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INTRODUCCIÓN
El flúor es el elemento más electronegativo de la tabla periódica, que naturalmente no se encuentra en su estado libre sino en asociación con otros elementos 1. De manera natural se puede encontrar en superficies montañosas con actividad volcánica, procesos minerales y en muchos alimentos de la dieta, como té negro, té verde, derivados marinos como pescado, frutas y verduras verdes 1.
En odontología, el fluoruro de sodio (NaF) ha sido ampliamente utilizado para la prevención y tratamiento de lesiones iniciales de caries dental 2. Además, se ha promovido la utilización de diferentes estrategias para su administración a nivel comunitario (agua fluorada, sal de cocina, leche y enjuague bucal fluorado al 0,2 %), individual (uso de crema dental con fluoruro de sodio de 1000 a 1500 partes por millón y enjuague bucal fluorado al 0,05 %), profesional (fluoruro de sodio en gel, barniz o espuma) y en combinaciones entre estas estrategias 3. Si bien en la literatura se ha demostrado que es altamente efectivo para la prevención de la caries dental 4,5, también se han reportado efectos adversos relacionados con toxicidad aguda o crónica, principalmente cuando es administrado por vía sistémica 1.
La fluorosis dental se considera una afección relacionada a toxicidad crónica causada por la ingesta excesiva de múltiples fuentes sistémicas de flúor, la cual genera una hipomineralización de la estructura dental 6. Clínicamente, en estadios iniciales, las lesiones de fluorosis dental se observan como manchas blancas moteadas o lineales dispuestas a lo largo de la superficie del diente afectado en patrón homólogo 6. En estadios avanzados se pueden presentar pérdidas estructurales, esmalte irregular y manchas café; dicho esmalte puede ser más susceptible a las lesiones de caries dental y a la incorporación de pigmentos extrínsecos 7. La fluorosis dental puede afectar ambas denticiones, siendo más prevalente y severa en la dentición permanente. Además, la complejidad para realizar el diagnóstico diferencial con otros defectos del esmalte y las características morfológicas de dicha estructura en la dentición decidua pueden dificultar y confundir su diagnóstico con otras lesiones 8.
Considerando que la presencia de fluorosis dental durante la primera infancia será un predictor para la aparición de futuras lesiones en la dentición permanente, promover el diagnóstico e identificación de estas lesiones en la dentición decidua será necesario e importante para el acompañamiento integral del paciente 9. Igualmente, es indispensable controlar las fuentes sistémicas de fluoruro e implementar diferentes estrategias que permitan la remineralización de la estructura dental hipomineralizada y, consecuentemente, la prevención de futuras lesiones de caries dental. En este sentido, el objetivo de esta revisión de la literatura fue describir la evidencia científica sobre la fluorosis dental en dentición decidua reportando principalmente su etiología y factores relacionados, prevalencia, diagnóstico y tratamiento.
METODOLOGÍA
Las búsquedas primarias fueron conducidas por dos investigadores previamente estandarizados, por medio de capacitaciones sobre búsqueda de bibliografía en salud y revisión de la literatura, en las bases de datos PubMed/Medline, EbscoHost y ScienceDirect en noviembre de 2020. Los descriptores considerados para las estrategias de búsqueda fueron "Dental fluorosis", "deciduous teeth", "Primary teeth" y "Primary tooth" en conjunto con los conectores booleanos "OR" y "AND". Además, se realizó una búsqueda complementaria en literatura gris (Google Académico). Las estrategias utilizadas en cada base de datos y el número de artículos encontrados son presentan en la tabla 1. Como criterios de inclusión se consideraron para la revisión de literatura artículos disponibles en idioma inglés, español y portugués en texto completo, publicados entre 20002020, independientemente del diseño metodológico utilizado. Además, estudios que abordaran los ítems que se iban a discutir: etiología y factores relacionados, reporte de prevalencia, diagnóstico o tratamiento de la fluorosis dental en niños entre 1- 5 años.
Los títulos de los artículos fueron organizados en planillas del programa Microsoft Excel® 2020 y se realizó la lectura y aplicación de los criterios de inclusión. Finalmente, se eliminaron 131 artículos y se seleccionaron 19 estudios que fueron leídos en texto completo y analizados en esta revisión.
