Introducción

El lupus eritematoso sistémico (LES) se conceptualiza como una enfermedad autoinmune, crónica, sistêmica y cuya causa se desconoce, aunque se describe que los cambios hormonales, la herencia, las sustancias químicas y el entorno desempeñan un papel fundamental en la continuación de los mecanismos etiopatogénicos de la enfermedad¹. Se describe que el proceso inflamatorio sistêmico es el responsable de la elevada gama de manifestaciones clínicas que caracteriza a la enfermedad².

Se reporta que el LES afecta a personas de cualquier edad, sexo y raza, sin embargo, se describe un predominio en el sexo femenino, en una relación que oscila entre 8-10:1, más del 90% de los casos diagnosticados son del sexo femenino. La incidencia varía en relación con las distintas investigaciones, oscila entre dos y siete casos por anno por cada 100.000 habitantes y su prevalencia es descrita entre 20 y 100 casos por cada 100.000 habitantes. La edad de comienzo de la enfermedad se describe con mayor frecuencia entre los 17 y los 35 anos, sin embargo, se reportan igualmente casos diagnosticados en edad infantil y en pacientes mayores de 50 años^3-5.

Se señalan distintos elementos como factores capaces de desencadenar la enfermedad, entre los cuales destacan los trastornos inmunológicos, infecciosos o virales, las sustancias químicas, las radiaciones y algunos fármacos². Cada uno de ellos desempeña un papel fundamental en el mantenimiento de un proceso inflamatorio resultante en la hiperreactividad de los linfocitos T que estimulan a los linfocitos B para el aumento de la producción de autoanticuerpos. Los auto-anticuerpos constituyen el principal elemento que genera afectación y dano en los pacientes con LES⁶.

El LES se conoce por presentar una gran variedad de manifestaciones clínicas. No solo afecta al sistema osteo-mioarticular, sino que condiciona dano y disfunción en otros órganos y sistemas de órganos. La afectación sistêmica engloba dano cardiovascular, respiratorio, renal, neurológico, ocular, digestivo y del sistema urogenital, entre otros⁷. Las complicaciones de la enfermedad cobran mayor significación por presentarse, principalmente, en pacientes jóvenes en edad fértil². La presencia de manifestaciones clínicas y complicaciones de la enfermedad constituyen elementos que generan afectación de la percepción de la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS). Estudios recientes ponen en evidencia el creciente interés por el estudio de la CVRS de los pacientes con enfermedades inmunológicas y los factores que inciden en esta^8,9. Sin embargo, en Ecuador no son frecuentes las investigaciones orientadas hacia la identificación de la percepción de CVRS.

Por ello, teniendo en cuenta la amplia variedad de manifestaciones clínicas y complicaciones del LES, la repercusión que tienen en la percepción de CVRS de los pacientes y la escasez de estudios en Ecuador relacionados con esta problemática, se decide realizar esta investigación, con el objetivo de determinar la percepción de CVRS de los pacientes con LES.

Metodología

Se llevó a cabo una investigación básica que incluyó un diseño descriptivo y correlacional, corte transversal y enfoque mixto. El universo estuvo constituido por 143 pacientes con diagnóstico de LES según los criterios del Colegio Americano de Reumatología, durante el periodo comprendido entre septiembre del 2015 y julio del 2020. Para calcular el tamaño de la muestra se utilizó la fórmula para cálculo muestral en poblaciones definidas:

Z2 x p x q x N

n =_____________________

E2 (N - 1) + Z2 x p x q

La nomenclatura es la siguiente:

Después de realizar el cálculo muestral se determinó que la muestra quedó conformada por 127 pacientes con diagnóstico de LES. Para la conformación de la muestra se utilizó el método de muestreo aleatorio simple, a fin de garantizar que todos los pacientes tuvieran la misma posibilidad de participar en la investigación. Los pacientes incluidos cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión definidos para el estudio.

