Introdução

A graduação na área de enfermagem é complexa, envolve o cumprimento de uma notável carga horária de conteúdo teórico, acrescida de estágios práticos assistenciais que colocam o estudante em contato com situações diárias da prática do enfermeiro, exigindo dedicação, empenho e equilíbrio.¹⁾ Neste curso, os estudantes convivem com indivíduos doentes, em sofrimento e estado de vulnerabilidade, o que demanda competências para além daquelas desenvolvidas em sala de aula.^2-4 Sobre isso, pesquisa anterior realizada no Brasil destaca algumas situações frequentemente vividas por estudantes de enfermagem, a ser: a carga curricular extensa; a obrigatoriedade em realizar trabalhos extraclasse; a escassez de tempo para as atividades acadêmicas e para a vida social e familiar; o conteúdo insuficiente abordado em classe; problemas pessoais e familiares; insatisfação com o transporte público; rigidez de horários das instituições e dificuldades de relacionamento interpessoal como conflitos com colegas de classe e equipe de profissionais nos campos de prática.¹

Frente a isso, é possível que os alunos percebam as demandas acadêmicas como estressoras, o que leva ao estresse. Esse é definido, segundo o modelo interacionista, como toda e qualquer situação que taxe ou exceda as fontes ou recursos de adaptação de um indivíduo ou sistema social.⁵ Nesse contexto, o número de estudos sobre estresse em graduandos de enfermagem tem crescido, observando-se elevada ocorrência de estresse. Em pesquisa com estudantes universitários de uma instituição de ensino Colombiana, foi observado que 73.9% apresentavam um nível alto de estresse. Ainda, na investigação realizada verificou que a exposição frequente a estressores estão ligadas à ocorrência de sintomas depressivos e ansiosos, com prejuízos ao desempenho acadêmico.⁶

Além disso, o estresse pode impactar na saúde dos estudantes, podendo levar à ansiedade e depressão, cujos níveis já verificados em estudantes são superiores aos encontrados em estudos populacionais no Brasil.⁷ No âmbito internacional, estudo realizado com 700 estudantes universitários da Espanha verificou que 65.9% apresentavam sintomas de ansiedade e depressão, 42% predisposição para esgotamento mental, 52.1% disfunção social e 64% indícios de endurecimento emocional, com impacto à interação dos discentes com pacientes, companheiros e docentes.⁸ Esse pode interferir na qualidade da assistência prestada durante os estágios e quando da prática profissional, momento em que o indivíduo deverá ser capaz de avaliar e tomar suas próprias decisões.⁹

Nesse contexto, embora diferentes pesquisas disponíveis em literatura nacional e internacional já tenham identificado os níveis e os fatores de estresse entre estudantes de enfermagem, é importante considerar que, no modelo interacionista, o estresse é uma experiência individual e dependente das relações estabelecidas com outras pessoas e com o ambiente. Nesse processo, o indivíduo define o significado da situação a partir de uma série de categorias avaliativas, ao que se denomina avaliação cognitiva.¹⁰ Os discentes que se encontram em fase inicial do curso vivenciam situações e experiências diferentes daquelas encontradas na fase final, o que pode levar a níveis de estresse diferentes entre os alunos do primeiro e quarto ano. No primeiro ano, eles enfrentam a adaptação ao ambiente acadêmico, as novas responsabilidades e exigências. No quarto ano, é preciso lidar com o aumento da responsabilidade de decisão, o sentimento de despreparo e o trabalho de conclusão de curso.⁹ Ainda, além dos aspectos acadêmicos, o discente do último ano convive com a insegurança e inexperiência, a competitividade do mercado de trabalho e o medo de não conseguir um emprego após a formação.

No entanto, poucos estudos avaliam e comparam os fatores de estresse e os níveis desse fenômeno entre os alunos em início e fim de curso. Isso permite identificar a variação dos níveis de estresse e os fatores que mais contribuem para esse fenômeno ao longo do curso de enfermagem, sendo possível desenvolver ações preventivas a fim de minimizar o estresse e seus desfechos negativos à saúde do aluno. Dessa forma, esse estudo objetivou comparar perfil biossocial e acadêmico e o nível de estresse dos alunos do primeiro e quarto anos do curso de graduação em enfermagem de uma universidade pública de São Paulo, Brasil. Tendo em vista que, além dos aspectos acadêmicos, os alunos vivenciam estressores relativos à formação e futura atuação profissional,⁹ tem-se a hipótese de que haverá maior nível de estresse nos alunos do 4^o ano em relação àqueles matriculados no 1^o ano do curso.