REVISIÓN DE LA LITERATURA
Etiología y factores relacionados
La presencia de fluorosis dental durante la dentición decidua ha sido relacionada con la ingesta de múltiples fuentes de ion flúor (F), tales como agua potable, alimentos de la dieta (especialmente frutos del mar y té), formulas infantiles, suplementos y uso de dentífricos fluorados en dosis inadecuadas 10-12. No obstante, una revisión sistemática publicada recientemente sobre el uso de diferentes concentraciones de dentífricos fluorados en la prevención de caries dental reportó que la implementación de estrategias comunitarias e individuales, como el uso de cremas dentales (contenido >1.100ppm de NaF), es importante para controlar la aparición de lesiones de caries y es necesario seguir las indicaciones de dosificación, lo cual disminuye el riesgo de fluorosis dental 13. Levy SM et al. mostraron que la etiología de dichas lesiones en la dentición primaria estaría relacionada con la ingesta de múltiples fuentes de flúor, principalmente durante los primeros seis meses de vida 10.
La mayoría de los estudios han relacionado la presencia de fluorosis en dentición decidua con factores biológicos y sociales posnatales 10,11. En la actualidad, vivir en terrenos montañosos o de gran altitud y habitar durante el embarazo en lugares con presencia de minas de combustión de carbón (factor prenatal) también han sido relacionados con el desarrollo de dicha alteración 12,14,15. Un estudio realizado en 570 niños (1 a 6 años) de diferentes regiones de Georgia (EE. UU.) mostró que durante el embarazo los ambientes con combustión de carbón podrían aumentar la absorción de fluoruro en aire, comportándose como un factor de riesgo para la aparición de este tipo de lesiones en los infantes (OR = 5,8 (IC 95 %; 2,1-15,9) 12. En la gestación, la placenta se comporta como una barrera, controlando el paso de altas concentraciones de fluoruro en sangre de la madre al feto 16. En este sentido, se sugiere realizar acompañamiento clínico y vigilancia en el consumo de múltiples fuentes de flúor desde la gestación hasta los cinco años de vida, periodos en los que se produce la mineralización tanto de los dientes deciduos como de la mayoría de los dientes permanentes. Además, educar a los cuidadores sobre el uso y dosificación de la crema dental con fluoruro de sodio y la importancia de evitar su deglución durante el cepillado.
Prevalencia
La prevalencia de lesiones de fluorosis dental en la dentición decidua es baja y suele ser menos severa en comparación con la dentición permanente 16. En la literatura se han reportado estudios realizados en poblaciones infantiles urbana y rural. Sharashenidze et al. 12 evidenciaron que no existen diferencias estadisticamente significativas en la prevalencia de lesiones de fluorosis dental entre individuos estadounidenses de estas dos áreas.
Las prevalencias reportadas en estudios realizados en Irán, Estados Unidos, China y Brasil variaron entre 6,2 % (áreas con concentración de flúor en agua potable ≤ 1,0 mg/L) y 96,6 % (áreas con concentración de flúor en agua potable de 7,6 mg/L) 12,14,15,17,18. Esta medida de ocurrencia epidemiológica puede cambiar de región a región y las diferencias presentadas estarían relacionadas con la evaluación de grupos de acuerdo con los niveles de concentración de flúor en agua potable, concentración de flúor en los alimentos de la dieta y los índices utilizados para determinar la presencia de fluorosis dental 12,16-18.
Diagnóstico y tratamiento
El diagnóstico clínico de lesiones de fluorosis dental en la dentición decidua es importante, ya que puede considerarse como un indicador para el desarrollo de futuras lesiones en la dentición permanente. No obstante, algunos odontólogos subestiman este tipo de lesiones por el desconocimiento de los signos clínicos de dicha patología durante los primeros años de vida. Según Ruan et al. 17, la presencia de este tipo de lesiones durante los primeros años de vida podría estimarse como un biomarcador de exposición a fuentes de flúor. Por lo tanto, para el diagnóstico de la fluorosis dental es esencial la evaluación clínica, en la que se debe considerar: localización de la lesión (generalmente en el tercio cervical y cúspide), extensión (presente en un tercio o en toda la superficie, dependiendo de la severidad), color (principalmente de color blanco o aspecto amarillento por pigmentos extrínsecos), aspecto (esmalte hipomineralizado y moteado con presencia de lineas horizontales divergente y en dientes homólogos) 6 (ver figura 1 (A,B y C)). Además, es importante realizar diagnóstico diferencial con otro tipo de lesiones en esmalte y dentina, como manchas blancas por caries dental (White Spot Lesions), amelogénesis y dentinogénesis imperfecta e hipomineralización molar-incisiva 6.
Figura 1 (A, B y C). Dientes deciduos con lesiones por fluorosis dental, en los que se observa presencia de manchas blancas y amarillentas (por acumulación de pigmentos) y moteados principalmente en el tercio oclusal, lo cual indica la hipomineralización de dicha superfìcie. También se observa la presencia de fluorosis dental en los dientes permanentes erupcionados.
