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INTRODUCCIÓN
El cannabis es la sustancia psicoactiva más utilizada en el mundo; según las estimaciones de las Naciones Unidas, de 125 a 227 millones de personas lo consumen, lo cual va de la mano de su uso recreativo, legalizado recientemente en varias latitudes 1,2,3, y además el incremento del potencial terapéutico 4,5 para ciertas patologías, como: epilepsia específicamente en síndrome de Dravet y síndrome de Lennox-Gastaut 6,7, efectos secundarios en quimioterapia, pérdida de peso y apetito en paciente con síndrome de inmunodeficiencia adquirida, trastornos del espectro autista 8,9, trastornos del movimientos como enfermedad de Parkinson 10, síndrome de Tourette y corea de Huntington, espasticidad en paraplejía y en esclerosis múltiple, dolor crónico 11 y fibromialgia 12,13, algunos de estos con niveles de evidencia controversiales 14.
De cualquier forma, hay un aumento del consumo de cannabis, así como una disminución del riesgo percibido 15; por ello es necesario conocer los efectos que puede tener en el estado del bienestar de las personas, y específicamente en el área de interés de esta revisión: el sueño.
Cannabis
Los términos "marihuana" y "cannabis" a menudo se usan de forma indistinta 8. Hablando estrictamente, el cannabis es el término taxonómico que denota el género herbáceo, mientras que la marihuana es una subespecie del cannabis de la cual se deriva una concentración importante de sustancia psicoactiva 14. Aunque la investigación sobre los efectos centrales del cannabis es relativamente reciente; su uso medicinal se remonta a la dinastía china del emperador Shen Nong en el año 2900 antes de Cristo 16, cuando se usaba para tratar la fatiga 17, el dolor reumático, el estreñimiento, la malaria y los trastornos reproductivos femeninos 18.
La planta de cannabis contiene más 480 compuestos químicos 4, como terpenoides, flavonoides, alcaloides 16 y alrededor de 80 a 100 cannabinoides 7,14,17, que corresponden a su compuesto más activo y acumulado, principalmente en la cavidad tricómica de las flores femeninas 16 que se definen para unirse a los receptores cannabinoides 1 y 2. El receptor CB1 existe en abundancia en las terminales presinápticas en las diversas regiones del cerebro, incluidas la sustancia negra, el cuerpo estriado, el hipocampo y la corteza cerebral, y regula negativamente la liberación de los neurotransmisores 19. CB1 es, por lo tanto, el principal receptor que media las psicoactividad del cannabis20. El receptor CB1 también está presente en la periferia, como la glándula suprarrenal, los tejidos reproductivos y las células inmunes a niveles más bajos. Por otro lado, el receptor CB2 se expresa principalmente en el sistema inmune, incluido el bazo, el timo y los ganglios linfáticos, y está involucrado en los efectos inmunomoduladores de los cannabinoides 19. El consumo regular de cannabis está asociado con anormalidades neuroanatómicas dentro de las regiones del cerebro con una alta densidad de receptores cannabinoides 1, particularmente el hipocampo y la corteza prefrontal 21.
Los dos componentes principales del cannabis son delta9-tetrahidrocannabinol y cannabidiol 22; el primero es el más potente 16 y es el responsable del potencial adictivo del cannabis, debido a sus propiedades psicoactivas y los efectos asociados sobre la función mesolímbica dopaminérgica cerebral, aumentando su liberación de manera similar a otras drogas de abuso 8,15,18. Los efectos del cannabidiol son distintos y contrarios a los del delta 9-tetrahidrocannabinol, ya que no induce euforia y tiene propiedades antipsicóticas, ansiolíticas, antiepilépticas, antiinflamatorias 8,11, analgésicas, inmunomoduladoras, antieméticas, neuroprotector y antitumoral en algunos modelos experimentales 6.
Repercusión en el sueño por el consumo del cannabis
El uso de cannabis puede estar asociados con la dependencia de sustancias (DSM-5; CIE-10) 23,24,25,26,27, síntomas específicos de abstinencia 28, deterioro cognitivo 29, trastornos afectivos 30, psicosis, trastornos de ansiedad 31 y enfermedades físicas fuera del cerebro (principalmente afecciones respiratorias y cardiovasculares) 5. Las anormalidades del sueño asociadas con el uso agudo y crónico de sustancias adictivas también se presentan en los usuarios de cannabis. Para poder establecer las diferencias se definirán según su método de evaluación.
