Introducción

Al hablar de equidad en salud, es posible concebir la integración de dos campos estrechamente relacionados: el ámbito de la salud integrado por dimensiones que involucran resultados finales de salud, el acceso a ella (no solo la disponibilidad de recursos o a la cobertura, sino la utilización efectiva de los servicios de salud, de acuerdo con los parámetros de necesidad) y la calidad de la asistencia sanitaria ¹; y el ámbito social de la salud, conformado por los determinantes sociales, económicos, políticos y culturales que influyen en la posición social, la ocupación, los ingresos y el nivel de educación de los miembros de una población y en las posibilidades de conservar su salud ^2,3.

En este sentido, y de acuerdo con la Organización Mundial de la Salud, la equidad en salud implica que todos tengan una oportunidad justa para lograr plenamente su potencial en salud y que se evite, de ser posible, que alguna persona se encuentre en desventaja para lograrlo ⁴. Equidad significa considerar las necesidades individuales de las personas para propiciar el máximo nivel de salud posible ³.

Se sabe que los grupos de población en condición de pobreza son más propensos a enfermarse y afrontan mayores dificultades para acceder a servicios de salud de calidad. Estos colectivos registran tasas de mortalidad y morbilidad mayores en comparación con otros grupos de población, debido a la presencia de enfermedades no transmisibles como las cardiopatías, las enfermedades respiratorias crónicas y el cáncer ⁵. Las desigualdades sociales en cuanto a la atención de cáncer en materia de prevención, detección, tratamiento y supervivencia (incluyendo calidad de vida después del tratamiento) tienen relación directa con las condiciones que posee cada individuo, es decir, cobertura y acceso a los servicios de salud, ocupación, ingresos económicos, nivel educativo, identidad sexual o de género, ubicación geográfica, entre otros ⁶. En general, cuando las condiciones sanitarias son desfavorables, la mortalidad por cáncer incrementa y la supervivencia y calidad de vida de los pacientes disminuye ⁷.

El cáncer se identifica como la segunda causa de muerte en el mundo; en 2015, ocasionó 8,8 millones de defunciones y casi una de cada seis defunciones en el mundo se debe a esta enfermedad. Cerca del 70% de las muertes por cáncer se registran en países de ingresos medios y bajos ⁸. En las Américas, el cáncer es la segunda causa de muerte; se estima que 2,8 millones de personas son diagnosticadas cada año y 1,3 millones mueren ⁸. El cáncer se ha relacionado como resultado de ciertos estilos de vida y es, por tanto, considerado una consecuencia de las condiciones en las que las personas viven y trabajan ⁵.

Los tipos de cáncer más frecuentes en hombres son el de pulmón, próstata y el colorrectal; en las mujeres, son de mama, pulmón y cáncer de cuello uterino ⁹. Entre estos tipos de cáncer destaca el de próstata, dado que en el 2012 se posicionó como la segunda neoplasia más incidente (30,7 por cada 100 000) a nivel mundial. En el mismo año, el cáncer de próstata presentó la mayor tasa de incidencia en las Américas (75 por cada 100 000), dejando en segundo lugar al cáncer de mama ¹⁰.

El cáncer de próstata se origina cuando las células de la próstata comienzan a crecer sin control ¹¹. Los principales factores de riesgo de esta patología son: la edad, dado que la probabilidad aumenta después de los 50 años; los factores genéticos o hereditarios, es decir, si un padre o un hermano de un hombre padece cáncer de próstata, se duplica el riesgo de padecerla en el futuro ¹¹; y la raza o grupo étnico, puesto que ocurre con más frecuencia en los hombres de raza negra y en hombres del Caribe con ascendencia africana. Otros factores con un efecto menos claro, pero que se han reportado para este tipo de cáncer son: alimentación, obesidad, exposición a sustancias químicas, inflamación de la próstata, infecciones de transmisión sexual y vasectomía ¹².

Además de estos factores, expertos en el tema refieren que las altas tasas de mortalidad están íntimamente relacionadas con los factores económicos, ya que el costo para detectar, tratar y monitorear el cáncer de próstata es alto, tanto para el sistema de salud como para los individuos que lo padecen, y esto contribuye al empobrecimiento de las familias ¹³. En México, Márquez et al. ¹⁴ identificaron que el costo total en 2005 del tratamiento del cáncer de próstata fue de 1 929 004 pesos mexicanos, con un gasto promedio por paciente de $17 697 ($4 462 -$40 621, desviación estándar de 9 929). También estimaron un gasto hospitalario promedio de $24 146, (mínimo de $3 405, máximo de $59 000), equivalente al 0,01% del gasto del presupuesto hospitalario. De acuerdo con sus conclusiones, esto representa un gasto promedio de 111% del salario mensual nacional para la detección y control del cáncer de próstata, por lo que consideran al cáncer de próstata una enfermedad incapacitante económicamente en nuestro país.