Resultados

El análisis de las características generales de los pacientes incluidos en el estudio (tabla 1) mostró un promedio de edad de diagnóstico de la enfermedad de 32,83 anos (DE 16,17 anos). Hubo un predominio de pacientes femeninos (118 casos y 92,91%), en comparación con solo nuevos pacientes (7,09%) del sexo masculino. El 61,42% de los casos se autoidentificó como mestizo, mientras que el 57,48% de los pacientes se dedicaba a labores del hogar en el momento de la investigación. De acuerdo con el nivel educacional, se presentó predominio de secundaria vencida (53,54%), seguido del vencimiento del nivel primario (41,73%).

En la tabla 2 se observan los resultados del análisis de las características generales de la enfermedad: predominaron los pacientes con tiempo de diagnóstico de la enfermedad entre uno y cinco anos (69,29%), el 75,59% de ellos presentaba al menos una comorbilidad asociada, dentro de las cuales se refirió con mayor frecuencia la presencia de fibromialgia (51,04%), hipertensión arterial (37,50%) e hipertiroidismo (30,21%). El 80,31% de los pacientes fue catalogado como adherente farmacológico, con base en las respuestas del test de Morisky-Green.

En la tabla 3 se encuentra el análisis de la percepción de CVRS en cuanto a las características generales de los pacientes y de la enfermedad. Se observa que las pacientes femeninas presentaron mejor media de percepción de CVRS (61,02 puntos) que los pacientes masculinos (59,03 puntos). En las féminas, las dimensiones con mejores resultados fueron el rol físico (67,59 puntos) y la función social (62,69 puntos), mientras que las de menor puntuación fueron el rol emocional (57,84) y la función física (59,31). En los pacientes masculinos destacó positivamente el rol emocional (65,39 puntos) y negativamente la vitalidad (52,21 puntos).

Con respecto al tiempo de evolución de la enfermedad, mientras mayor fue este, menores resultaron las puntuaciones medias generales de percepción de CVRS. De esta manera, los pacientes con tiempo de evolución del LES menor de un anno alcanzaron una media general de 67,04 puntos, los que refirieron tiempo de evolución entre uno y cinco años alcanzaron media de 61,81 puntos, mientras que los casos con tiempo de evolución mayor de cinco años solo alcanzaron una media de puntuación de percepción de CVRS de 56,47 puntos. En este sentido, destaca la vitalidad como la dimensión con mayor puntuación (68,13 en pacientes con menos de un anno de evolución) y también como la de menor media de puntuación (51,42) en pacientes con más de cinco años de evolución de la enfermedad (tabla 3).

El análisis de la media de puntuación de percepción de CVRS de acuerdo con la presencia de comorbilidades y la adherencia farmacológica mostró una mejor CVRS en pacientes sin comorbilidades (62,43 puntos) y en los adherentes farmacológicos (60,89 puntos), en comparación con los casos que refirieron comorbilidades asociadas (57,63 puntos) y los no adherentes farmacológicos (55,36 puntos), respectivamente (tabla 3).

Los resultados del SLEDAI mostraron un predominio de pacientes con LES y actividad ligera de la enfermedad (50,39%), dato que mostró significación estadística, le siguieron los pacientes con actividad moderada de la enfermedad (31 casos, 24,41%, p = 0,076) y los pacientes sin actividad clínica del LES (15 casos, 11,81%, p = 0,088). Se identificaron 12 casos (9,45%) con actividad clínica alta de la enfermedad y cinco pacientes (3,94%) fueron considerados con una actividad clínica muy alta. De forma general, se identificó que el 62,20% de los pacientes investigados mostraba una actividad ligera o inactividad del LES, el restante 37,80% presentaba, en el momento de realizar la investigación, índices de actividad clínica, según resultados de SLEDAI, entre moderada y muy alta (tabla 4). Los resultados del SLICC, como indicador de dano orgánico causado por la enfermedad mostró predominio de pacientes con dano ligero, seguido de pacientes con dano moderado y sin dano, resultados que no mostraron significación estadística.

