Introducción

En las últimas décadas, los avances en el tratamiento del infarto agudo de miocardio han permitido reducir su mortalidad. En tal sentido, la intervención coronaria percutánea (ICP) es el tratamiento de elección al realizarse dentro del período de ventana terapéutica¹. En pacientes de edad avanzada esta terapia representa un reto para el cardiólogo intervencionista, dado el mayor riesgo de complicaciones y la mayor prevalencia de comorbilidades.

Los pacientes octogenarios han sido excluidos en buena parte de los estudios y guías sobre ICP². Así lo reafirma el American Heart Association Council on Clinical Cardiology en su declaración científica sobre el tratamiento del síndrome coronario agudo con elevación del ST (IAMCEST)³. Sin embargo, la edad avanzada no debería ser considerada una contraindicación absoluta para tomar la decisión de realizar una revascularización miocárdica en estos pacientes. El criterio de selección en pacientes mayores de 80 años debe basarse en escalas objetivas, fiables y útiles, las cuales aún no han sido desarrolladas para la ICP, por lo que es fundamental la individualización clínica y la adopción de escalas geriátricas de fragilidad y funcionalidad en la toma de decisiones.

Ante la ausencia de información y considerando la necesidad de conocer los desenlaces cardiovasculares y la evolución clínica de los pacientes de edad avanzada sometidos a ICP, se presenta un registro de pacientes mayores de 85 años a quienes se les practicó dicha terapia, e ingresaron por diagnóstico de síndrome coronario agudo a una institución de cuarto nivel.

Materiales y método

Registro observacional tipo “all-comers” de serie de casos (no se establecieron criterios de exclusión clínicos ni angiográficos), en el que se incluyeron todos los pacientes adultos mayores de 85 años sometidos a ICP en el servicio de Hemodinamia del Instituto del Corazón de Bucaramanga, durante el período de enero de 2017 a diciembre de 2020, en un seguimiento clínico de 1, 3 y 6 meses posteriores a la intervención.

Previa autorización por parte del comité de ética, se realizó la recolección de datos en la que se incluyó información de la historia clínica, resultados de la angiografía y del procedimiento, y eventos ocurridos durante el seguimiento, que fueron obtenidos del sistema Clinic^® utilizado en el Instituto del Corazón de Bucaramanga. Para el registro de la información se usó una base de datos en Excel tabulada por duplicado, verificada, validada y depurada.

Los datos fueron evaluados mediante un análisis univariado con el fin de describir las variables independientes. Se utilizaron medidas de tendencia central (media) para las variables cuantitativas.

Resultados

Se incluyeron 20 pacientes con edad promedio de 90.3 años, 55% de sexo femenino. Los factores de riesgo cardiovascular más prevalentes fueron: hipertensión arterial (80%), hiperlipidemia (58%), tabaquismo activo (35%), diabetes mellitus (30%) y enfermedad renal crónica (35%) (Tabla 1).

En 40% de los pacientes se diagnosticó, al ingreso, infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST (IAMSEST), en 35% infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) y en el 25% restante, angina inestable (Tabla 2). El 65% de los casos con angina inestable contaban con reporte de prueba de estratificación coronaria no invasiva, sugestiva de isquemia miocárdica (ecocardiografía de estrés o perfusión miocárdica). La función sistólica ventricular izquierda fue evaluada a través de la fracción de eyección mediante ecocardiografía en todos los casos; esta fue mayor al 50% en 70% de los pacientes. El 30% de casos fueron clasificados Killip III-IV al momento de su ingreso.

En relación con el procedimiento, se realizó abordaje radial en 70% de los casos (Fig. 1). Todos los pacientes recibieron stents liberadores de fármaco, en el 45% de la población estudiada se documentó enfermedad coronaria multivaso siendo la descendente anterior la arteria más comprometida y sólo un caso fue reportado con lesión en el tronco principal de la coronaria izquierda, la cual fue tratada con ICP emergente guiada por ultrasonido coronario intravascular (IVUS).

Figura 1 Características del procedimiento. 

No se registraron infartos periprocedimiento como complicación de la intervención; un paciente presentó taquicardia ventricular no sostenida durante la reperfusión miocárdica y hubo un total de cuatro hematomas en el sitio de punción femoral, los cuales fueron catalogados como no complicados al no relacionarse con compromiso hemodinámico o necesidad de transfusión de concentrado globular. No se documentaron casos de nefropatía inducida por contraste (Fig. 2).

Figura 2 Complicaciones relacionadas con el procedimiento. 

Todos los pacientes egresaron con indicación de doble antiagregación plaquetaria con ácido acetilsalicílico y clopidogrel. En el seguimiento a 1, 3 y 6 meses no se registraron eventos adversos cardiovasculares mayores (reinfarto, evento cerebrovascular o muerte) (Fig. 3).

Figura 3 Sobrevida libre de eventos. 