En México, el cáncer de próstata ocupó el segundo lugar de incidencia (27,3 por cada 100 000), colocándose solo por debajo del cáncer de mama. Sin embargo, el cáncer de próstata registró la tasa de mortalidad más alta (11,3 por cada 100 000) de todas las neoplasias malignas ¹⁰ mientras que para Veracruz en el mismo año se reportó una tasa de mortalidad de 15,43 por cada 100 000, superando la registrada a nivel nacional ¹⁵.

De acuerdo con un análisis de la mortalidad por cáncer de próstata reportada entre 1980 y 2013, realizado por investigadores del Instituto Nacional de Salud Pública (INSP) en México, los estados de Chiapas, Guerrero y Oaxaca (clasificados con muy alta marginación social), así como Campeche, Hidalgo, Michoacán, Puebla, San Luis Potosí, Tabasco, Veracruz y Yucatán (con alta marginación social) tuvieron las tasas de mortalidad más bajas o presentaron una reducción significativa de los casos de cáncer de próstata. A pesar de ello, el crecimiento en la mortalidad por este cáncer, observado en los últimos años de estudio, ocurrió principalmente en estos estados. Los autores refieren que estas tendencias se explican ante la relación dada por los niveles educativos, la dificultad de acceso a centros de salud y los factores culturales o creencias que obstaculizan la aceptación del diagnóstico y tratamiento del cáncer de próstata, especialmente en el grupo de hombres mayores de 65 años ¹⁶.

Materiales y métodos

Es necesario realizar un análisis de la carga del cáncer tanto a nivel nacional como estatal como uno de los pasos iniciales para la gestión de un programa de control del cáncer. Igualmente, es importante realizar las condiciones sociales que determinan el estado de salud de la población. Para esto, se describe el índice de rezago social, pues se sabe que las poblaciones más desfavorecidas tienen mayor riesgo de morir a causa de cáncer ⁵.

Para la descripción y comparación de la mortalidad por cáncer de próstata, se calcularon tasas de mortalidad ajustadas por edad mediante estandarización simple. Se consideraron solo aquellas muertes con causa básica de defunción tumor maligno de la próstata con clave CIE 10 C61X (clasificación internacional de enfermedades 10^a revisión) ocurridas entre el 2010 y el 2014. Se comparó la tasa de mortalidad nacional con las tasas de mortalidad de los estados y, en el caso de Veracruz, el análisis de la mortalidad se realizó con base en sus diez regiones económicas. La información de las defunciones se obtuvo a través de la plataforma cubos dinámicos de la Dirección General de Información en Salud de la Secretaría de Salud.

Para evaluar las condiciones sociales que determinan el estado de salud de la población, se utilizó el índice de rezago social, creado por el Consejo Nacional de Evaluación de la Política de Desarrollo Social (CONEVAL), que resume cuatro indicadores de carencia social: rezago educativo, acceso a los servicios de salud, acceso a los servicios básicos en la vivienda y la calidad y espacios en la vivienda. Su cálculo se basa en la técnica estadística de componentes principales, usando los datos obtenidos de la Encuesta Intercensal 2015. Los resultados del índice se presentan en cinco estratos: muy bajo, bajo, medio, alto y muy alto rezago social. Finalmente, se hace un cruce de las variables rezago social y mortalidad por cáncer de próstata a nivel nacional y estatal.

Resultados

De acuerdo con el Instituto Nacional de Estadística y Geografía ²⁴, en el año 2015, en México, 10 925 657 hombres tenían una edad igual o mayor a los 50 años (18,8% de la población). En el estado de Veracruz, la cifra fue de 831 342 hombres de 50 años de edad o más (21,2% de la población); estos hombres presentan uno de los factores de riesgo más identificados para el desarrollo de cáncer de próstata.

Respecto a mortalidad por cáncer de próstata en México, entre el 2010 y el 2014 se registraron 29 381 muertes clasificadas con la clave CIE 10 C61X, con un promedio de 5 876 defunciones por año. El estado de Veracruz tuvo un total de 2 329 para el mismo periodo, con un promedio de 466 defunciones por año.

En la Tabla 1 se presentan las tasas de defunción por cáncer de próstata de los estados de la república mexicana entre los años 2010 y 2014, que fueron ordenados de acuerdo al índice de rezago social reportado para el año 2015 por CONEVAL. Nayarit fue el estado con la tasa de defunción más alta, mientras que Quintana Roo fue el estado con la tasa más baja. Veracruz estuvo clasificado con un grado muy alto de rezago social; se clasificó dentro de los primeros diez estados con las tasas más altas de defunción por cáncer de próstata por arriba de la media nacional.