Al analizar el resultado de la correlación de Pearson entre la puntuación del SLEDAI y la del SF-36, se encontró una correlación negativa fuerte entre estas dos variables (-0,83), además de un valor de p = 0,01. La interpretación de este resultado muestra que, al aumentar la actividad clínica del LES, disminuyen las puntuaciones del cuestionario de CVRS utilizado, lo que es indicador de disminución de la percepción de CVRS de los pacientes con esta enfermedad.

Discusión

Los resultados de la investigación, con referencia a las características generales de los pacientes, coinciden con otras investigaciones: el predominio de pacientes femeninas lo han reportado investigadores como Guibert et al.¹¹, quienes informaron un predominio de la enfermedad en el sexo femenino. Otras investigaciones, como las realizadas por Gil et al.⁷ y Solis et al.⁶, también describen al LES como una enfermedad que se presenta con mayor frecuencia en pacientes femeninas. Existen varias hipótesis que intentan explicar tal predominio, y el elemento común en todas las teorías es la participación de trastornos hormonales que afectan la funcionabilidad del sistema inmune, lo que genera aumento de producción de autoanticuerpos y favorece el dano de tejidos propios. Otro elemento que coincide con lo reportado en la literatura es el predominio de afectación de mujeres en edad fértil². Estudios como el de Solis et al.¹² describen la edad entre 15 y 49 annos como la de mayor frecuencia de presentación de la enfermedad. Este intervalo etario no representa solo el aumento de la incidencia del LES, sino también el de mayor afectación a la CVRS de los pacientes, ya que es este precisamente el rango de edades en el que se describe que se alcanza la plenitud de funciones del organismo¹³.

Otro elemento común en los pacientes con LES es la presencia de comorbilidades asociadas. Distintas investigaciones reportan comorbilidades cardiovasculares, neurológicas, renales o respiratorias dentro de las que con mayor frecuencia se presentan en el curso de la enfermedad^4,6,14. Dichas comorbilidades asociadas constituyen un factor de riesgo de complicaciones sobreanadidas que generan actividad de la enfermedad y pueden llegar a poner en peligro la vida del paciente con LES. Existen estudios, como el realizado por Coronado et al.¹⁵, donde concluyen que la presencia de comorbilidades asociadas como la hipertensión arterial y la diabetes mellitus constituyen un elemento favorecedor de desequilibrio metabólico que no solo produce dano a los diferentes tejidos del cuerpo humano, sino que estas comorbilidades inducen alteraciones del sistema inmune, entre las cuales se incluye la diferenciación de linfocitos T en linfocitos Th1, que exacerba la actividad clínica del LES^16,17.

Un resultado positivo es el elevado porcentaje de pacientes adherentes farmacológicos. La adherencia farmacológica en las enfermedades reumáticas constituye un elemento fundamental para lograr el control de la actividad clínica de la enfermedad, y por ende tiene una elevada influencia en la disminución del riesgo de aparición de complicaciones y muerte asociada a estas. Autores como Solis et al.¹⁸ describen la importancia de insistir en la creación de hábitos saludables en pacientes con enfermedades reumáticas, dentro de los que destaca la adherencia farmacológica como elemento central del control de la enfermedad.

Por su parte, autores como Prados et al.¹⁹ describen la adherencia farmacológica como uno de los elementos que pueden incidir en la actividad clínica del LES, y reportan que para lograr un control adecuado de la actividad de la enfermedad es necesario mantener valores estables de medicación que garanticen la estabilidad del funcionamiento del sistema inmunológico. Tal estabilidad radica, fundamentalmente, en la disminución de la producción de citocinas proinflamatorias y autoanticuerpos²⁰.

La aplicación del SF-36 permitió identificar la percepción de CVRS de los pacientes con diagnóstico de LES, las puntuaciones generales mostraron percepción de CVRS media, siendo ligeramente superior la percepción en los pacientes del sexo femenino en comparación con los masculinos. Existen múltiples estudios que reportan este instrumento genérico como uno de los de mayor frecuencia de utilización para determinar la percepción de la CVRS de los pacientes con LES²¹.

