Introducción

La visión es un sentido que contempla el funcionamiento sinérgico de la anatomía y fisiología de cada una de las partes que lo conforman; las alteraciones en la etapa de desarrollo visual y neurológico, es decir, de los 0-8 años, pueden presentar consecuencias negativas para el resto de la vida, debido a que la estimulación visual es un factor determinante para el desarrollo del sistema. Las anomalías de la visión binocular, dentro de las cuales está la ambliopía, son las principales causas de morbilidad visual en la población infantil, incluso más que los traumatismos oculares.

La ambliopía es una alteración neurosensorial, que es definida como una reducción de la agudeza visual, que puede ser unilateral, o bilateral, con la mejor corrección óptica, que no se puede atribuir a un defecto anatómico del ojo, o una alteración de la vía visual y que es generada por una experiencia visual anormal en edades tempranas. Las causas de la ambliopía son los defectos refractivos no corregidos¹ y estrabismos, siendo estos dos factores los responsables del 80% de las causas², las deprivaciones visuales, así como la combinación de estas.

Esta anomalía es considerada de interés de salud público por el impacto negativo que tiene, no solo para las personas que la padecen, también para la familia y la sociedad en general, debido a las dificultades para la realización de las actividades de la vida cotidiana, tales como las escolares^3-5, sociales e incluso el desarrollo emocional de los individuos^6-9; además de generar costos por la no intervención efectiva y oportuna, los cuales se han estimado y se ha establecido que son alrededor de 42 mil millones de dólares para el año 2000, y según la proyección para el año 2020 si no se hacen intervenciones efectivas, estos pueden ascender a 110 billones de dólares^10,11. Al realizar el análisis, teniendo en cuenta el PIB, son mayores las inversiones que se deben hacer por parte de los países pobres¹², comparados con aquellos que tienen mayor desarrollo.

El estudio de la ambliopía se ha basado principalmente en el aspecto biológico, y esto es fundamental para la comprensión de la historia natural de la enfermedad; sin embargo, no permite una comprensión total de la dinámica de la anomalía de la visión binocular. Se encontró que además de los factores biológicos específicos en las condiciones visuales, existen otras que favorecen el desarrollo de la ambliopía, dentro de los cuales están el estrato socio económico, procedencia, raza¹³ antecedentes como parto pre término^14,15,16,17, antecedentes generales de los padres y de los mismos individuos, así como la posibilidad de acceso a los servicios de salud.

La prevalencia de ambliopía a nivel mundial está del 2 al 7 porciento. Dichos valores difieren de acuerdo a la edad, clasificación y sitio en el que se determine dicho indicador. En Colombia no se ha establecido la frecuencia específica para la población, dificultando la creación de programas e intervenciones dirigidas a la solución de las necesidades reales-población, así como el desconocimiento de las alteraciones visuales, como factores que afectan la calidad de vida de la población. Es por esto que se plantea como objetivo de este estudio determinar la prevalencia de la ambliopía en población escolar de Pereira-Colombia, 2014.

Materiales y Métodos

Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal durante 2011 y primer semestre de 2014. Los datos recolectados provienen de la población escolar mayor de 5 años, perteneciente a básica primaria de instituciones públicas, ubicadas en la zona urbana del municipio de Pereira, Colombia. En esta población se estableció la prevalencia de ambliopía a través de valoraciones visuales completas. Los individuos que no ingresaron al estudio fueron aquellos a los cuales no se les pudo realizar todos los test para llegar al diagnóstico del evento de interés; disminución de agudeza visual secundario a patologías del segmento anterior y posterior, detectadas por biomicroscopía y oftalmoscopia directa.

Para la selección de los participantes en el estudio, se obtuvo como marco muestral la base de datos suministrada por la Secretaría de Educación del Municipio, la cual contenía información como: número de instituciones, número de grupos o salones de clase, número de estudiantes por grupo en el año 2010, lo cual fue de 30.613 estudiantes, distribuidos en 60 instituciones. El diseño muestral correspondió a una muestra compleja bietapica y estratificada según tamaño de las instituciones. La primera etapa correspondió a las instituciones educativas, las cuales se agruparon según su tamaño, y para esto se usaron los cuartiles; la segunda etapa fueron los salones de clase o conglomerados finales.

El número de instituciones seleccionadas fueron 8, escogidas aleatoriamente y con una representación por estrato proporcional al tamaño de esta. Las Unidades Secundarias de Muestreo fueron los salones de clase, también llamados conglomerados finales, separados a través de muestreo aleatorio simple, en cada una de las instituciones educativas seleccionadas de los listados de cada institución. Para este estudio la muestra final fue de 474 individuos, calculada a través de la fórmula de muestreo aleatorio simple, con un nivel de confianza del 95%, prevalencia esperada de 5%, error de estimación de 3%, efecto de diseño 2, porcentaje de no respuesta 15%, y con ajuste por población finita.