Métodos

Trata-se de um estudo transversal, analítico e de abordagem quantitativa, desenvolvido em uma instituição pública do estado de São Paulo, Brasil. A população de estudo foi composta por todos discentes regulamente matriculados no primeiro e quarto anos do curso de enfermagem da instituição e maiores de 18 anos. Como critérios de exclusão, descrevem-se: aqueles que participaram da pesquisa como auxiliares de coleta de dados; e que, no período de coleta dos dados, estavam impedidos de realizar de forma completa todas as disciplinas do semestre corrente devido a reprovações anteriores.

Primeiramente, o serviço de graduação foi contatado a fim de se obter a lista de disciplinas a serem ministradas e a listagem de alunos matriculados primeiro e quarto anos do curso. Com base nisso, apresentou-se os objetivos da pesquisa e o fluxo operacional de coleta ao docente responsável por uma das disciplinas específicas do curso de enfermagem. Após a autorização deste docente, foi agendado dia e horário para apresentar os objetivos da pesquisa aos alunos e entregar os TCLEs aos que aceitaram participar. Os protocolos foram, então, enviados por e-mail, com prazo de 10 dias para devolução via e-mail ao pesquisador. Posteriormente, devido a dificuldades técnicas com alguns endereços de e-mail, realizou-se a abordagem presencial em sala de aula. Para isso, foi realizado novo agendamento com o docente responsável, sendo os questionários distribuídos em sala de aula e recolhidos em momento posterior.

A coleta de dados ocorreu entre fevereiro e março de 2016 por meio de um protocolo de pesquisa composto por um Formulário de dados biossociais e acadêmicos e pelo Instrumento para Avaliação de Estresse em Estudantes de Enfermagem (AEEE). O Formulário para caracterização envolveu as seguintes variáveis biossociais: e-mail, telefone, data de nascimento, sexo, filhos, etnia, situação conjugal, cidade de residência, local de residência, com quem reside, tipo de instituição onde o ensino médio foi cursado na sua maior parte, forma de ingresso no curso de graduação da instituição, realização de atividades de lazer, prática de esportes, fontes de renda, dependente financeiro, renda mensal total recebida em salários mínimos, despesa mensal em salários mínimos, suficiência da renda mensal para a manutenção, uso de contraceptivo oral ou injetável, uso de fármaco ou substância (chá, café, energético, etc) para inibir o sono e para conseguir dormir; hábito de fumar, número de cigarros consumidos por dia, consumo de bebida alcoólica, frequência do consumo de bebida alcoólica; e acadêmicas: tempo gasto para chegar a instituição de ensino, Cidade Universitária e campo de estágio, meio de transporte, mês e ano do início do curso, semestre letivo atual, número de disciplinas cursadas no semestre atual, carga horária no semestre atual, número diário de horas de estudo, realização e tipo de atividades extracurriculares exercidas, participação em grupo de pesquisa, tempo dedicado ao grupo de pesquisa semanalmente, atividade de trabalho, experiência profissional na área da saúde, outro curso superior, satisfação com o curso e interesse em desistir do curso.

O Instrumento para Avaliação de Estresse em Estudantes de Enfermagem (AEEE) foi proposto por Costa e Polak em 2009² e é composto por 30 itens agrupados em seis domínios: Realização das atividades práticas (Itens 4,5,7,9,12 e 21); Comunicação profissional (Itens 6,8,16 e 20); Gerenciamento do tempo (Itens 3,18,23, 26 e 30); Ambiente (Itens 11,22,24 e 29); Formação profissional (Itens 1,15,17,19,25 e 27); Atividade teórica (Itens 2,10,13,14 e 28). Os itens apresentam-se em escala tipo Likert de quatro pontos em que: zero - “não vivencio a situação”; um- “não me sinto estressado com a situação”; dois - “me sinto pouco estressado com a situação”; e três- “me sinto muito estressado com a situação”. Os valores de Alfa obtidos para os domínios do AEEE no processo de validação pelos autores foram respectivamente: 0.806 (Realização de Atividades Práticas), 0.768 (Comunicação Profissional), 0.717 (Gerenciamento do Tempo), 0.866 (Ambiente), 0.772 (Formação Profissional), 0.720 (Atividade Teórica).²

Para organização e análise dos dados, foi criado um banco de dados no programa Excel (Office 2007) e utilizado o programa Statistical Package for Social Sciences (SPSS, versão 10.0). Os instrumentos foram analisados conforme descrito anteriormente, preconizando a análise descrita pelos autores dos instrumentos. As variáveis qualitativas foram apresentadas em valores absolutos e percentuais. As variáveis quantitativas foram expostas em medidas descritivas: valores mínimos e máximos, média e desvio padrão. Para comparar os escores de estresse entre os alunos do primeiro e quarto ano, foi utilizado o modelo ANOVA (Teste F). A comparação do efeito do perfil biossocial e acadêmico sobre o estresse entre os grupos foi realizada por meio de modelos de regressão, sendo o ANOVA dois fatores utilizado para casos de dois preditores categóricos e o ANCOVA fatorial quando da presença de um preditor categórico e outro numérico.