Se describe que a pesar de ser el LES una enfermedad que afecta con mayor frecuencia al sexo femenino, su actividad suele ser más severa en el sexo masculino, lo que determina la peor percepción de este grupo de pacientes². En este sentido, el reporte de Hernández et al.²² también describe una percepción de CVRS menor en pacientes masculinos con diagnóstico de LES. Aunque no existe una hipótesis consensuada que explique este tipo de resultado, hay hipótesis que proponen un cierto papel protector de los estrógenos, cuyo mayor volumen sanguíneo en féminas sería la principal explicación.

El resultado obtenido de una percepción de CVRS media es similar al de otros estudios que también describen puntuaciones medias de percepción de CVRS en pacientes con LES^1,3. Este resultado puede ser interpretado por la variada gama de manifestaciones clínicas y complicaciones que se describen durante el curso clínico de la enfermedad. La afectación a la CVRS se ve magnificada por la edad de aparición de la enfermedad y la discapacidad que puede representar para la realización de las actividades de la vida diaria¹⁸.

De igual manera, se obtuvieron puntuaciones medias de percepción de CVRS en cada una de las dimensiones o ítems investigados, lo que coincide con otros estudios publicados. Sin embargo, es importante señalar que la afectación específica de cada una de las dimensiones del cuestionario depende, según la opinión de los autores, de las expectativas, las actividades y los puntos de vista de cada paciente, por lo que pueden variar de un estudio a otro.

Se obtuvieron resultados que permitieron identificar que el aumento del tiempo de evolución de la enfermedad, la presencia de comorbilidades asociadas y la no adherencia farmacológica constituyen factores que condicionan una disminución de la percepción de CVRS: mientras mayor es el tiempo de evolución de la enfermedad, mayor el dano acumulado, y por ende la afectación al estado de salud de los pacientes. Con relación a la presencia de comorbilidades, estas afectan el funcionamiento de distintos órganos y sistemas de órganos y condicionan un aumento del riesgo de aparición de complicación. Todo lo anterior se exacerba en los pacientes que no son adherentes farmacológicos.

La actividad clínica de la enfermedad (SLEDAI) mostró un predominio de pacientes con inactividad o actividad ligera. Este resultado es importante ya que existe evidencia de que mientras mayor es el control de la actividad clínica de la enfermedad, menor es el riesgo de complicaciones en esta. De acuerdo con el dano acumulado (SLICC), el resultado es difícil de comparar con otras investigaciones, ya que el dano orgánico depende de varios factores, algunos de ellos ya analizados, como lo es el tiempo de evolución de la enfermedad, la presencia de comorbilidades asociadas y la adherencia farmacológica, entre otros. Es importante el monitoreo de elementos clínicos, inmunológicos y hematológicos que garanticen conocer el funcionamiento de órganos diana en el LES como los aparatos cardiovascular, renal y neurológico, entre otros^2,4,23.

La determinación de la percepción de CVRS en los pacientes con LES debe constituir un elemento permanente en cada una de las consultas de seguimiento. Sería aconsejable que se incluyera la determinación de factores o condicionantes que influyan de manera negativa, como la actividad clínica de la enfermedad y de las comorbilidades asociadas, como también de la adherencia farmacológica, de manera que se pueda minimizar el dano orgánico durante la evolución de la enfermedad (SLICC).

Conclusiones

Se obtuvieron puntuaciones medias de percepción de CVRS en los pacientes con diagnóstico de LES. El aumento del tiempo de evolución de la enfermedad, la presencia de comorbilidades asociadas y la no adherencia farmacológica constituyeron variables que determinaron una disminución de las puntuaciones medias de percepción de CVRS. Hubo una correlación negativa fuerte entre los resultados del SLEDAI y la percepción de CVRS, lo que significa que mientras mayores la actividad de la enfermedad, peor es la percepción de CVRS de los pacientes con LES.