Introducción

El cáncer colorrectal (CCR) es el tercer tipo de cáncer más común a nivel mundial, con aproximadamente 1.931.590 nuevos casos anuales, y la segunda causa de muerte relacionada con cáncer, con 935.173 muertes por año¹. La incidencia y mortalidad varían de forma considerable entre países. Las muertes asociadas a CCR son muy altas en los países de ingresos altos; sin embargo, la incidencia y las muertes relacionadas con el CCR también están aumentando en los países en desarrollo². En el reporte de GLOBOCAN (Global Cancer Statistics) del año 2020, Colombia tiene una tasa de incidencia estandarizada por edad de 13,7 casos por 100.000 habitantes con una tasa de mortalidad estandarizada por edad de 6,3 casos por 100.000 habitantes³.

El CCR tipo adenocarcinoma es causado por una proliferación aberrante de células epiteliales glandulares, que pueden ser de tipo esporádico, hereditario y asociado a colitis². Factores hereditarios y ambientales contribuyen al desarrollo carcinogénico, y la inestabilidad de microsatélites, la inestabilidad cromosómica y el fenotipo metilador de islas CpG son los factores genéticos de mayor relevancia oncológica⁴. Un metaanálisis en el que se realizó una estrategia integral de modelado de riesgos evidenció que la presencia de enfermedad inflamatoria intestinal y el antecedente de CCR en familiares de primer grado se asocian con un riesgo mucho mayor de desarrollo de CCR. De igual manera, la obesidad, el consumo de carne roja, el tabaquismo, la baja actividad física, el bajo consumo de vegetales y el bajo consumo de frutas se asociaron con un riesgo moderadamente mayor⁵.

El cáncer colorrectal de inicio temprano (CCRIT) se define como un diagnóstico en pacientes menores de 50 años⁶. En las últimas décadas se ha notado alrededor del mundo un aumento simultáneo del CCRIT junto a una disminución de los casos y en la mortalidad de CCR de inicio tardío, lo cual ha disminuido la edad promedio al momento del diagnóstico de 72 años durante los inicios de la década de 2000 a 66 años en la actualidad⁷. Estos hallazgos epidemiológicos han alertado a la comunidad científica, puesto que ha habido un aumento de casi el 30% en la incidencia de CCRIT en todo el mundo durante los últimos 20 años, y en la actualidad es alrededor del 10% de los casos totales de CCR^6,8.

Por lo anterior, el objetivo de este estudio fue evaluar la asociación entre la edad y las características clínicas, endoscópicas e histopatológicas del CCR al momento del diagnóstico en una población latinoamericana.

Materiales y métodos

Resultados

En el periodo comprendido entre el 1 de julio de 2016 y el 30 de junio de 2021 se diagnosticaron 538 casos de CCR de novo, de los cuales fueron excluidos 17 casos por tener histología diferente al adenocarcinoma (10 carcinomas neuroendocrinos, 6 linfomas y 1 caso correspondiente a un sarcoma). En total, se incluyeron 521 casos en este estudio. La mediana de edad al momento del diagnóstico fue de 66 años, con un rango intercuartílico (RIC) entre 57 y 76 años. 77 pacientes (14,7%) fueron menores de 50 años, en comparación con 444 pacientes (85,2%) de edad igual o superior a 50 años. El diagnóstico de CCR tuvo una ligera predominancia en el sexo femenino (55,28% frente a 44,72%), y esta relación es similar al comparar a los pacientes menores y mayores de 50 años. Se evidenció con diferencia estadística que el antecedente familiar de historia de CCR y la presencia de síndromes genéticos asociados a CCR tuvieron mayor prevalencia en pacientes menores de 50 años con diagnóstico de novo de CCR. De igual manera, la presencia de antecedentes clínicos como obesidad, diabetes mellitus y tabaquismo también tuvieron mayor prevalencia estadística en los pacientes mayores. Los signos y síntomas más frecuentemente referidos al momento de la colonoscopia fueron el sangrado gastrointestinal (69,29%), dolor abdominal (59,5%), pérdida de peso (57,01%), anemia (55,09%) y estreñimiento (34,17%). Información complementaria a las características clínicas de los pacientes se presenta en la Tabla 1.

Durante la realización de la colonoscopia, los sitios anatómicos donde se evidenció mayor presencia de lesiones tumorales en la población general fueron el recto (n = 166, 31,86%), colon sigmoide (n = 108, 20,73%) y colon ascendente (n = 103, 19,77%). En el presente estudio, se evidenció una predominancia de lesiones tumorales exofíticas (n = 362, 69,48%) sobre las anulares estenosantes (n = 159, 30,52%). La estadificación tumoral se realizó a partir de la octava edición del Sistema de Estadificación del Comité Conjunto Estadounidense sobre el Cáncer, en el que la mayoría de pacientes estaban en estadio III (n = 177, 33,97%), seguido del estadio IV (n = 163, 31,29%) y estadio II (n = 128, 24,57%). No se evidenció una diferencia estadística con respecto a la localización tumoral, el patrón endoscópico de la lesión y la estadificación tumoral al comparar a los pacientes menores y mayores de 50 años.

