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INTRODUCCIÓN

El dolor es una experiencia sensorial y emocional asociada a un daño real o potencial ¹; posee componentes biológicos, cognitivos y sociales ^2,3. En la población pediátrica hospitalizada es una entidad frecuente ^4,5, y usualmente la evaluación y manejo no se realiza de forma correcta ^6-10. Se ha descrito que la valoración y manejo del dolor en lactantes y preescolares representa un desafío por las características cognitivas de esta población ¹¹.

Adicionalmente, se desconoce la magnitud del problema debido a la falta de estudios locales y regionales ^12-14. Los pocos estudios existentes tienen problemas de fiabilidad, debido a la validez de las escalas usadas en la evaluación y seguimiento del dolor, así como también, en el tamaño de las poblaciones estudiadas ¹⁵. En consecuencia, su prevalencia aún no se conoce con exactitud en los países desarrollados ^16,17. Por otro lado, en países de bajos y medianos ingresos no se cuenta con suficientes estudios. Son particularmente escasos en población lactante y preescolar. Además, los instrumentos de evaluación validados a idiomas diferentes al inglés son pocos. Lo que hace que el abordaje del problema sea complejo y no se conozca su magnitud ^18-20, más aún en Latinoamérica.

Adicionalmente, es importante determinar la prevalencia del dolor en los niños que se encuentran en edades tempranas, ya que estos son más vulnerables al dolor (18). Padecer dolor intenso, sin adecuado manejo, en las primeras etapas de la vida tiene consecuencias negativas con efectos a largo plazo. En este sentido, hay evidencia de que el dolor agudo en niños produce cambios fisiológicos, experiencias sintomáticas subsecuentes más intensas y predisposición al desarrollo en la adultez de dolor crónico, así como, trastornos adaptativos y problemas emocionales, con impactos significativos físicos, sociales y económicos (21-23). Es preocupante la evidencia en estudios que demuestran el inadecuado abordaje del dolor en lactantes y preescolares ^24-26.

En este trabajo se buscó describir la pre-valencia del dolor en lactantes y preescolares hospitalizados en un centro de atención de tercer nivel en Colombia; con evaluación del dolor al ingreso, a las 4 y 24 horas de hospitalización y con una escala validada al español, así como el registro del manejo farmacológico administrado.

MÉTODOS

Estudio observacional, prospectivo en población lactante y preescolar hospitalizada en pediatría del Hospital Universitario San Rafael de Tunja (HUSRT), entre junio de 2018 y junio de 2019. Este hospital es un centro docente de tercer nivel, ubicado en el departamento de Boyacá, Colombia. En el área de pediatría se admiten todos los pacientes de diferentes especialidades clínicas (pediatría y neurología pediátrica) y quirúrgicas (cirugía pediátrica, ortopedia, cirugía maxilofacial, neurocirugía y cirugía plástica). Los criterios de admisión al estudio fueron: hospitalización en pediatría, hospitalización mayor o igual a 24 horas, tener entre un mes y 5 años de edad. Para ingresar al estudio se informó al padre y/o tutor responsable del menor. Se dio la oportunidad de aclarar dudas y aceptar la inclusión con consentimiento informado. Por otro lado, los criterios de exclusión fueron: pacientes en los que el tutor se negara a participar, hospitalización menor a 24 horas o aquellos en los que el instrumento de recolección de datos no se completara.

Una vez ingresado el paciente a pediatría, el registro de las variables demográficas se tomó de la historia clínica de cada paciente y con la entrevista directa al tutor acompañante. La evaluación del dolor con el instrumento LLANTO se hizo por un estudiante de medicina de último año, previamente capacitado por los investigadores principales, en presencia del tutor, en un ambiente tranquilo para evitar condiciones de estrés y disminuir posibles sesgos por ansiedad.

Se empleó LLANTO como instrumento objetivo para evaluar el dolor y evitar el sesgo de medición. Este instrumento se ha validado en dolor agudo en lactantes y prees-colares hispanohablantes, tanto en España (13) como en Colombia (14). LLANTO evalúa cinco parámetros relacionados con dolor agudo en niños (llanto, actitud, normorrespiración, tono postural y observación facial) (13). Cada apartado puntúa de 0 a 2 y la sumatoria da como resultado final una calificación entre 0 y 10, la cual determina el grado de dolor. Con este instrumento se evaluó el dolor al ingreso, a las 4 y 24 horas.

Adicionalmente, para conocer el manejo analgésico se registró el tipo de fármaco ordenado para cada paciente. Por último, se consignó la percepción subjetiva del tutor sobre el tratamiento analgésico administrado al paciente, en la evaluación final a las 24 horas.

