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Introducción
Las anomalías congénitas son una causa importante de mortalidad infantil. Las malformaciones cráneo-faciales constituyen entre el 10-15%, y entre ellas, la hendidura oral se presenta entre 1:500-700 nacimientos. Hay gran variabilidad geográfica en la presentación del labio y paladar hendido, al igual que en los estratos socioeconómicos; igualmente, hay variantes de la presentación y es una condición que genera vergüenza al paciente y la familia, y mayores riesgos para el bebé, especialmente en algunas comunidades como las indígenas. Existe documentación de su aparición ancestral en amerindios mediante la orfebrería indígena 1,2. Adicionalmente, es frecuente la asociación con otras anomalías mayores que tienen gran impacto en la mortalidad 3.
Las deformidades con hendidura del labio pueden ser uni o bilaterales, asociarse con o sin paladar hendido y son la malformación cráneo-facial más frecuente 4. Se originan por defecto en la migración y fusión de los procesos maxilares y el proceso nasal medial. Tienen múltiples factores que han sido estudiados, entre ellos cromosómicos, familiares, alimentarios y ambientales o pueden estar asociados con algún síndrome congénito.
Son frecuentes en países de Asia como China, según los registros de nacimiento, en donde se ha encontrado con una proporción entre 0,1%. Son más frecuentes en embarazos múltiples y hay variaciones de la presentación entre hombres (labio y paladar) y mujeres (paladar); la edad gestacional (37 semanas), la multiparidad y el bajo peso (<1,5 kg) son factores de riesgo para la enfermedad 5.
La intervención temprana es definitiva para los resultados estéticos y funcionales. Se han descrito algunas experiencias en el manejo quirúrgico en regiones de Colombia como Manizales, Medellín y Cali, pero no en Villavicencio 4,6.
En el Hospital Departamental de Villavicencio, el mayor centro de referencia de la Orinoquía colombiana, se ha desarrollado un programa de labio y paladar hendido desde hace más de 18 años. Inicialmente, con el apoyo del programa de Healing the Children (HTC) - Michigan, actualmente es liderado por cirujanos de la región 7.
Sin embargo, no se encuentran muchos artículos en la literatura científica sobre esta vasta experiencia, ni sobre sus hallazgos y los resultados. En una búsqueda en bases de datos internacionales, de revistas médicas y de la región, solo se encontraron dos artículos que mencionaran el problema en Villavicencio 8,9 No se encontró ningún resultado al aplicar los descriptores de ciencias de la salud "Cleft" AND "Colombia" en Pubmed. La misma búsqueda aplicada en los títulos de los artículos arrojó 35 resultados, de los cuales 21 fueron pertinentes, pero solo uno de los trabajos incluyó pacientes de Villavicencio de un estudio descriptivo multicéntrico 7.
La cuantificación de los casos de labio y paladar hendido es relevante a fin de evaluar la magnitud del problema en la región. Esto permite caracterizar los casos con el propósito de diseñar estrategias que permitan la atención temprana de la patología. Es así como se plantean las siguientes preguntas: ¿cuáles son las características de los niños intervenidos por labio y paladar hendido en el Hospital Departamental de Villavicencio? ¿A qué edad suelen realizarse los primeros procedimientos en niños con labio y paladar hendido en Villavicencio?
El objetivo del estudio fue describir las características de los niños intervenidos en un programa quirúrgico de labio y paladar hendido en Villavicencio.
Metodología
Se diseñó un estudio de corte transversal descriptivo, de carácter retrospectivo, a partir de una base de datos quirúrgica de pacientes operados por labio y paladar hendido en el Hospital Departamental de Villavicencio, Colombia, entre enero de 2008 y junio de 2014. El criterio de inclusión fueron los registros de pacientes menores de 18 años de edad, intervenidos quirúrgicamente por labio o paladar hendido en el periodo de estudio. Se excluyeron del análisis los registros que no tuvieran los datos de las variables seleccionadas para el estudio. La muestra fue seleccionada por método no probabilístico, por conveniencia, no apareada de casos continuos de acuerdo con los criterios de inclusión y exclusión.
Las variables demográficas y clínicas de los pacientes fueron exportadas a Excel para su depuración y analizadas con el programa SPSS versión 15, a fin de realizar las pruebas de estadística descriptiva y bivariada. No se recolectaron datos de la familia ni de otras variables asociadas con la etiología de la enfermedad. El mapa de georreferenciación fue diseñado en el programa Epi Info versión 7 con los datos de la vivienda o procedencia de la familia del paciente.