En este estudio solo se incluyeron pacientes diagnosticados con CCR tipo adenocarcinoma. El subtipo histológico predominante en ambos grupos fue el adenocarcinoma convencional, que predominó de forma significativa en el grupo mayor de 50 años (84,91% frente a 51,95%, p < 0,001), mientras que en el grupo menor se presentaron con mayor frecuencia subtipos histológicos como el adenocarcinoma mucinoso (27,27% frente a 13,29%; p < 0,001) y el adenocarcinoma con células en anillo de sello (20,78% frente a 1,8%; p < 0,001). De igual manera, en los pacientes de 50 años o más predominaron los adenocarcinomas moderadamente diferenciados (69,98% frente a 64,94%), seguido por los adenocarcinomas bien diferenciados (23,93% frente a 18,18%); sin embargo, los adenocarcinomas mal diferenciados se reportaron con mayor frecuencia en los pacientes menores de 50 años (16,88% frente a 6,09%; p = 0,004). Información complementaria de las características endoscópicas, neoplásicas e histológicas se presenta en la Tabla 2.

Discusión

El CCRIT es una problemática de salud pública, puesto que a pesar de que los casos y la mortalidad asociada a CCR han disminuido en las últimas décadas debido a programas de tamización, la incidencia y mortalidad de CCR en menores de 50 años se ha acentuado alrededor del mundo^13,14. La incidencia de CCRIT ha venido en aumento 1%-2% anual desde la década de 1990, especialmente en pacientes de 20 a 29 años, en los que la incidencia ha aumentado un 3,8% anual desde 1987¹⁵. Nuestro estudio mostró que el 14,7% (n = 77) de nuestros casos con diagnóstico de CCR de novo fueron pacientes menores de 50 años, y la mayoría de estos pacientes son de sexo femenino (n = 44, 57,14%). En Colombia, estudios previos estimaron que el rango de pacientes con CCRIT está entre 17% y 26% de los casos totales de CCR^16,17. De igual manera, en el estudio realizado en Chile por Álvarez y colaboradores⁹ mostró que el 17% (n = 72) de los pacientes con CCR eran menores de 50 años, de los cuales 39 pacientes (54,2%) son de sexo femenino. Estos datos evidencian que la prevalencia de CCRIT en la población sudamericana es superior que la reportada en países desarrollados. En Estados Unidos se estima que, para 2030, el 10,9% de todos los cánceres de colon y el 22,9% de todos los cánceres de recto se diagnosticarán en pacientes menores de 50 años, en comparación con el 4,8% y el 9,5%, respectivamente, en 2010¹⁸. De igual manera, la relación de casos entre el sexo masculino y el femenino difiere entre poblaciones, puesto que en la población sudamericana se nota mayor prevalencia en pacientes de sexo femenino, mientras que, en el mundo, los casos de CCRIT son más comunes en hombres^15,19.

El CCR diagnosticado antes de los 50 años se ha asociado más fuertemente con antecedentes familiares de CCR o probable síndrome hereditario asociado a CCR²⁰. Los resultados del presente estudio mostraron que los pacientes con CCRIT tenían casi 4 veces más probabilidades de tener antecedentes familiares de CCR en comparación con los pacientes con CCR de aparición tardía. En el estudio de Gausman y colaboradores²¹, el cual incluyó a 269 pacientes con CCRIT, 2802 con CCR de inicio tardío y 1122 controles, se evidenció que los pacientes con CCRIT tienen ocho veces más probabilidades de tener antecedentes familiares de CCR en comparación con los controles y casi tres veces más probabilidades que los pacientes con CCR mayores de 50 años. De igual modo, nuestro estudio mostró que el antecedente de un síndrome hereditario asociado a CCR fue estadísticamente superior en pacientes jóvenes. Es importante mencionar que, a pesar de que la prevalencia de los síndromes hereditarios es significativamente mayor en los pacientes con CCRIT que en los controles sanos, la asociación con antecedentes familiares de CCR en ausencia de síndromes hereditarios es desconocida^21,22.

A pesar de que en este estudio no se realizó un análisis molecular en los pacientes con CCRIT, es importante mencionar que existen diferentes formas de realizar una clasificación molecular, cuya base son eventos celulares como la inestabilidad cromosómica (CIN), el estado de inestabilidad de microsatélites (MSI) y si es de fenotipo metilador de isla CpG (CIMP) junto con mutaciones en los genes BRAF, TP53, CDKN1A, CDKN1B, y KRAS²³.