Tabla 1 Tasas de defunción por cáncer de próstata en México por entidad federativa, de acuerdo a grado de rezago social (de 2010 a 2014)* 

Fuente: elaboración propia a partir del índice de marginación 2015, CONEVAL. *Tasas por cada 100 000 habitantes hombres de 10 años en adelante

De acuerdo con Instituto Nacional de Estadística y Geografía (INEGI), el estado de Veracruz se conforma en 10 regiones económicas (Tabla 2); la región de las Montañas es donde se concentra el mayor número de municipios con grado de rezago social alto y muy alto, seguido de la Totonaca y la Huasteca baja.

Tabla 2 Grado de rezago social en Veracruz por regiones económicas, 2015 

Fuente: índice de marginación del Consejo Nacional de Población, y regiones económicas, Instituto Nacional de Estadística y Geografía (INEGI).

La mortalidad por cancer de prostata en el estado de Veracruz presento variaciones segun las regiones economicas en que las se divide (Tabla 3). En el periodo comprendido entre el 2010 y el 2014, la región del Papaloapan presento la tasa mas alta de defuncion por este tipo cancer de todo el estado de Veracruz, mientras que la región con la menor tasa de mortalidad fue la region de las Montanas.

Tabla 3 Tasas de defunción por cáncer de próstata en Veracruz por regiones (de 2010 a 2014). 

Fuente: elaboración propia con datos de la SSA .

*Tasas por cada 100 000 habitantes hombres de 10 años en adelante

**Media de las tasas de defunción de los años 2010 al 2014

En el análisis por edad se observó una tendencia de incremento de la tasa de mortalidad directamente proporcional a la edad. Se observó de igual forma a nivel nacional, estatal y regional (Tabla 4).

Tabla 4 Tasas de defunción por quinquenios de vida en el estado de Veracruz. 

Fuente: elaboración propia con datos de la Secretaría de Salud del Estado de Veracruz. México.

* Casillas en blanco por ausencia de defunciones en esos quinquenios de edad.

**Media de las tasas de defunción de los años 2010 al 2014.

*** Tasas por cada 100 000 habitantes hombres de 10 y más años

El municipio con la mayor mortalidad por cáncer de próstata fue Tlacoltalpan, el cual pertenece a la región del Papaloapan. Tuvo una tasa de 55 defunciones por cada 100 000 habitantes hombres de 10 años en adelante, muy por arriba de la media estatal ^15,14 y aún más arriba de la nacional. En la Tabla 5 se muestran los municipios con mayor mortalidad por cáncer de próstata del estado de Veracruz.

Tabla 5 Primeros 10 municipios de Veracruz con mayor mortalidad por cáncer de próstata (de 2010 a 2014). 

*Media de las tasas de defunción de los años 2010 al 2014.

**Tasas por cada 100,000 habitantes hombres de 10 y más años.

Fuente: elaboración propia con datos de la SSA Cubos Dinámicos.

Discusión

Dentro del estado de Veracruz existe polaridad entre sus regiones económicas, pues en la región de las Montañas casi la mitad de los municipios registraron un alto y muy alto grado de marginación. Sin embargo, es la región que presentó la tasa de mortalidad más baja para el periodo entre 2010 a 2014. Los municipios de la región del Papaloapan se clasificaron con índices de rezago social medio y bajo; no obstante, en el periodo 2010-2014 se observó la tasa de mortalidad más alta por cáncer de próstata de todo el estado de Veracruz, a diferencia de lo encontrado en Cali, Colombia, donde se identificó que los hombres con estrato socioeconómico bajo tenían mucha mayor probabilidad de morir en comparación con los hombres de estrato socioeconómico alto ⁵.

Del mismo modo, resultados similares se concluyeron en un estudio realizado por el INSP de México, pues la mortalidad por cáncer de próstata mostró el mayor incremento anual entre los estados con tasas de marginación muy altas ¹⁶. En Ginebra, Suiza, se encontró que los pacientes con cáncer de próstata de bajo nivel socioeconómico tenían un riesgo dos veces mayor de muerte por su enfermedad, en comparación con los pacientes con cáncer de próstata de alto nivel socioeconómico. De acuerdo con los datos analizados las regiones en Veracruz con las tasas más altas de mortalidad no corresponden a las regiones con alto grado de rezago social.

En el análisis por edad se observa la clara tendencia de incremento de la tasa de mortalidad conforme aumenta la edad, pues es en el grupo de 85 años y más, donde la tasa de mortalidad es mayor. Esta información concuerda con lo referido en las estimaciones del proyecto GLOBOCAN 2012, ya que el pico máximo de aparición de la enfermedad es después de los 65 años ¹⁰.