Se analizaron las medidas de frecuencia y proporción para las variables categóricas y de tendencia central y distribución en las variables continuas. Se realizó comparación de las variables dependientes (tipo de reparo) e independientes en búsqueda de patrones de asociación con los tipos de malformación y el sexo, así como la edad a la que fueron intervenidos los niños de Villavicencio en contraste con los demás, y se definió como significancia cuando la p fue <0,05.
Aspectos éticos
Se trata de un estudio retrospectivo que involucra la revisión de bases de datos, que no implica ningún riesgo para los sujetos. Igualmente, se mantuvo la confidencialidad de la identidad de los pacientes y sus familias, según lo establecido en la Resolución 8430 de 1993 del Ministerio de Salud. El trabajo fue presentado y aprobado por el comité de investigación de la Facultad de Medicina de la Universidad Cooperativa de Colombia y del Hospital Departamental de Villavicencio y se otorgó una exención del consentimiento informado por el diseño y sin riesgo para los pacientes.
Resultados
Se revisaron los registros de 439 pacientes, entre los cuales 340 cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión (tabla 1). Se encontró una mayor proporción de niños (55%) y en general las edades fueron en promedio de 4,59 años (DE 4,98) (figura 1).
Tabla 1 Características demográficas de los niños operados por labio o paladar hendido en el Hospital Departamental de Villavicencio entre 2009-2014
Fuente: Elaboración propia con base en los resultados.
Fuente: Elaboración propia con base en los resultados.
Figura 1 Frecuencia y rango de edad de los niños operados por labio y paladar hendido en Villavicencio (2008-2014)
La mayoría de los pacientes fueron del departamento del Meta (69%), seguido por el Guaviare (24%), pero se intervinieron niños procedentes de toda la región de la Orinoquía y sus alrededores (figura 2).
Fuente: Elaboración propia. Diseñado con el programa Epi Info 7.
Figura 2 Mapa epidemiológico con la procedencia de los niños operados por labio y paladar hendido en Villavicencio (2008-2014).
Los niños del Meta fueron mayormente del municipio de Villavicencio, y de estos la mayor parte estuvieron concentrados en la Comuna 3 (43%) (figura 3).
Fuente: Elaboración propia. Diseñada con el programa Epi Info 7.
Figura 3 Distribución geográfica de la comuna de procedencia de los niños operados por labio y paladar hendido de Villavicencio (2008-2014).
Las intervenciones quirúrgicas se realizaron desde el primer año y el 40% fueron en menores de 2 años. Se intervinieron 48,6 casos por año en promedio (rango 5-70) y el mayor número de intervenciones fue en el año 2011 y el menor en el 2008 (figura 4). Se realizaron 351 procedimientos y el 50% de estos fueron primarios (tabla 1). La mayoría de los procedimientos fueron corrección de fisura del paladar primario (25%), seguido por revisión de labio y nariz, reparo primario de labio y nariz y reparo de fístula (22, 20 y 18%, respectivamente).
Fuente: Elaboración propia con base en los resultados.
Figura 4 Casos intervenidos por año en niños con labio y paladar hendido en Villavicencio (2008-2014).
En el análisis bivariado se encontró que las niñas fueron intervenidas más tempranamente que los niños en todos los procedimientos en general (4,06 ± 4,87 vs. 5,02 ± 5,04 años), así como en los procedimientos primarios (1,28 ± 1,45 vs. 1,37 ± 2,4 años), (figuras 5, 6 y 7). Asimismo, fueron intervenidos más tempranamente los niños del departamento del Meta y más tardíamente los del Guaviare y Guainía, tanto en los procedimientos primarios como en las revisiones (figuras 8 y 9). En los dos departamentos con mayor número de pacientes, Meta y Guaviare, la proporción de hombres fue un poco mayor (54,5 y 61,7 %), al igual que en el municipio de Villavicencio (52,2%).
Fuente: Elaboración propia con base en los resultados.
Figura 5 Distribución de los casos operados de labio y paladar hendido por edad y sexo en Villavicencio (2008-2014).
Fuente: Elaboración propia con base en los resultados.
Figura 6 Comparación de la edad por sexo en niños intervenidos quirúrgicamente por labio y paladar hendido en Villavicencio (2008-2014). Las niñas son intervenidas más tempranamente que los niños (p<0,05).
Fuente: Elaboración propia con base en los resultados.
Figura 7 Comparación de la edad para el reparo primario por sexo en niños operados por labio y paladar hendido en Villavicencio (2008-2014). Aunque se encontraron algunos casos tardíos y no hubo diferencias significativas, las niñas tienden a ser intervenidas más tempranamente (p=0,2).