La presencia de condiciones comórbidas fue superior y con significancia estadística en pacientes con CCR mayores de 50 años que en los casos de CCRIT (obesidad: 42,34% frente a 16,88%, tabaquismo: 26,80% frente a 14,29% y diabetes mellitus: 21,17% frente a 5,19%). Un estudio retrospectivo de casos y controles demostró que componentes dietéticos específicos se relacionaban con el desarrollo de CCRIT; sin embargo, la obesidad y la diabetes no lo fueron. Sin embargo, Liu y colaboradores²⁴ reportaron que la obesidad se asoció con un mayor riesgo de CCRIT entre las mujeres, por lo que se necesita la realización de estudios prospectivos para investigar más a fondo esta relación.

Los signos y síntomas más frecuentemente referidos al momento de la colonoscopia en los pacientes con CCR fueron el sangrado gastrointestinal, dolor abdominal, pérdida de peso, anemia y estreñimiento. En nuestro estudio no hubo diferencias estadísticas al comparar a los pacientes mayores de 50 años con los pacientes jóvenes; no obstante, síntomas y signos como el estreñimiento (45,45% frente a 32,21%), dolor abdominal (66,23% frente a 58,33%), dolor rectal (28,57% frente a 19,57%), anemia (61,04% frente a 54,05%), adelgazamiento de las heces (22,08% frente a 14,19%) y masa abdominal palpable (12,99% frente a 8,78%) fueron reportados más comúnmente en pacientes con CCRIT. Es esencial concientizar más sobre el CCRIT, puesto que los pacientes jóvenes con CCR a menudo desconocen esta enfermedad y sus síntomas son atribuidos a condiciones benignas²⁵. Además, es más común que el personal de salud difiera la realización de pruebas diagnósticas (prueba de sangre oculta en heces o colonoscopia) en pacientes jóvenes²⁶.

Existe amplia evidencia que sugiere una diferenciación en la fisiopatología y comportamiento tumoral del CCRIT en comparación con los casos de CCR en pacientes mayores de 50 años²⁷. En primer lugar, con respecto a la localización del tumor, se considera que los CCRIT tienen una notable predilección por el colon distal, particularmente el colon sigmoide y el recto^9,20. En el estudio de Holowatyj y colaboradores²⁸ se dividieron los casos de CCRIT en diferentes subgrupos a partir de la edad (15-19, 20-24, 25-29, 30-34 y 35-39 años) y se evidenció que los tumores de localización izquierda son más comunes en el grupo de 15-19 años, con una leve y mantenida disminución de prevalencia de tumores de localización derecha en los pacientes de 20-39 años. Los resultados de nuestro estudio son concordantes con los artículos previamente reportados, en los que el recto (31,17%) y el colon sigmoide (28,57%) son las localizaciones más usuales en los pacientes jóvenes; sin embargo, cuando se comparan los casos de CCRIT con los pacientes mayores de 50 años no hubo diferencia estadística. De igual manera, no evidenciamos que existiera diferencia en la razón de prevalencia al comparar la estadificación tumoral según la edad del diagnóstico, a pesar de que se ha sugerido que las neoplasias malignas en adultos jóvenes muestran una biología distinta, y se diagnostica en estadios avanzados y con peor pronóstico^29-31.

En las personas menores de 50 años diagnosticadas con CCR hubo una mayor prevalencia de histología de adenocarcinoma mucinoso (27,27%) y el adenocarcinoma con células en anillo de sello (20,78%) (p < 0,001), con mala diferenciación (16%) respecto a la de los adultos mayores (6,09%) (p < 0,01). Estos hallazgos en la histopatología son similares a los encontrados en estudios previos, en los que se reporta que los CCRIT tienen muchas más probabilidades de demostrar factores histológicos adversos, como invasión venosa perineural, histología en anillo de sello y márgenes quirúrgicos positivos^27,28,32.

Este estudio tuvo limitaciones en su realización y análisis. En primer lugar, la cantidad de variables, en especial las comorbilidades, fueron escasas. Además, debido al carácter transversal del estudio, es imposible dar conclusiones con mayor peso estadístico en cuanto a la asociación de factores. Finalmente, no se realizó una confirmación diagnóstica con análisis molecular de los casos de síndromes genéticos asociados a CCR. Es por esto que se justifican nuevos estudios longitudinales con mayores tamaños muestrales, niveles de evidencia y grados de recomendación.

Conclusiones

Este estudio realizó una aproximación a las características del CCRIT en una población latinoamericana y encontró información de variables sociodemográficas, clínicas, endoscópicas e histológicas. Debido al aumento de la prevalencia de CCRIT, es necesario cambiar el abordaje de esta neoplasia. La concientización de la enfermedad junto con la implementación de estrategias de prevención, control y detección temprana son temas esenciales a desarrollar en los próximos años alrededor del mundo.