Para evitar sesgos de selección se estructuraron los criterios de inclusión, y la admisión al estudio se hizo en forma aleatoria. Mientras que el sesgo de medición se controló, como ya se mencionó, con el empleo del instrumento LLANTO para determinar la presencia de dolor. Por último, el sesgo de confusión por condiciones de ansiedad, se controló realizando la evaluación en un ambiente tranquilo, con la presencia del tutor y evitando condiciones de estrés asociadas.

Teniendo en cuenta que una limitación importante de los estudios de prevalencia de dolor es el tamaño de la población estudiada, se decidió realizar el cálculo de la muestra con base en el porcentaje de población lactante y preescolar en la región, que es del 28,72 % ²⁷. Adicionalmente, se tuvo en cuenta el promedio de egresos en pediatría del hospital: 3.000 pacientes al año en promedio. Así, finalmente, se llegó a una población objetivo de 875 niños, teniendo en cuenta la prevalencia aproximada de dolor en niños hospitalizados en estudios previos del 20 % ^1,2,17,28. Admitiendo un error del 6 % en los resultados y un nivel de confianza del 99 %, se calculó la muestra en 221 pacientes. Ante posibles pérdidas de datos del 12 % se ajustó la muestra a 250 individuos. Estos pacientes ingresaron en forma aleatoria durante un año a este estudio.

Antes de iniciar la recolección de datos, el estudio fue sometido a evaluación y aprobación por el comité de ética médica del HUSRT. Se asignó un número único a cada paciente, el cual se registró en la encuesta, y posteriormente fueron almacenados en una única base de datos realizada en Microsoft Excel®. El análisis de los datos se realizó con Stata® v. 14.2. Las variables cuantitativas se registraron como medias con su respectiva desviación estándar (DE) y las cualitativas como frecuencias y porcentajes. Las diferencias intergrupales (edad, género, servicio, presencia de dolor) se estudiaron con T-Student y chi cuadrado (x2) para variables cuantitativas y cualitativas, respectivamente.

RESULTADOS

Se evaluaron 250 niños. La edad media fue de 21,4 meses (DE +/- 18,07). No se identificaron diferencias significativas entre sexos, ni en cuanto a estrato socioeconómico, lugar de residencia, composición familiar, ocupación o escolaridad de los padres (Tabla 1). Los niños ingresados se dividieron en 2 subgrupos, en este sentido el 15,6 % fueron manejados por servicios quirúrgicos y el 84,4 %, por servicios clínicos.

Adicionalmente, en el momento del ingreso se evidenció una prevalencia del dolor del 12 % en el total de la población estudiada. Al dividir por subgrupos, 15,6 % (39 pacientes) fueron quirúrgicos y 84,4 % (211 pacientes) clínicos (Tabla 2). En los pacientes quirúrgicos al ingreso la prevalencia del dolor fue 35,9 % y en los clínicos 7,6 %, esta diferencia fue significativa (p<0,00i). A las 4 horas, la prevalencia del dolor fue de 0,88 % en todos los pacientes del subgrupo quirúrgico (2/39). En la evaluación final, a las 24 horas de ingreso, no se identificó prevalencia de dolor mediante la aplicación del instrumento LLANTO (Tabla 3).

Al considerar la puntuación resultante del instrumento LLANTO en los niños que presentaron dolor al ingreso se encontró: 6 puntos en el 0,4 % (1/250), 4 puntos en el 0,8 % (2/250), 3 puntos en el 1,2 % (3/250), 2 puntos en el 4 % (10/250) y 1 punto en el 5,6 % (14/250). A las 4 horas la puntuación fue de 2 y 1 punto en los 2 pacientes en los que detectó dolor.

El 70,8 % (177/250) tenían al ingreso orden de manejo analgésico, incluso los pacientes que presentaron dolor. Los analgésicos empleados fueron acetaminofén en el 44,8 % (112/250), dipirona en el 22,8 % (57/250), diclofenaco en el 1,6 % (4/250) y opioides en el 1,2 % (3/250). Al evaluar subgrupos, en los pacientes clínicos los medicamentos empleados frecuentemente fueron acetaminofén 47,4 % y dipirona 13,6 %. En el grupo quirúrgico, dipirona 38,5 %, acetaminofén 10,3 % y opioides 5,1 %. Por otro lado, se empleó analgesia multimodal en el 4 % de la población general, pero fue más frecuente su empleo en el grupo quirúrgico (Figura 1).

FUENTE. Autores.

FIGURA 1 Distribución de manejo farmacológico por subgrupos (%). 