Para la interpretación de los resultados se tuvo en cuenta el diseño muestral empleado; las estimaciones de los indicadores se hicieron a través del comando para muestras complejas del paquete estadístico STATA versión 10, esto con el fin de controlar el sesgo del diseño muestral y alcanzar inferencias sobre la población de estudio. Este análisis se tuvo en cuenta tanto para el análisis uni-variado como para el bivariado.

Al realizar el análisis de la variable edad a través de la prueba estadística skewness-kurtosis, se pudo determinar que esta no tenía una distribución normal (p<0,05); se evaluó la presencia de valores extremos a través de una gráfica de cajas y bigotes, la cual no evidenció este tipo de datos. Se realizaron las transformaciones de la variable edad, donde se observó gráficamente que la transformación logarítmica permite una distribución normal; pero con el resultado del valor de p (p<0,05) ninguna transformación posible logra normalidad de esta variable.

Para el cálculo de la prevalencia de ambliopía y porcentajes de las variables categóricas, se tuvo en cuenta las probabilidades de inclusión y los ajustes por el factor final de expansión calculado para cada individuo; este último permitió realizar una estimación insesgada considerando el diseño de muestreo utilizado. Para el análisis univariado de variables categóricas como el sexo, afiliación al sistema de salud, estrato social, procedencia, signos, síntomas y tratamientos, se realizaron tablas de frecuencia con los porcentajes para cada categoría acompañados con los intervalos de confianza. Para las variables numéricas como la edad, se calculó la mediana con el rango inter-cuartílico.

El análisis bivariado se realizó a través de tablas cruzadas entre ambliopía y cada uno de los factores a evaluar: demográficos y socioeconómicos. Se usó la prueba de Chi Cuadrado con un nivel de significancia al 5% para evaluar la relación entre las variables categóricas.

Resultados

Para determinar la prevalencia de ambliopía en población escolar se evaluaron 474 estudiantes de los colegios oficiales de la zona urbana del municipio de Pereira, los cuales se encontraban en edades entre 5 y 14 años. La mediana de edad fue de 9 años (RIC: 6-12). Según los resultados de la tabla 1, se observó un mayor porcentaje del género femenino; el grupo etáreo menor o igual a 10 años tuvo más alta frecuencia. Hubo participación de todos los estratos socioeconómicos, y más del 90% de los individuos estaba afiliado al sistema de salud.

La prevalencia de ambliopía en la población escolar que fue evaluada correspondió a 8,1% (IC 5,3-10,9). Las principales causas fueron las refractivas que tuvo una proporción de 94,3% (IC 90,9-97,7); las causas mixtas y por deprivación se presentaron con muy bajas frecuencias, un caso cada una, y respecto a la profundidad, la ambliopía leve y moderada tuvieron 42,7% (IC 21,5-63,9) y 49,8% (IC 29,9-69-7) respectivamente. La población de estudio provenía principalmente del estrato 2; sin embargo hubo participación de todos los estratos socioeconómicos. El porcentaje de casos de ambliopía en los estratos 1 y 2 fue de 8,4% (IC 6,1-11,5) comparado con 4,5% (IC 1,8-10,7) de los estratos 3, 4 y 5.

Más del 90% de la población de estudio estaba afiliada al SGSSS; a pesar de esto el porcentaje de ambliopía de los individuos no afiliados fue de 50% y en los afiliados de 7,8%; la relación de esta variable con el evento de interés fue estadísticamente significativa: Chi2 8,15 con un valor de p < al 0,05.

Discusión

El sexo de la población evaluada tiene un porcentaje similar, presentando diferencias que no son estadísticamente significativas, lo cual es equivalente a los reportes de estudios relacionados con alteraciones visuales en población infantil^18-22. Esto se explica porque tanto la ambliopía como sus factores etiológicos no tienen una relación genética con el sexo.

El estrato socio-económico y el nivel de pobreza son factores potenciales para que se presenten problemas de salud¹³; para este estudio no se encontró asociación estadísticamente significativa; sin embargo, el porcentaje de ambliopía en los estratos 1 y 2 es superior a los otros estratos; además del factor socio-económico, la afiliación al sistema de salud es un indicador de condiciones económicas, la población de estudio en más del 90% estaba afiliada al sistema, y presenta diferencias estadísticamente significativas. La proporción de cobertura refleja las condiciones generales del sistema en Colombia según lo planteado por Calderón y colaboradores en el año 2011²³. La alta frecuencia de ambliopía en los no afiliados está relacionada con la dificultad de acceso a valoraciones visuales para la detección y tratamiento de alteraciones del sistema visual, además teniendo en cuenta que la ambliopía no tiene síntomas o signos que puedan alertar y acudir para ser evaluados²⁴.

La relación de ambliopía con variables relacionadas con sintomatología presentaron una asociación estadísticamente significativa, es decir, un paciente que reporte visión borrosa o que note que desvía un ojo, cefalea, salto de renglón puede desarrollar ambliopía; pero es importante aclarar que la ambliopía como tal no tiene una manifestación, aunque sus factores etiológicos sí, tales como los defectos refractivos, estrabismos y demás.