Este projeto foi submetido à apreciação do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da universidade pesquisada visto que essa pesquisa envolve discentes dessa instituição, sendo aprovado sob parecer N^o1.363.890. Concomitantemente, o projeto foi submetido ao Serviço de Pesquisa da unidade específica (Escola de Enfermagem) para que fosse apreciado quanto à viabilidade e mérito. Além disso, atendendo às Diretrizes e Normas Regulamentadoras de Pesquisas Envolvendo Seres Humanos (Resolução CNS 466/12),¹⁰ foi encaminhado um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido junto aos instrumentos com informações referentes à pesquisa. Esse foi assinado em duas vias (uma para o sujeito e outra para o pesquisador), autorizando a participação voluntária na pesquisa. Foi assegurado aos estudantes a não divulgação de dados individuais que possibilitem ou facilitem a identificação dos sujeitos.

Resultados

A população inicial do estudo composta por 151 discentes de enfermagem, sendo 86 do primeiro ano e 65 do quarto ano. Desses, 46 estudantes do primeiro ano e 37 do último ano aceitaram participar do estudo e devolveram os protocolos preenchidos, totalizando 83 estudantes de enfermagem como população de acesso. O valor de alfa encontrado para os 30 itens do AEEE foi 0.873, valor suficiente para atestar confiabilidade satisfatória ao instrumento. Na análise da confiabilidade por domínio, observam-se os seguintes valores: 0.873 para Realização de Atividades Práticas; 0.810 para Comunicação Profissional; 0.497 para Gerenciamento do tempo; 0.703 para Ambiente; 0.759 para Formação profissional; e 0.516 para Atividade teórica.

Tabela 1 Comparação do efeito do perfil biossocial e acadêmico sobre o estresse dos alunos do 1^o e 4^o ano. São Paulo, 2016 

Verifica-se que a renda mensal insuficiente para a manutenção e a realização de atividades extracurriculares contribuem para o aumento dos níveis de estresse, tanto nos alunos do 1^o, quanto do 4^o ano. Já a idade demonstrou impactar de maneira diferente no nível de estresse dos estudantes de enfermagem (p= 0.018), levando a um maior nível de estresse nos alunos do 4^o ano. Na análise de regressão, verificou-se que idade e estresse interagem de formas diferentes entre os anos de graduação, havendo uma relação positiva no 1^o ano (𝛽= 0.533) e negativa no 4^o ano (𝛽= -0.622). Assim, alunos mais jovens apresentam menores níveis de estresse no início do curso e maiores níveis ao final do curso quando comprado aos estudantes de mais idade.

Verifica-se predomínio de moderado nível de estresse (80.4%) nos alunos do primeiro ano e de alto nível de estresse (54.3%) nos alunos do quarto ano. Observa-se que as médias de estresse são significativamente superiores nos alunos do último ano (44.50; Dp=10.85), quando comparado aos escores dos alunos do primeiro ano do curso (61.00; Dp= 10.14) (p<0.001). Na Tabela 2, apresentam-se os resultados da comparação das médias de estresse segundo os fatores do AEEE entre alunos do primeiro e quarto anos.

Tabela 2 Comparação das médias de estresse segundo os fatores do AEEE entre alunos do primeiro e quarto anos do curso de graduação em Enfermagem. São Paulo, 2016 

Observa-se que a realização de atividade práticas, a comunicação profissional, o ambiente e a formação profissional representam maior estresse aos alunos do quarto ano quando comparados aos estudantes do primeiro ano. Já o gerenciamento do tempo implica maior nível de estresse aos alunos do primeiro ano. Embora as médias de estresse no fator atividade teóricas tenham sido maiores nos alunos do primeiro ano, não foi observada diferença estatisticamente significativa entre os grupos.