En un modelo univariado crudo se identificó una asociación de servicio quirúrgico con el uso de dipirona (OR 6,46 [2,9-14,3] p <0,001) y asociación de servicio clínico con empleo de acetaminofén (OR 5,38 [2,0916,31] p <0,001). Al analizar la dosis de acetaminofén por peso (10-15 mg/kg/dosis) se encontró que fue superior en el 16,6 % de los pacientes quirúrgicos y en el 17,9 % de los clínicos. Esta dosis fue menor en el 2,8 % en el grupo clínico. Por último, la dosis de dipirona (10-40 mg/kg/dosis) en el grupo quirúrgico fue superior en el 40,1 % de los pacientes. No se encontró ningún evento adverso con el manejo analgésico en las primeras 24 horas de hospitalización.

La totalidad de los tutores informaron que el manejo del dolor en los niños fue satisfactorio. Al preguntar la razón para llegar a esta conclusión, las frases empleadas con mayor frecuencia fueron: "por ausencia de llanto", "está tranquilo/a" y "no se ha quejado".

DISCUSIÓN

El presente trabajo es novedoso en países hispanohablantes, en este tipo de población y a gran escala. El interés de los autores fue diseñar un estudio con una evaluación objetiva del dolor, empleando una herramienta con parámetros clínicos múltiples y de esta forma, evitar al máximo el riesgo de sesgo descrito con escalas de parámetros únicos (como la Wong-Baker) ²⁹ o al emplear la percepción subjetiva por parte del tutor únicamente.

La prevalencia de dolor en lactantes y preescolares encontrada con el instrumento LLANTO es del 12 % en el momento del ingreso a hospitalización. Este resultado es similar al encontrado por Doca et al. en el subgrupo de niños de su estudio, entre 29 días a 23 meses ²⁸. Por otro lado, la prevalencia de dolor del presente estudio es menor si se compara con estudios en población pediátrica general ^4,8,9,10,30. Esta discrepancia podría deberse a un comportamiento diferente de la prevalencia de dolor en los subgrupos etarios pediátricos. En este sentido, estudios señalan que la prevalencia de dolor aumenta con la edad, es mayor en la población adolescente.

La prevalencia del dolor, según la forma de evaluación ^31-33, en población pediátrica general puede ser mayor del 25 % ^6,34-37. Esto se ha relacionado con el hecho de que muchas intervenciones durante la hospitalización generan dolor y ansiedad ^1,3,6,38,39. En este sentido, Kozlowski et al. ³⁵ informan que en menores de 17 años hospitalizados el 86 % manifiestan dolor durante la hospitalización. Sin embargo, en su estudio, al analizar subgrupos etarios, es evidente una disminución de la intensidad del dolor en menores de 5 años. Desafortunadamente, en este estudio, no se evaluó en forma independiente la prevalencia de dolor por subgrupos etarios. Al revisar otros estudios, nuevamente se encuentran pre-valencias de dolor diferentes de acuerdo con los subgrupos etarios, menor en lactantes y preescolares ^40-42.

No se puede descartar que estos resultados se deban, al menos en parte, a la sensibilidad del instrumento empleado para valorar el dolor; esto es difícil de demostrar ya que no existen otras alternativas multiparámetro en español, que permitan contrastar el resultado encontrado. Son interesantes las puntuaciones bajas en la mayoría de los pacientes con dolor, lo cual puede estar asociado a una falta de sensibilidad en los parámetros que se toman en LLANTO para identificar y cuantificar la intensidad del dolor.

No obstante, al analizar por subgrupos fue mayor la prevalencia del dolor en los pacientes quirúrgicos, este resultado es más congruente con lo reseñado en la mayoría de los estudios de prevalencia de dolor en pediatría. Los autores de este trabajo consideran que esto se debe a que LLANTO se diseñó inicialmente para valorar dolor agudo postoperatorio ¹³ y a que el trauma asociado a los procedimientos quirúrgicos lleva a hipersensibilidad. En este sentido, emplear LLANTO para evaluar tanto pacientes quirúrgicos como clínicos, puede ser controversial. Así, se ha cuestionado la sensibilidad de escalas similares, como la FLAC (Face, Legs, Activity, Cry and Consolability) ³¹ o CHEOPS (Children's Hospital of Eastern Ontario Pain Scale), precursora de la escala LLANTO, ya que se han validado únicamente para pacientes en contextos perioperatorios ³². Es posible que la diferencia en la prevalencia de dolor se pueda deber, al menos en parte, a la mayor sensibilidad de LLANTO en pacientes sometidos a cirugía. Sin embargo, para este trabajo se eligió LLANTO por ser la única escala de evaluación para dolor en lactantes y preescolares validado en español ^13,14.