Fuente: Elaboración propia con base en los resultados.
Figura 8 Edad por departamentos en cirugía de labio y paladar hendido en Villavicencio (2008-2014). Los niños del Meta fueron operados más tempranamente (p<0,05).
Fuente: Elaboración propia con base en los resultados.
Figura 9 Edad por departamento en los procedimientos primarios de labio y paladar hendido en Villavicencio (2008-2014).
Los reparos primarios del paladar (desenlace) se hicieron más frecuentemente en niñas (57,8% vs. 43,5%), mientras que la revisión de labio y nariz lo fue en niños (71% vs. 29%). Ambas diferencias fueron significativas (p<0,05). El 23,6% de los procedimientos en hombres fueron primarios, mientras que en las mujeres fue el 25,4% (p<0,02).
La proporción de reparos primarios fue mayor en Villavicencio 58,2% vs. 41,8%). El 57,9% de los casos primarios fueron del Meta, y entre ellos, el 72,8% fueron de Villavicencio. El 52,4% de los casos del municipio de Granada, Meta, fueron primarios. La edad promedio de los reparos primarios fue menor en niños de Villavicencio que en el resto de municipios (1,1 ± 1,3 vs. 1,6 ± 2,6 años).
Discusión
Las deformidades cráneo-faciales son los defectos congénitos más comunes y requieren un manejo temprano y multi-disciplinario. Algunos de estos pueden estar asociados a otras anomalías (22%) y requieren intervenciones mayores, hospitalizaciones múltiples y estancia prolongada 10.
La multicausalidad del evento dificulta las estrategias de prevención de esta condición que tiene un gran impacto social y clínico 11. Los factores genéticos y familiares han sido estudiados 12,13. No se ha podido demostrar el papel etiológico de otros factores dietarios como la ingesta de nitrosaminas 14. Un estudio que analizó una gran base de datos de nacimientos en hospitales de América Latina (solo 3 eran colombianos) no encontró una asociación con la multiparidad (+4), a pesar de la creencia popular 15. El efecto protector de la suplementación de ácido fólico para la prevención de las fisuras orales ha sido informado en algunos estudios, incluso a dosis altas 16,17. La epilepsia y los anticonvulsivantes se han identificado como factores para las malformaciones congénitas, entre ellas, las orofaciales 18. La altura sobre el nivel del mar es otro factor mencionado en la literatura 19.
Un estudio europeo que hace un análisis de las estadísticas de una gran base de datos estima la prevalencia de la hendidura del labio en 9,92 por 10.000 nacimientos con o sin compromiso del paladar 20. Países como el Reino Unido han centralizado la atención de esta patología, lo cual ha permitido una intervención temprana en los 2 primeros años de vida 10. En este mismo estudio, se encontró que los defectos del labio son corregidos tempranamente (primeros 5 meses), mientras que los del paladar en los primeros 2 años. En Finlandia, donde se lleva un registro único nacional de nacimientos, reportaron, ya hace varios años, una alta incidencia de labio y paladar hendido 21. Países como México y Brasil han divulgado también su experiencia en la literatura 22.
Las publicaciones nacionales describen una prevalencia mayor, 1 por 500-700 nacimientos, mientras que la literatura internacional la describe en 1 por 1.000, 3,18,23,24. Otras ciudades en Colombia han publicado su experiencia con programas similares 24-27. La principal institución de atención materno-pediátrica en el país ha publicado su amplia experiencia, incluso una guía de manejo. Los factores sociales como la pobreza y el tipo de aseguramiento tienen un impacto en el manejo en nuestro medio 25.
Un estudio multicéntrico sobre la experiencia de una misión médica (>18 años), con 2.410 cirugías de labio y paladar hendido, incluye pacientes de Villavicencio 7. En esta descripción resaltan algunos hallazgos, como un 39% de deformidades bilaterales, predominancia de las hendiduras izquierdas en las presentaciones incompletas y alta incidencia de hendiduras aisladas en el paladar blando. Si bien se podría pensar en un sesgo de selección, debido a la metodología de reclutamiento de los pacientes, este trabajo describe un tercio de antecedentes familiares, mientras que otro estudio en Medellín encontró 17,7% del lado paterno y 21,6% del lado materno 26.
En el presente estudio se revisa la casuística quirúrgica registrada en una base de datos de niños con labio y paladar hendido en un hospital de Villavicencio que es centro de referencia para una amplia zona de Colombia. Allí confluyen pacientes de la Orinoquia y Amazonía colombiana que consultan de forma espontánea o remitidos de otras instituciones. Las características de esta zona, de población dispersa (4,6 habitantes/km2), gran extensión y pocas vías de comunicación, dificultan el acceso a los servicios de salud 28.