Mediciones subjetivas. El cannabis puede mejorar las quejas subjetivas del sueño 32,33, especialmente cuando se usa durante períodos cortos de tiempo 34. Sin embargo, el consumo crónico se asocia con efectos subjetivos negativos sobre el sueño que se manifiestan de manera más prominente durante la abstinencia. Este escenario deja al usuario crónico en una trampa potencial: puede ser necesario un consumo más intenso de cannabis para recibir sus efectos subjetivos de promoción del sueño, pero al mismo tiempo, este mayor uso contribuye a empeorar el sueño general y, por lo tanto, conduce a uso continuo y mayor 34,35.
Lo anterior es respaldado con investigaciones que sugieren que desde el punto de vista molecular, el sistema endocannabinoide interviene con la regulación del ritmo circadiano del ciclo sueño-vigilia y el mantenimiento y promoción del sueño 36,37, ya que sirve como enlace entre los sistemas de regulación circadianos (es decir, el núcleo supraquiasmático) y los procesos conductuales y fisiológicos que se ven afectados, incluido el sueño 38.
El papel del sistema endocannabinoide en los ritmos circadianos ha sido respaldado por un trabajo que demostró que la falta de sueño normal causa desregulación en el sistema endocannabinoi-de, mientras que la elevación del sistema endocannabinoide a nivel del receptor está involucrada en la recuperación homeostática del sueño después de no tener sueño normal. En este contexto, el sistema endocannabinoide es un sistema crítico involucrado en la regulación del ritmo circadiano del ciclo sueño-vigilia y el mencionado trabajo destaca la importancia de examinar el impacto de los cannabinoides en el sueño 38.
Los estudios que examinan específicamente el cannabidiol han demostrado que cuando se usa en pequeñas dosis puede tener poco efecto estimulante 39. En dosis medias a altas parece tener un efecto más sedante 36,37 y, por lo tanto, puede mejorar la calidad del sueño 11.
Mediciones objetivas. Estudios que han examinado el efecto del cannabis en las mediciones objetivas del sueño obtenidas por un observador experimentado que califica el sueño por polisomnografía han confirmado en gran medida los informes subjetivos 40. Por ejemplo, un estudio observacional mostró que la administración de 10, 20 o 30 mg de delta 9-tetrahidrocannabinol disminuyó el tiempo total para conciliar el sueño 16,37, y un estudio de polisomnografía mostró una latencia del sueño más corta y un menor tiempo de vigilia después del inicio del sueño 32,35. En cuanto a adición, autores como García et al. mencionan que al consumir altas dosis de 9-tetrahidrocannabinol se presenta aumento de la latencia del sueño con disminución del tiempo en fase de movimientos oculares rápidos 20.
La investigación sobre el impacto del cannabis en el sueño comenzó en la década de 1970 e incluyó una serie de estudios que examinaron el sueño basado en la polisomnografía 38. Algunos de esos trabajos demostraron un aumento del sueño de ondas lentas, una disminución del tiempo total en sueño de movimientos oculares rápidos (efecto del delta 9-tetrahidrocannabinol) 34 y una disminución de la densidad movimientos oculares rápidos (por ejemplo, número de movimientos oculares durante el sueño de movimientos oculares rápidos) 36.
En los consumidores crónicos de cannabis, los efectos de este en el sueño medido objetivamente son notablemente diferentes 32. Con el uso crónico, los individuos desarrollan tolerancia a la mayoría de los efectos observados en usuarios novatos 40, incluidos sus efectos inductores del sueño y la mejora del sueño de onda lenta. La eficiencia del sueño tampoco mejora ni empeora. La tolerancia a los cambios del sueño de movimientos oculares rápidos, sin embargo, parece estar relativamente apagada. No obstante, no existe consenso con respecto al tiempo de sueño de movimientos oculares rápidos, y los estudios han reportado disminución, ningún cambio o aumento del tiempo en esta fase 35.
En resumen, tanto el cannabidiol como el delta 9-tetrahidrocannabinol tienen efectos profundos, consistentes en la arquitectura del sueño de los usuarios de cannabis 41. Se ha encontrado que Cannabidiol reduce la fase 3 (sueño de ondas lentas) cuando se usa combinado con delta 9-tetra-hidrocannabinol. Se ha demostrado que el estadio 3 del sueño es importante en la consolidación de la memoria declarativa dependiente del hipocampo 42, cuando previamente se pensaba que el sueño de movimientos oculares rápidos jugaba un rol mayor en la consolidación de la memoria 43. Esto hallazgo explica los efectos adversos del cannabis sobre la memoria de trabajo y la habilidad para mantener la información 36,44.
