¿Qué sabemos acerca de este problema?

Las pruebas convencionales de coagulación son de poca utilidad en pacientes con trombastenia de Glanzmann.

¿Qué aporta este estudio de nuevo?

Las pruebas tromboelásticas pueden orientar el manejo hemostático perioperatorio de estos pacientes.

INTRODUCCIÓN

La trombastenia de Glanzmann (TG) es un trastorno autosómico recesivo infrecuente (1/1.000.000) ¹, causado por la mutación en los genes que codifican las glucoproteínas plaquetarias αϋb (ITGA2B; 607759) y (ITGB3; 173470) en los cromosomas 17q21.31 y 17q21.32, respectivamente, alterando cualitativa o cuantitativamente al receptor plaquetario de integrina αIIbβ3 (glucoproteína II b/III a) que actúa como receptor de fibrinógeno en la superficie plaquetaria ². La TG se clasifica como tipo I cuando se expresa < 5 % de la glucoproteína αIIbβ3 y como tipo II cuando es > 5 %. Las manifestaciones hemorrágicas inician en la infancia y más del 75 % de los pacientes requieren transfusión de hemoderivados durante su vida. El tiempo de protrombina (TP), tiempo parcial de tromboplastina (TTP) y el recuento de plaquetas (RP), generalmente resultan normales y no son útiles para evaluar la hemostasia ni la efectividad de los tratamientos administrados en estos pacientes.

El siguiente es un caso exitoso de manejo hemostático profiláctico con ácido tra-nexámico (AT) y transfusión de plaquetas (TrP) guiado por tromboelastografía (TEG) en un paciente pediátrico sometido a cirugía, con alto riesgo de sangrado.

DESCRIPCIÓN DEL CASO

Una paciente de 13 años de edad, caucásica, estudiante de bachillerato y procedente del área urbana de Manizales, Colombia, con diagnóstico de TG fue evaluada en consulta preanestésica antes de someterla a etmoidectomía anterior bilateral endoscópica más turbinoplastia por pansinusitis crónica e hipertrofia de cornetes. Había sido diagnosticada a los 11 años de edad por hematología, por cuadros de epistaxis, equimosis espontáneas, exfoliación dental con sangrado y hemorragia en postoperatorio de cauterización de varices septales. La secuenciación del exoma clínico no encontró ninguna variante genética. No tenía antecedentes de menarca, alergias, tóxicos, fármacos ni transfusiones previas. El examen físico fue normal, sin predictores de vía aérea difícil. Peso de 41,7 kg y talla de 150 cm. Resultado de los exámenes prequirúrgicos: hemoglobina 13,5 g/dL-1, hematocrito 41,6 %, leucocitos 6,190 μL-1, RP 335.000 μL-1, TP 13,2 segundos, TPT 30 segundos, INR 0,97; hemoclasificación O positivo. Se calcularon pérdidas permisibles de sangre en 1.566 mL. Se reservaron glóbulos rojos, plasma fresco congelado y plaquetas por aféresis.

Por prescripción de hematología se le transfundió una unidad de plaquetas leucorreducidas por aféresis antes de la cirugía y se decidió evaluar la hemostasia dos horas después con TEG, con los siguientes resultados: tiempo de reacción (R): 5,1 min, tiempo de coagulación (K): 3,5 min, ángulo α: 50,6°, máxima amplitud (MA) 56,8 mm (valores de referencia: 5-10 minutos, 1-3 minutos, 53-72° y 50-70 mm, respectivamente) (figura 1). Se decidió llevar a cirugía.

Fuente: Autores.

Figura 1 Tromboelastografía 2 horas después de la transfusión de plaquetas. 

Se administró AT 10 mg/kg en bolo, seguido por infusión de 2 mg/kg/hora durante la cirugía. Se realizó monitorización estándar y termoprotección. La anestesia general se indujo con remifentanil, propofol y rocuronio, y se mantuvo con sevorane y remifentanil. Se intubó la tráquea con tubo RAE oral N.° 6.5. Se administró dexametasona y ondansetrón como profilaxis antiemética.