Los índices más utilizados para evaluar este tipo de lesiones en la dentición decidua fueron Thyls-trup-Fejerskov index (TFI) 17,12, Tooth Surface Index for Fluorosis (TSIF) 14 y Dean 18 que determinan la afectación del aspecto clínico en cuanto al color y la severidad. No obstante, se han reportado algunas limitaciones para el índice de Deán, como la especificidad en la localización y sobrestimación en la severidad de las lesiones y baja sensibilidad en áreas con concentración de flúor en agua potable >3,0ppm 19. En algunos estudios se ha evidenciado que el diente más afectado fue el segundo molar deciduo, especialmente en el tercio cervical 10,14,17,20. Lo anterior estaría relacionado con las etapas de formación dental, en las que el tercio cervical es el último en mineralizarse 20.
Con respecto al tratamiento de la fluorosis dental, en la literatura se ha reportado la importancia de la evaluación clínica. Además, se debe considerar la severidad de la lesión y condiciones individuales del paciente. En la dentición decidua se ha sugerido la aplicación de tratamientos que sean mínimamente invasivos, integrales y que disminuyan el riesgo de caries del paciente, considerando que el esmalte fluorótico es altamente susceptible a los procesos de desmineralización y, consecuentemente, al desarrollo de caries dental, principalmente en pacientes que presentan lesiones severas 21 se ha recomendado el uso de diferentes agentes que promueven la remineralización como: fluoruro de sodio de aplicación profesional, fosfopéptido de caseína fosfato de calcio amorfo (CPP-ACP) y modificación de hábitos de higiene bucal (uso de crema dental con NaF >1.100ppm en dosis adecuada), promoviendo la reincorporación de minerales como calcio y fosfato a la estructura dental afectada 16,21,22. Además, una revisión sistemática publicada recientemente evidenció que la aplicación de una resina de baja viscosidad, el infiltrante resinoso, durante un tiempo prolongado de infiltración sería la mejor alternativa para el tratamiento de la fluorosis dental 23. Finalmente, en lesiones severas se ha indicado el tratamiento restaurador con resinas compuestas 24) o cementos de ionómero de vídrio convencional o modificados por resina.
Políticas públicas para la prevención de la fluorosis dental
Las políticas públicas sobre el suministro de flúor a traves de estrategias comunitarias como el agua potable y los alimentos (sal y leche) son reguladas por los gobiernos nacionales o locales y han sido ampliamente utilizadas para el control de la caries dental en todos los grupos poblaciones 25. Desde 1986, la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha sugerido el uso de estrategias como la fluorización del agua potable con una concentración máxima de flúor de 1,5 mg/L 26. Por lo tanto, desde el área de salud pública se sugiere realizar monitoreo de la concentración de ion flúor en agua proveniente de zonas montañosas o volcánicas, de gran altitud o en áreas de combustión de minerales 12,14,15,27. Lo anterior, con el objetivo de regular los componentes y el consumo de dichas fuentes hídricas que en conjunto con alimentos de la dieta ricos en flúor y otras fuentes podrían incrementar la incidencia de defectos crónicos como la fluorosis dental, inclusive desde los primeros años de vida y, consecuentemente, aumentar la suceptibilidad de los tejidos dentales a lesiones de caries 27. Además, ampliar la vigilancia epidemiológica y reporte de casos de fluorosis dental en edades tempranas, observando las tendencias en la prevalencia y gravedad de este tipo de alteraciones. Asimismo, implementar estrategias que permitan el control de las fuentes sistémicas de fluoruro en las áreas endémicas y priorizar el uso de estrategias individuales o profesionales que desde la evidencia científica han mostrado mayor efectividad en la prevención de caries dental 1,28.
CONCLUSIONES
La fluorosis dental en la dentición decidua es poco frecuente y menos severa que en la dentición permanente.
La etiología de dichas lesiones en la dentición decidua se ha relacionado principalmente con factores biológicos y posnatales como el consumo de múltiples fuentes de flúor durante los primeros seis meses de vida. No obstante, vivir en terrenos montañosos y habitar durante el embarazo en lugares con presencia de minas de combustión de carbón también han sido relacionados.
Para el diagnóstico de la fluorosis dental en la dentición primaria es importante la evaluación clínica, considerando características como localización, extensión, color y aspecto de las lesiones. Asimismo, el tratamiento estará condicionado por los signos clínicos, severidad de la lesión y condiciones individuales del paciente.