El acceso al diagnóstico y el tratamiento oportuno condicionan la dinámica de las defunciones por cáncer de próstata. Si bien es cierto que en el año 2011 se incluyó el tratamiento para cáncer de próstata en el Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos para población sin seguridad social, en el estado de Veracruz únicamente existen dos hospitales certificados para dar atención de este padecimiento: el Centro Estatal de Cancerología "Dr. Miguel Dorantes Mesa", ubicado en la ciudad de Xalapa, y el Hospital de Alta Especialidad de Veracruz, ubicado en la ciudad de Veracruz. Esto significa que la región capital es una de las que reporta las tasas de mortalidad más baja, dado que los hospitales están ubicados en la región Capital y en Sotavento, respectivamente.

Esta distribución de infraestructura refleja la inequidad de acceso para la población veracruzana. Por ejemplo, el municipio Pánuco, ubicado en la región Huasteca Alta, se encuentra a 478,8 km de la ciudad de Veracruz y a 507,6 km de distancia de la ciudad de Xalapa; sus habitantes sin seguridad social tendrían que viajar aproximadamente 8 horas para aspirar a ser atendidos en uno de los dos hospitales certificados. También existe el caso del municipio de Las Choapas, ubicado en la región Olmeca.

Este se encuentra a 353,1 km de Veracruz y a 459,3 km de Xalapa, así que el tiempo de traslado al hospital desde su localidad oscila entre 7 horas aproximadamente.

Si no existe un programa de acción a nivel nacional específico, equitativo y vigente que esté enfocado en la detección temprana, tratamiento y paliación para cáncer de próstata, es mucho más complicado que los estados implementen un programa que atienda esta neoplasia maligna. Por esta razón, es posible que otros programas tiendan a incluir solamente acciones o metas que no contemplen la magnitud de la problemática. Esto sucedió con el Programa de Acción Específico de Envejecimiento 2016, pues se plantearon metas anuales incongruentes (detectar 293 237 hiperplasias benignas y tratar 330 hiperplasias benignas). Si se cumplieran dichas metas, únicamente se le daría tratamiento a un 0,11% de las hiperplasias detectadas.

La pregunta es: ¿qué pasa con los demás?, ¿en qué momento se atienden?; es cierto que las detecciones están pensadas como una forma preventiva del cáncer de próstata, pero si la hiperplasia no se trata después de detectarse, realmente no se está previniendo el cáncer de próstata. En este sentido, las acciones que se planean se están quedando cortas ante la magnitud del problema, ya que las mayoría de acciones que se realizan son campañas para la detección de hiperplasia prostática que no especifican qué acciones se toman tras estas detecciones.

Las políticas públicas no le están dando la importancia que se requiere a este padecimiento. Si bien es cierto que entre el año 2001 y el año 2006 se implementó un programa de acción específico para cáncer de próstata por primera vez a nivel nacional, en los siguientes sexenios no se le dio continuidad a nivel federal y actualmente no existe un programa de acción específico para este padecimiento, a pesar de que el Programa Sectorial de Salud 2013-2018 establece la equidad de género entre sus principios.

La situación es similar en el estado de Veracruz, debido a que, actualmente, no existe ningún programa específico para cáncer de próstata. En el Programa de Acción Específico de Envejecimiento 2016 se incluyeron acciones para detectar las hiperplasias benignas de próstata para evitar el cáncer, pero no se determina con claridad qué se hará después de dichas de detecciones; aunque estas acciones estén pensadas en prevención, si no se le da seguimiento, las tasas de mortalidad seguirán en aumento.

La ausencia de un programa para la atención de cáncer de próstata contribuye al aumento de las tasas de mortalidad de tal padecimiento, ya que éstas guardan relación directa con el acceso a los servicios de salud y la cobertura que se ofrece; el costo para detectar, tratar y monitorear el cáncer de próstata es muy alto, tanto que contribuye así al empobrecimiento de las familias.

Toda política pública debe respaldarse en la normatividad jurídica del país. Afortunadamente, en México ya se estableció el PROY-NOM-048SSA2-2016 para la detección, diagnóstico, tratamiento y vigilancia epidemiológica del crecimiento prostático benigno y de cáncer de próstata, indispensable para garantizar su legitimidad. Esta política estaría planteada en un programa específico y equitativo para cáncer de próstata que tenga un soporte burocrático y que involucre, además del sector salud, al sector educativo y económico, de modo que estas instancias sean las responsables de aplicar la política y velar por su desarrollo. Para asegurar que la política pública se cumpla exitosamente no bastan la normatividad o mecanismos administrativos, es ineludible que ésta se dé a conocer, y que sea aceptada y adoptada por la población. Tal propósito puede lograrse con la educación, la propaganda (debe sujetarse a los principios jurídicos y éticos del país, en particular a la veracidad, la oportunidad, la imparcialidad y el respeto a las personas) y la publicidad.