Discussão

O crescimento da população tem tornado o mercado de trabalho mais competitivo, o que exige uma postura dinâmica e atualização frequente dos profissionais para atuar em diversos cenários.¹¹ Diante disso, os cursos de graduação devem também estar aptos a atender as tendências do mercado, o que pode sobrecarregar os estudantes frente ao volume de conhecimentos e métodos que os mesmos devem se apropriar durante a formação. Associam-se a isso as características individuais e os fatores econômicos que contribuem para exceder os recursos adaptativos dos estudantes e levá-los ao estresse.¹²

Nesse sentido, observou-se que a renda mensal insuficiente para a manutenção e a realização de atividades extracurriculares contribuem para o aumento dos níveis de estresse, tanto nos alunos do 1^o, quanto do 4^o ano. A renda influencia, em diferentes graus, no acesso a atividades culturais, esportivas e de lazer, fatores que contribuem para a redução dos níveis de estresse. Essa relação foi evidenciada em estudo com 160 estudantes de enfermagem de São Paulo que verificou níveis de estresse mais elevados em estudantes que não realizavam atividades de lazer e prática de esportes.⁴ Nesse sentido, a renda insuficiente, ao limitar o acesso dos indivíduos a atividades socioculturais e esportivas, pode contribuir para maiores níveis de estresse, reduzindo o desempenho acadêmico e a qualidade de vida do estudante.¹³

Quanto a variável idade, observou-se que ela produz um maior nível de estresse nos alunos do 4^o ano, sendo os alunos mais jovens aqueles que apresentam menores níveis de estresse no início do curso e maiores níveis ao final do curso. Acredita-se que o menor nível de estresse no início do curso se deva à menor carga de responsabilidade social e familiar do aluno, pois eles, em geral, residem com os pais os quais são responsáveis pela manutenção financeira do estudante. Com o passar do tempo, muitos discentes passam a residir com amigos ou colegas de curso, tornando-se responsáveis por sua própria manutenção financeira.¹³ Além disso, esses alunos mais jovens experimentam pela primeira vez a proximidade do término do curso, a preocupação com o futuro profissional e a competitividade do mercado de trabalho, elementos que explicam maiores níveis de estresse em alunos mais jovens ao final do curso.^2,4

Verificou-se que os alunos do último ano apresentam maior nível de estresse quando comparado aos alunos do primeiro ano, sendo-o classificado como moderado (80.4%) no primeiro ano e alto (54.3%) no quarto ano. Esse achado confirma a hipótese dessa pesquisa, ou seja, de que ao final do curso o nível de estresse apresentado pelos estudantes é superior àquele verificado no início do curso. Em estudo realizado com 562 estudantes de medicina da região nordeste do Brasil, resultado similar foi observado, sendo o estresse predominante em estudantes do quinto (51.7%), sexto (41.3%), e do sétimo (41.0%) períodos.¹⁴ No último ano, além dos estressores próprios da formação acadêmica (aulas teóricas, provas e atividades extraclasse), os estudantes enfrentam aspectos da assistência de enfermagem, incluindo a falta de recursos humanos e materiais, a responsabilidade profissional para com a saúde do outro e a competitividade imposta pelo mercado de trabalho,^1,3,14 o que favorece o maior nível de estresse nesse período.

Observou-se que a realização de atividade práticas, a comunicação profissional, o ambiente e a formação profissional representam maior estresse aos alunos do quarto ano quando comparados aos estudantes do primeiro ano. Ao final do curso, o aluno de enfermagem experiência - além das atividades teóricas, provas e estudos individuais - maior carga horária em estágios. Isso envolve maior relacionamento com pacientes e equipes multiprofissionais; contato com as dificuldades da assistência em enfermagem; bem como maior grau de exigência e responsabilidade nos procedimentos e tomada de decisão.^1,3,14 Frente a isso, sentimentos de angústia e despreparo são comuns e contribuem para maiores níveis de estresse relacionados à realização de atividades práticas e à comunicação profissional no final do curso. Ainda, o contato do aluno com a limitações dos serviços de saúde e a competitividade, somado a insegurança quanto ao seu preparo para a atuação, podem explicar o maior nível de estresse no domínio Formação Profissional. Diante dessa sobrecarga de atividades teóricas e práticas, os estudantes precisam se deslocar para diferentes campos de estágio e para a instituição de ensino, onde assistem aulas teóricas e realizam estudos de caso.^1,9,15,16 Assim, eles dispensam muito tempo no deslocamento diário para atender as demandas acadêmicas, o que justifica o Ambiente representar maior estresse aos alunos do 4^o ano.