Por otro lado, en el momento de la evaluación no hubo procedimientos invasivos asociados a dolor como toma de exámenes y punciones, entre otros. La importancia de estos procedimientos se ha resaltado en estudios de prevalencia de dolor que evaluaron el reporte espontáneo de los pacientes, en el que dos terceras partes de los niños manifiestan dolor durante la hospitalización ⁷. Adicionalmente, la forma en la que se debe aplicar LLANTO requiere un ambiente controlado, lo cual introduce un posible sesgo. Esto también pudo afectar los resultados de este trabajo, ya que los niños tenían que estar en un ambiente tranquilo para ser evaluados, lo cual implica control externo de elementos relacionados con el dolor físico y la ansiedad que se encuentran durante la atención hospitalaria. Al manejar el sesgo de confusión, se pudo generar sesgo de información, inadvertidamente. Con estas consideraciones se hace evidente la necesidad de realizar más estudios, que determinen la sensibilidad de LLANTO en lactantes y preescolares hospitalizados. Es vital contar con herramientas eficaces para valorar el dolor, ya que es ampliamente conocido que la percepción de dolor en etapas tempranas puede llevar a cambios permanentes en el desarrollo físico y emocional.

En general, se considera que la prevalencia de dolor encontrada en este estudio puede atribuirse a dos razones: primera, a un comportamiento diferente del dolor en los lactantes y preescolares y segunda, más posiblemente, a la falta de sensibilidad de LLANTO como instrumento para evaluar el dolor agudo en lactantes y preescolares hospitalizados.

El tratamiento farmacológico para el control del dolor se empleó en el 70,8 % de los pacientes. Es posible que se diera un adecuado abordaje del dolor desde el punto de vista de tratamiento médico, ya que en la evaluación final a las 24 horas del ingreso la prevalencia del dolor bajó en forma significativa. Se abordó la monoterapia con más frecuencia que la analgesia con diferentes medicamentos simultáneamente o analgesia multimodal. Se detectó que en algunos pacientes las dosis eran mayores a las calculadas por peso. La prescripción de analgésico por horario fue empleada en casi todos los pacientes. Estos resultados son alentadores, si los comparamos con lo documentado en otros estudios que identificaron un inadecuado tratamiento de los pacientes pediátricos con dolor ^1,2,33,35. Los esquemas de manejo analgésico encontrados en este estudio están de acuerdo con la mayoría de las recomendaciones generales de manejo de dolor pediátrico ^43.

Cabe anotar que el uso de dipirona es controversial ^44-46; no obstante, es un analgésico autorizado y ampliamente utilizado en pacientes pediátricos en Latinoamérica ⁴⁷ y en países europeos como Austria ⁴⁸ o España ⁴⁹. Es recomendable que se continúe estudiando su seguridad y eficacia como analgésico en población lactante y preescolar.

La totalidad de los tutores estuvieron satisfechos con el manejo analgésico recibido por los niños, resultado similar al de otros estudios previos ^50,51, incluso con prevalencias mayores de dolor ³⁴. La razón de estos hallazgos no es clara, se ha propuesto que las expectativas de manejo pueden afectar de manera significativa los resultados de satisfacción por parte de los tutores. Se ha encontrado que experiencias previas condicionan índices de satisfacción altos, aun en presencia de dolor moderado a severo, sin tener necesariamente una relación con la efectividad del tratamiento ⁵². En este sentido, es importante tener en cuenta que se debe evaluar la percepción de dolor en los niños con elementos adicionales, no solo con la percepción de los tutores o acompañantes.

En conclusión, la prevalencia de dolor en el presente trabajo fue menor a la descrita en la población pediátrica general. El resultado puede deberse a la sensibilidad de LLANTO o a un comportamiento particular del dolor en la población lactante y preescolar. Analizando los subgrupos, la prevalencia de dolor fue mayor en pacientes quirúrgicos. Estos resultados no se pueden generalizar. Se hace necesario realizar más estudios para evaluar la validez de diferentes escalas de dolor en población lactante y preescolar. En esta población las herramientas de evaluación son limitadas. Posiblemente las existentes tienen fallas de sensibilidad y en español está validada únicamente la usada en este estudio.

La percepción del dolor en etapas tempranas implica cambios permanentes en el neurodesarrollo, cuya prevalencia se conoce poco. Por esto y para conocer más sobre los elementos particulares que lo afectan, se debe continuar investigando sobre las características e instrumentos de evaluación del dolor.

RESPONSABILIDADES ÉTICAS

RECONOCIMIENTOS