Repercusión en el sueño por la abstinencia del cannabis
Por lo general, los síntomas de abstinencia de cannabis ocurren de 1 a 2 días después del cese del uso intensivo, y pueden durar entre 7 y 14 días. Las alteraciones del sueño parecen caracterizarse por problemas para conciliar el sueño, despertar temprano 28, mala calidad del sueño, ensoñaciones extrañas y disminución del tiempo total de sueño 15,35. Tales síntomas ocurren en el 32 al 76 % de las personas que experimentan abstinencia 33. Se observa comúnmente el regreso al consumo de cannabis28 (o el uso de alcohol u otros sedantes) para promover el sueño 35. Por ello se conoce que la dificultad para dormir es el síntoma de abstinencia que se supone está más asociado con la recaída al consumo de cannabis21.
Los estudios de polisomnografía sobre la abstinencia de cannabis han demostrado efectos negativos 33, como aumentos en la latencia del inicio del sueño y la vigilia después del inicio del sueño. El tiempo total de sueño, la eficiencia del sueño y el tiempo de sueño de onda lenta se reducen, y el sueño de movimientos oculares rápidos aumenta (rebote). También se ha informado una latencia de sueño de movimientos oculares rápidos más corta 28.
Los cambios durante la abstinencia son más notorios entre los usuarios de marihuana que consumen mucho (uso de marihuana ≥5 veces por semana durante los últimos 3 meses) 45.
Hay informes contradictorios respecto al sueño de movimientos oculares rápidos en la abstinencia sostenida. Inicialmente parece que el tiempo de sueño de movimientos oculares rápidos aumenta/rebota temprano en la abstinencia, pero disminuye a medida que avanza la abstinencia. La razón de este continuo empeoramiento del sueño con disminución del sueño de movimientos oculares rápidos durante la abstinencia no está clara, pero podría reflejar un problema de sueño subyacente preexistente y / o los efectos a largo plazo del uso crónico 33,35.
Otros puntos de discusión
El sueño es un proceso biológico crucial, y ha sido reconocido por mucho tiempo como determinante esencial de la salud. Si bien no todas las funciones del sueño se entienden completamente, se conoce que incide en restaurar la energía, promover la curación, interactuar con el sistema inmune e impactar tanto en la función como en el comportamiento cerebral 46. La legalización del uso recreativo del cannabis puede implicar un aumento en los trastornos del sueño, y así convertirse en un potencial problema de salud pública.
En sintonía con el enunciado anterior, las dificultades para dormir son un factor predisponente para el consumo de cannabis47,48,49,50, y los problemas de sueño basales son un predictor significativo del consumo posterior de cannabis, lo cual duplica el riesgo de consumo futuro 35.
Se encuentra bajo investigaciones la utilización de cannabis para tratar la apnea del sueño, sin embargo, la posición actual de la Sociedad Americana del Sueño es que este no debe ser utilizado, ya que la evidencia es insuficiente y poco confiable en términos de efectividad, tolerabilidad y seguridad 32,51.
CONCLUSIONES
El sistema endocannabinoide interviene en la regulación del ritmo circadiano del ciclo sueño-vigilia y el mantenimiento y promoción del sueño.
Los efectos deseables del cannabis en el sueño se informan con menos frecuencia en los consumidores crónicos de cannabis en comparación con los usuarios novatos. Los usuarios crónicos informan insomnio de conciliación y ensoñaciones extrañas, entre otros síntomas asociados con la abstinencia. Estos hallazgos subjetivos se han correlacionado con una latencia de inicio de sueño más prolongada, un sueño de onda lenta reducido y un rebote de sueño de movimientos oculares rápidos observado en estudios de polisomnografía.
El consumo de cannabis y las alteraciones del sueño van de la mano y comparten una relación bidireccional en la que cada una incide fuertemente sobre la otra.
Dado los efectos negativos del cannabis sobre el sueño, este no se debería plantear como opción terapéutica para los trastornos del sueño como el insomnio y/o los problemas respiratorios del sueño como la apnea.
En la actualidad, hay una legislación cada vez más tolerante que permite la descriminalización, despenalización, legalización y medicalización del cannabis en muchos países; por tanto, cada vez será más frecuente el uso en los consumidores actuales y más cantidad de nuevos usuarios, que se refleja en una mayor frecuencia de daños relacionados con su uso, por tanto se hace necesario continuar las investigaciones sobre sus efectos, especialmente sobre el sueño.