Las variables clínicas que presentaron relación con ambliopía, son aquellas que han sido bien descritas en la literatura. Las causas de ambliopía son defectos refractivos no corregidos: anisometropía, estrabismos y deprivación ²⁵; factores desencadenantes de cambios neuronales siempre y cuando se dé en la niñez. Si alguno de estos factores se presenta en la edad adulta no generará ambliopía²⁶.

La prevalencia de ambliopía encontrada para este estudio fue de 8,1%, superando los valores encontrados en diferentes partes del mundo, incluyendo Colombia, donde se establece que la ambliopía tiene una prevalencia inferior al 5% en la población escolar^27-30.

Algunos estudios reportan prevalencias similares³¹ a la encontrada en esta investigación: Noche y colaboradores reportan una prevalencia de ambliopía en la población entre 5-15 años de 8,9%; en su metodología manifiestan que realizaron un estudio retrospectivo (fuentes secundarias) en una clínica de atención visual; Kumah y colaboradores presentan una prevalencia de 9,9% en la población escolar; en esta investigación se reporta un diseño muestral por conglomerados³² similar a los del estudio de Kumah y Cols.

Las diferencias presentadas entre la prevalencia de este estudio y la mayor parte de los reportados a nivel mundial pueden estar relacionadas con varios factores; otros trabajos son realizados en países donde se ha reportado una alta prevalencia de miopía, la cual es considerada dentro de los defectos refractivos el menos ambliopizante, lo que se corrobora en los estudios que evalúan la etiología de este evento, siendo la hipermetropía y el astigmatismo los principales, lo cual coincide con los hallazgos de la presente investigación^33,34 También se han reportado diferencias en la prevalencia relacionadas con la raza, siendo en la población hispana la que se ha encontrado mayor proporción de casos, comparados con otras ^22,35 Otro factor que puede explicar la diferencia es la forma de captar la población para el estudio, es decir, varios de ellos se enfocan en una población con características específicas: aquellas que están en algún programa como tamizajes, y personas que asistan por algún signo, síntoma o antecedente.

La etiología con mayor proporción para la población de estudio es la refractiva, con una distribución de severidad principalmente entre leve y moderada²¹; comportamiento similar comparado con otros estudios³⁶, lo cual se puede explicar con la alta prevalencia de defectos refractivos^37-40, siendo el astigmatismo el que ocupa el primer lugar en la proporción entre estas condiciones visuales(41), tal como se encontró en la población escolar de Pereira. ^19,20,42.

En el estudio realizado en Medellín por González y colaboradores, el cual es tomado como referencia, no solo a nivel nacional sino también internacional, reporta la evaluación de escolares entre 5 y 14 años, y los hallazgos relacionados con la etiología de la ambliopía son iguales al del presente estudio, es decir, las causas refractivas tipo astigmatismo son las principales^.(6

Con relación a la frecuencia de miopía, que para este estudio fue baja, es comparable con los estudios publicados en diferentes sitios de Latinoamérica ⁴³, caso contrario a lo que se reporta en los estudios realizados en los países orientales^30,44,45, donde la miopía es la principal causa de disminución visual, y la relacionan con un alto nivel de actividades en visión próxima, consideradas factor de riesgo para su desarrollo⁴⁶. La ambliopía es una condición que por sí sola no genera sintomatología, debido a que es una anomalía a nivel cortical sin manifestación alguna⁴⁷; pero los factores clínicos etiológicos de la condición de estudio, sí presentan varias manifestaciones características. Es por esta razón que hay una asociación positiva entre síntomas y ambliopía. ⁴⁸.

La prevalencia de ambliopía en la población escolar de Pereira es superior a la reportada en diferentes partes del mundo. La frecuencia del evento de estudio en los estratos 1 y 2 es superior comparada con los demás, así como con quienes no estaban afiliados al SGSSS.

El presente estudio evaluó factores de riesgo clínicos como defectos refractivos, severidad de estos; variables socioeconómicas, las cuales tienen una asociación positiva para ambliopía, que demuestran la importancia de una valoración visual y ocular integral, no solo contemplando los datos clínicos, sino también aquellos factores como son los determinantes sociales, los cuales permean cualquier condición de salud de los individuos. Las variables relacionadas con ambliopía son los defectos refractivos tipo astigmatismo y con un grado moderado, las cuales son fácilmente detectables y corregibles a cualquier edad y de vital importancia en los primeros años de vida, lo que representa un elemento fundamental para evitar la aparición de la ambliopía.

En este estudio se tuvieron como fortalezas que las valoraciones optométricas fueron completas, lo que permitió un diagnóstico acertado, respaldado por un grupo de profesionales que con el apoyo de una institución ofrecieron las consultas y tratamientos ortópticos en caso de ser requeridos. Debido al diseño muestral se garantizó que dentro de la muestra hubo representatividad de los colegios de la ciudad, se evitó que los más grandes aportaran la mayor parte de la población.