La mayor proporción de población de niños del Meta y de Villavicencio atendidos en el estudio se explica por un mejor acceso a los servicios de salud por la cercanía a la institución. La diferencia en la edad más temprana para las niñas en los casos primarios y para los casos del Meta y de Villavicencio son hallazgos incidentales que merecen análisis posteriores, pero que podrían ser explicados inicialmente por factores culturales (priorización a las niñas) o dificultades en el acceso a los servicios de salud. Otras publicaciones colombianas han evaluado la frecuencia de presentación de esta patología, para lo cual se debe tener en cuenta que se trató de centros de referencia de las instituciones del mayor nivel de complejidad, lo cual puede magnificar el cálculo de la incidencia en recién nacidos en esas instituciones pero no ser reflejo del problema poblacional 3,4,23-27,29-34. En este caso, los registros nacionales de recién nacidos, como el realizado en Finlandia, puede ser de mayor precisión 21.
Se encontraron diferencias en la distribución del sexo, principalmente en los casos primarios, ya que las niñas fueron atendidas de forma más temprana. La mayor concentración de casos procedentes de Villavicencio y Meta se da por la posibilidad de acceso de estos a la institución, pero se debe tener en cuenta que esta también es el principal centro de atención de mayor complejidad de la población de toda la región para la solución de este problema. El alto número de casos primarios da cuenta de que sigue habiendo un flujo de casos nuevos al programa.
No se conoce la incidencia de esta enfermedad en la institución ni en registros de recién nacidos en la región, y el diseño de este estudio no permite calcularlo, lo cual plantea un nuevo tema para futuras investigaciones en esta línea.
El bajo nivel de conciencia de este problema, incluso en comunidades que tienen una alta prevalencia, dificulta su manejo quirúrgico, psicológico y la rehabilitación social y no tiene prioridad en los programas gubernamentales.
Esta etapa inicial deja algunas preguntas de investigación (entre otras), para futuros estudios:
¿Cuál es la incidencia de niños recién nacidos con labio y paladar hendido en Villavicencio y el Meta?
¿Hay diferencias en la incidencia con otros municipios y departamentos de la región?
¿Cuáles son los factores de riesgo presentes en estos niños (familiares, ambientales, genéticos, etc.)?
¿Cuáles son los costos (directos e indirectos) en la atención quirúrgica e integral de esta patología?
¿Cuáles son las medidas de prevención más efectivas y sus costos derivados?
¿Cuáles son los resultados quirúrgicos, escolares, funcionales, nutricionales y psicológicos en los niños intervenidos quirúrgicamente de forma más temprana?
Finalmente, los niños con fisuras de labio y paladar han sido atendidos por más de 20 años en la Orinoquía colombiana a través de programas de jornadas de voluntarios de HTC-Míchigan. Actualmente, el programa es liderado por cirujanos y voluntarios de la región y ha permitido la continuidad y el enfoque multidisciplinario de rehabilitación planteado en los principios por Macintosh y otros 7. Aún falta mucho camino por recorrer, pero esta transferencia de experiencias y conocimiento ha llevado alegrías y sonrisas a muchos niños y sus familias que, de no haber sido así, no hubieran sido posibles.
La discusión sobre el papel de las misiones quirúrgicas en regiones apartadas debería continuar, con mayor participación de quienes han sido receptores de las visitas, pero se escapa al objetivo de esta investigación y merece una revisión en otro aparte 35.
El estudio tiene limitaciones debido a su diseño descriptivo y retrospectivo, a la ausencia de otras variables de importancia en los registros clínicos, pero en su intención exploratoria se pueden encontrar datos útiles para determinar fenómenos como la procedencia y la caracterización de la población de estudio, que son de utilidad para orientar la continuidad del programa e incluso ayudar a orientar esfuerzos gubernamentales para manejar el problema desde las autoridades de salud pública.
Se requiere ajustar la estructura de la base de datos y la sistematización de la recolección de la información con otras variables de importancia en el tema, para análisis futuros y seguimiento.
Conclusiones
El estudio permite establecer el número considerable de pacientes atendidos en el programa quirúrgico de labio y paladar hendido, con una intervención temprana del 49% de los casos, especialmente en los que se han presentado cerca de Villavicencio y el Meta, aunque puede mejorarse la oportunidad a los primeros meses de vida.