El manejo analgésico consistió en paracetamol e hidromorfona. El tiempo de cirugía fue de 60 minutos con mínimo sangrado intraoperatorio. El AT se continuó durante las siguientes dos horas postoperatorias y luego, por vía oral 500 mg cada 8 horas hasta completar tres dosis. El hemograma postoperatorio informó: hemoglobina 13,1 g/dL-1, hematocrito 39,1 % y RP 360.000 g/dL-1. El postoperatorio continuó sin complicaciones ni evidencias de sangrado, por lo que se autorizó el alta al día siguiente. No hubo episodios de hemorragia durante el primer mes de seguimiento postoperatorio (figura 2).

Fuente: Autores.

Figura 2 Línea temporal de los acontecimientos clínicos. 

DISCUSIÓN

El manejo perioperatorio del paciente pediátrico con TG plantea varias dificultades: alto riesgo de sangrado, bajas pérdidas permisibles de sangre, uso de medicamentos hemostáticos con riesgo de complicaciones y pruebas de coagulación convencionales poco útiles. Las opciones terapéuticas incluyen el AT, la TrP y el factor VIIa recombinante (rFVIIa). El AT ha probado ser útil asociado a otras terapias en pacientes con TG ¹ Es un agente antifibrinolítico que inhibe el plasminógeno y reduce la producción de plasmina, lo que previene la lisis del coágulo. El rFVIIa es una alternativa en pacientes con anticuerpos contra la integrina αIIbβ3 y/o HLA, y con refractariedad a la TrP ^3-5. Se prefiere en mujeres en edad fértil para evitar la producción de anticuerpos ocasionada por la TrP, que pueden atravesar la placenta y producir trombocitopenia fetal (asociada a muerte intrauterina y hemorragia intracerebral) ¹ La TrP es la mejor alternativa para prevenir o tratar la hemorragia en pacientes con TG ⁶; sin embargo, algunos factores pueden alterar su efectividad. Al-Battat et al. ⁷ encontraron que las dosis convencionales de plaquetas pueden resultar insuficientes para una adecuada hemostasia, ya que las plaquetas endógenas superan en número a las transfundidas y se adhieren en mayor proporción en el lugar de la lesión. Además, los isoanticuerpos reactivos contra la integrina αIIbβ3 y/o contra moléculas clase I del complejo mayor de histocompatibilidad en pacientes con transfusiones previas, puede bloquear la agregación plaquetaria y conducir a la rápida eliminación de las plaquetas transfundidas ⁸. Esta situación es difícil de determinar en el escenario quirúrgico, pues se requiere la medición de anticuerpos que toma tiempo y no está siempre disponible.

La paciente había tenido complicaciones hemorrágicas en una cirugía previa antes de ser diagnosticada, por lo que Hematología ordenó la TrP leucorreducidas de manera profiláctica antes de la operación. La profilaxis con TrP es una medida efectiva para prevenir el sangrado perioperatorio en pacientes con TG, preferiblemente con plaquetas HLA compatibles o, en su defecto, leucorreducidas, para evitar la aloinmunización ¹ A pesar de que la paciente no había recibido transfusiones previas que la pusieran en riesgo de tener anticuerpos antitrombocitos o antiplaquetarios, los hallazgos de Al-Battat et al. ⁷ hacen razonable tener medidas más objetivas de la calidad de la hemostasia antes de la cirugía, por ello, el grupo quirúrgico decidió evaluar con TEG el efecto del tratamiento antes del procedimiento. Algunos autores han descrito la utilidad de las pruebas viscoelásticas en cirugía para conocer el estado hemostático y orientar las medidas terapéuticas en pacientes con TG ^9,10. El MA que evalúa la máxima rigidez alcanzada por el coágulo (dependiente del número y función de las plaquetas y en menor proporción de la formación de fibrina) y los demás parámetros medidos fueron normales, por lo cual se consideró seguro realizar el procedimiento. En este contexto, el TEG fue un valioso recurso que permitió en corto tiempo, conocer el estado hemostático, tomar decisiones más objetivas y mejorar la seguridad de la paciente.

Finalmente, la planificación del procedimiento y el trabajo en equipo fueron muy importantes para tener éxito durante el procedimiento.

CONCLUSIONES

Los pacientes pediátricos con TG tienen alto riesgo de sangrado mayor durante y después de cirugía. La TrP es la mejor alternativa profiláctica y terapéutica; sin embargo, incluso en ausencia de anticuerpos antiplaquetarios, su efectividad puede verse comprometida, por ello las pruebas viscoelásticas son útiles para determinar la eficacia del tratamiento y mejorar la seguridad durante los procedimientos quirúrgicos.

RESPONSABILIDADES ÉTICAS