Já o gerenciamento do tempo implica maior nível de estresse aos alunos do primeiro ano. Uma vez que se tratam de estudantes jovens e que não cursaram outra graduação, o início do curso pode representar uma fase adaptativa. Nesse período, os alunos estão se inserindo em um ambiente novo, repleto de novas experiências e com maior número de disciplinas, avaliações e trabalhos extraclasse.² Somado a isso, a dedicação aos estudos passa a ser integral e há necessidade de deslocamento frequente aos diferentes institutos para a realização de atividades curriculares.^1,4 Nessa transição ao meio acadêmico, é possível compreender a sobrecarga do aluno ingressante e sua maior dificuldade para gerenciar o tempo a fim de atender às demandas acadêmicas, pessoais e sociais.^1,4

Embora as médias de estresse no fator atividade teóricas tenham sido maiores nos alunos do primeiro ano, não foi observada diferença estatisticamente significativa entre os grupos. Pesquisa conduzida com estudantes universitários da Colômbia identificou que as apresentações orais e o volume de conteúdo a ser estudado foram as situações que mais representaram estresse à amostra.⁶ Em pesquisa realizada com 28 estudantes de enfermagem de São Paulo, os estressores mais frequentes foram: a obrigatoriedade em realizar trabalhos e atividades extraclasse, a carga horária extensa, a falta de tempo para momentos de descanso e a insegurança diante da realização de atividades teóricas.¹ É importante destacar o papel das instituições nesse aspecto, pois a preparação para a prática profissional não deve ser enfatizada exclusivamente no domínio do conteúdo teórico-prático oferecido, mas também no estímulo ao autoconhecimento como ferramenta de desenvolvimento pessoal e profissional do estudante.¹² Nesse sentido, a prática de aulas expositivas extensas e sem diálogo aberto com os alunos pode reduzir o interesse de aprendizado e desempenho dos estudantes, além de levar a uma formação desvinculada da realidade da profissão.¹⁷

Com base nos dados apresentados, observa-se que os estudantes de enfermagem estão vulneráveis aos estressores, o que se deve a vivência com situações e sentimentos de responsabilidade pela vida e saúde das pessoas. Assim, o estresse pode ser considerado inerente à atuação profissional do enfermeiro, bem como à formação acadêmica nessa área.¹⁸ Se está posto que o estresse na atuação de enfermagem afeta o desempenho e a saúde do profissional, doenças relacionadas ao estresse e menor nível de aprendizado podem ocorrer nos alunos que vivenciam o estresse na formação acadêmica de enfermagem.

Conclusão

Neste estudo, verificou-se que algumas caraterísticas do perfil biossocial e acadêmico contribuem igualmente para os níveis de estresse nos estudantes do 1^o e 4^o ano, dentre as quais: a renda mensal insuficiente para a manutenção e a realização de atividades extracurriculares. Já a idade interage de maneira distinta com o estresse entre os anos, de forma alunos mais jovens apresentam menores níveis de estresse no início do curso e maiores níveis ao final do curso quando comprado aos estudantes de mais idade. O nível de estresse dos alunos do 4^o ano é maior que o dos alunos no início do curso, sendo esse classificado como moderado no início do curso e alto ao final do mesmo. A realização de atividade práticas, a comunicação profissional, o ambiente e a formação profissional representam maior estresse aos alunos no final do curso. Já o gerenciamento do tempo implica maior nível de estresse aos alunos do primeiro ano.

Frente ao perfil encontrado, é preciso que as instituições de ensino e o corpo docente estejam atentos a ocorrência de estresse nos estudantes de enfermagem, uma vez que ele afeta a saúde, a qualidade do aprendizado e o desempenho do estudante. Além disso, é importante que a discussão da saúde do estudante de enfermagem seja fortalecida nos espaços de ensino com vistas ao desenvolvimento de ações de prevenção, controle e redução do nível de estresse destes discentes.

Como limitações dessa pesquisa, destaca-se a utilização do recorte transversal que não permite a análise de causalidade entre o ambiente acadêmico e o estresse apresentado pelo aluno, bem como da variação do estresse ao longo do curso. Ainda, o limitado número amostral obtido nessa pesquisa requer uma interpretação cuidadosa dos achados. Nesse sentido, sugere-se a realização de estudos com amostras maiores e de desenho longitudinal que poderão fornecer informações mais acuradas a respeito da variação do estresse e seus desfechos em um mesmo grupo de sujeitos ao longo do curso, bem como dos efeitos da formação em enfermagem na saúde do estudante.