Introducción

Cuando nos enfrentamos al escenario de un paciente que presenta un cuadro articular sintomático de índole inflamatorio tenemos en mente ciertas condiciones basales que predisponen a su desarrollo, como la susceptibilidad genética que se presenta en un 50-70% de los casos¹. Sin embargo, la mayoría de las veces requiere un disparador externo (epigenético) que condicione la pérdida de tolerancia inmunológica como lo son las situaciones medioambientales²,³, el tabaquismo⁴,la obesidad⁵ o las infecciones⁶, así como la exposición a ciertas sustancias como los fármacos⁷ que han sido descritascomo causales de exacerbaciones inflamatorias y autoinmunes. Entre estas sustancias, el uso de retinoides ha sidoreportado como causal, usualmente asociado al desarrollo de síntomas musculoesqueléticos⁸,⁹ y síntomas sugestivos de espondilo artritis, predominantemente con sacroileítis¹⁰ - ¹².

Hay pocas descripciones de casos con desarrollo de artritis periféricas asociadas al uso de isotretinoína^13-16. Por tanto, el interés de nuestro reporte radica en describir el comienzo de síntomas inflamatorios periféricos con el uso de isotretinoína en una paciente previamente sana.

Caso

Paciente femenina de 43 años con antecedente de acné conglobata a los 18 años, manejado con tratamiento tópico aproximadamente durante 18 meses, con mejoría completa de su enfermedad (en dicho momento) de base. La paciente presenta antecedentes familiares en primera línea materna de artritis reumatoide. Previamente se encontraba sana en su condición articular y musculoesquelética, con reaparición de acné conglobata a nivel de mejillas y barbilla, para lo cual dermatología inicia manejo con isotretinoína 40 mg/día. Aproximadamente 2 meses después del inicio del tratamiento comienza con artralgia en hombro derecho, exacerbada con la exposición al frío. En su primera valoración, con una epicondilitis lateral derecha, sin sinovitis, se decide iniciar manejo con calcitriol 0,25 xg/día y colágeno hidrolizado 10 g/día. Sin embargo, el cuadro evoluciona con adición sintomática dolorosa en codos, rodilla derecha y talones, con carácter tendinopático que empeora al reposo, sin sinovitis clínica, pero con rigidez matinal manifiesta de pocos minutos, mientras continúa tomando la isotretinoína.

Los estudios paraclínicos son: VSG 69 mm/h (0-20), PCR 14,6 mg/l (0-6). Por lo demás, todo el perfil inmune negativo. Teniendo en mente el cambio sintomático, ahora con manifestaciones inflamatorias más notorias, se considera posible artritis indiferenciada facilitada por uso de retinoide. Se decide adicionar hidroxicloroquina 200 mg/día, así como se acuerda con dermatología suspender el tratamiento con isotretinoína.

A los 2 meses la paciente refiere mejoría de la sintomatología al suspender la isotretinoína, nunca consumió la hidroxicloroquina, y trae nuevo set de paraclínicos, con normalización en reactantes de fase aguda (VSG 17 mm/h [0-20], PCR 5,5 mg/l [0-6]), por lo que se considera una artritis inducida por isotretinoína, con una probabilidad intermedia según escala de Naranjo (6 puntos)¹⁷ y resolución espontánea, en una paciente con historial de riesgo por antecedente materno de artritis reumatoide. En la actualidad la paciente persiste asintomática después de 2 años de suspensión del tratamiento con el retinoide.

Conclusión

La isotretinoína es el retinoide más usado en acné severo debido a su alta eficacia. Sin embargo, se han descrito múltiples efectos secundarios derivados de su consumo, entre los cuales se encuentra la aparición de manifestaciones musculoesqueléticas que muchas veces se pueden presentar incluso con dosis bajas del medicamento^16,18,19. Se ha sugerido como hipótesis de causalidad por su acción detergente, la destrucción citopática de la membrana sinovial^16,18.

Los efectos musculoesqueléticos son comunes con el uso de isotretinoína, se han descrito aproximadamente en un 25% de los pacientes^9,18. De momento, se han descrito muy pocos casos en la literatura de artritis aséptica aguda por el uso de retinoides, comienzan entre 2-10 semanas después del inicio del retinoide, usualmente en patrón monoarticular con predominio en rodilla o tobillo (algunos casos de aparición poliarticular con compromiso en codos, caderas o dedos de pie), con derrame articular, y al estudio de líquido sinovial con hallazgos de tipo no inflamatorio. En general, dichos síntomas se resuelven con antiinflamatorios no esteroideos (AINE), pero sobre todo el mayor impacto lo tiene el suspender el tratamiento con retinoide. Es necesario tener en cuenta que la isotretinoína genera grandes beneficios en pacientes con dermatosis, por lo que muchos prefieren soportar el dolor o las limitaciones musculoesqueléticas, siempre y cuando ello evite recaer en su condición cutánea^9,20.