Discusión

Ante el envejecimiento de la población mundial, cada vez será más frecuente encontrar adultos mayores con enfermedad coronaria en los servicios de urgencias, bien sea por síndrome coronario crónico o por síndrome coronario agudo. En este estudio de serie de casos realizado en una institución de cuarto nivel de complejidad ubicada en el nororiente colombiano, se presenta una experiencia en la realización de estratificación invasiva e ICP por síndrome coronario agudo en 20 adultos mayores de 85 años.

En oposición a lo que se pensaba hace unos años, en la actualidad es claro que la ICP primaria realizada en tiempos adecuados es la mejor terapia de reperfusión para los pacientes con síntomas y signos de síndrome coronario agudo¹,⁴-⁶ y, aunque la evidencia en el manejo de pacientes octogenarios y nonagenarios es escasa debido a su baja inclusión en los diferentes ensayos clínicos², esta opción terapéutica promete, cada vez más, grandes resultados.

En el registro presentado, la mayoría de pacientes fueron mujeres, con edad promedio de 90.4 años, datos que contrastan con el estudio publicado por Echeverri et al.⁷ en el que el promedio de edad estuvo alrededor de 80 años y predominó el sexo masculino.

Las enfermedades de base preponderantes en nuestro registro fueron la hipertensión arterial (80%), la hiperlipidemia (58%) y la diabetes mellitus (30%). Similares resultados se describieron el estudio ESTROFA IM+75 desarrollado en España, el cual reporta como comorbilidades principales hipertensión en 2.545 (71.2%), dislipidemia en 1.514 (42.3%), diabetes mellitus en 1.104 (30.8%) e insuficiencia renal crónica en 1.735 (48.5%) pacientes⁸. Se resalta que en nuestro registro un tercio de la población evaluada (30%) tenía diagnóstico de insuficiencia cardiaca concomitante.

El acceso vascular para la ICP se realizó por vía radial en 70% de los pacientes, sin complicaciones mayores en el seguimiento posprocedimiento realizado y con una evolución libre de cualquier complicación en 75% de los casos. Esto último concuerda con lo descrito en múltiples estudios, como los publicados por Karrowni et al., Pandie et al. y Bernat et al.⁹-¹¹, en los que se demostró la superioridad del acceso radial vs. el acceso femoral debido a menores tasas de mortalidad e incidencia de complicaciones vasculares locales. En los casos en los que no se realizó la ICP por vía radial, se requirió acceso femoral debido a espasmo de la arteria radial, pulso radial no palpable o marcada tortuosidad de la arteria subclavia.

El 75% de los pacientes fue sometido a ICP por infarto agudo de miocardio y se logró revascularización completa y flujo final TIMI 3 en más del 90% de los casos. Esto probablemente explica la ausencia de muertes, ACV o reinfartos en el período de seguimiento de los pacientes, y contrasta con la mortalidad hospitalaria reportada por Minai et al.¹² que fue del 17% en pacientes con 80 años o más y del 4% en pacientes menores de 80 años.

En nuestro registro no hubo mortalidad en los primeros 30 días posprocedimiento ni durante el periodo total de 180 días de seguimiento a pesar del perfil de alto riesgo de los pacientes tratados. Este desenlace contrasta con los datos de mortalidad en 30 días posICP reportados en otros estudios, como el de Manzur et al.¹³ que obtuvo una tasa de mortalidad del 25% en individuos mayores de 75 años, el de Echeverri et al.⁷ que registró una mortalidad del 6% en una población con 80 años de edad en promedio; o la tasa de mortalidad del estudio ESTROFA IM+75, que fue del 12.2%⁸.

Con los resultados posICP obtenidos en nuestra población, es posible concluir que el pronóstico de los pacientes octogenarios o nonagenarios con diagnóstico de síndrome coronario agudo mejora al ser intervenidos oportunamente a pesar de contar con un perfil clínico de alto riesgo, considerando la ausencia de mortalidad a seis meses y las bajas tasas de complicaciones periprocedimiento y posprocedimiento cuando se compara con pacientes que con síndrome coronario agudo fueron tratados con una estrategia no invasiva¹⁴. Así mismo, la adopción del acceso radial como primera elección para realizar la ICP, puede explicar el bajo número de complicaciones vasculares documentadas y la buena evolución clínica de los pacientes incluidos en nuestro registro en concordancia con los resultados obtenidos en el estudio RIVAL¹⁵.

Con base en este registro, se propone la ICP en pacientes mayores de 80 años con síndrome coronario agudo como una estrategia viable y segura, que mejora significativamente la evolución clínica y el pronóstico a corto y mediano plazo de dichos pacientes.

Es importante continuar con estudios que permitan conocer los resultados de intervenciones especializadas en poblaciones y escenarios no representados en ensayos clínicos aleatorizados, para poder ampliar sus indicaciones aumentando el nivel de evidencia y el grado de las recomendaciones, así como también establecer indicadores de desempeño y efectividad en los diferentes servicios del país.