón, impiden la compensación y sesgarán la presentación hacia un índice menos conmocionado,²³ por lo que en este grupo etáreo se plantea utilizar puntos de corte más bajos.

En cuanto a la terapia transfusional, diferentes estudios han demostrado la asociación de la transfusión de productos sanguíneos con una mayor supervivencia;^24,25) el hallazgo en nuestro estudio de que un IC severo al ingreso se comporta como factor protector, puede ser secundario a que los pacientes que llegan es estas condiciones críticas a nuestra institución se activan los protocolos de transfusión masiva, cirugía de control de daños, entre otras medidas de reanimación que impactan en la mortalidad. Si pese a estas maniobras, el paciente persiste con esta escala alterada, todos los mecanismos compensatorios son superados y se convierte en un predicador de mortalidad con significancia estadística. Hay otros estudios que indican que no hay disminución de la mortalidad con el uso de terapia transfusional temprana.²⁶ Por el contrario, no existen estudios en humanos que apoyen el uso de terapia vasopresora en la reanimación del paciente politraumatizado, incluso, su uso temprano para el soporte hemodinámico en pacientes con shock hemorrágico puede ser nocivo y se ha asociado a mayor mortalidad.^27-29 En un metanálisis de ensayos clínicos aleatorizados y estudios observaciones donde se comparan las diferentes estrategias de administración de líquidos en trauma,³⁰ concluye que las estrategias iniciales de reanimación con la terapia hídrica liberal pueden estar asociadas con una mayor mortalidad en los pacientes. Sin embargo, los autores de esta revisión exponen que los estudios disponibles están sujetos a un alto riesgo de sesgo de selección y hay una gran heterogeneidad clínica. Este resultado debe interpretarse con precaución.

Nuestro estudio, por su diseño, análisis y seguimiento, tienen validez y adecuado nivel de evidencia, por lo tanto, los resultados son válidos y aplicados a nuestra población donde se realizó el mismo.

Limitaciones

Aunque pudiera considerarse una limitación el tamaño de muestra del presente estudio en comparación con otras series internacionales, nuestro estudio, de carácter prospectivo tuvo un estudio piloto inicial con el cual hicimos un cálculo de muestra, de tal manera que los resultados que obtuvimos son significativos estadísticamente, así mismo son totalmente aplicables no solamente para nuestra población colombiana y para la institución donde laboramos, sino tienen validez externa para poder extrapolarlos a diferentes escenarios geográficos. Si bien el promedio de edad de los pacientes de nuestro estudio fue de 30 años, no se pudo realizar una adecuada valoración por subgrupos para ver el comportamiento en las diferentes etapas de la vida. No se identificaron comorbilidades que pudieran afectar la depuración del lactato (insuficiencia hepática o renal), así mismo alteraciones como renales o respiratorias que pudieran afectar el equilibrio acido base previamente al trauma. Si bien se documentó el riesgo de mortalidad para terapia transfusional y uso de vasopresores nosotros no estratificamos grupos según tipo de reanimación, por lo que se estos resultados se deben interpretar con precaución, pues institucionalmente cerca del 90% de nuestros profesionales siguen protocolo de reanimación en trauma y terapia transfusional, concomitantemente con el uso de vasopresores tipo noradrenalina y vasopresina.

Conclusiones

La DL <20% a las 6 horas es factor de riesgo para mortalidad y morbilidad. El DB severo al ingreso no presentó asociación estadísticamente significativa para morbimortalidad, por el contrario el DB severo a las 6 horas es factor de riesgo para mortalidad y morbilidad a excepción de dehiscencia de sutura, El IC severo al ingreso se comporta como factor protector para mortalidad, pero su persistencia a las 6 horas está asociada con mayor mortalidad y mayor morbilidad, excepto para neumonía, dehiscencia de sutura e infección del sitio operatorio. Dado que los métodos (biomarcadores: lactato y base exceso; escala: IC) utilizados en este estudio constituyen un factor predictivo independientes de mortalidad, deben ser tenidos en cuenta para dirigir la terapia de reanimación, obligando a usar terapia guiada por metas hemodinámicas en aquellos pacientes en los que no hay mejoría en las mediciones de control a las 6 horas.

Responsabilidades éticas

Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Financiación

Los autores no han recibido ningún tipo de ayuda o beca durante el desarrollo de este manuscrito.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.