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Introducción
Varios conceptos, actores y factores están involucrados en la seguridad del paciente. La cultura de la seguridad y el profesional de enfermería son dos de estos factores.
En atención al cumplimiento de la política de seguridad del paciente en Colombia que busca “prevenir la ocurrencia de situaciones que afecten la seguridad del paciente y reducir y eliminar la ocurrencia de eventos adversos con el fin de que las instituciones sean seguras y competitivas internacionalmente” 1, las instituciones de salud han desarrollado programas de seguridad del paciente en los que se incluye la cultura de seguridad.
Así pues, la cultura de seguridad es definida como un “grupo de creencias y actitudes que surgen a partir del desarrollo investigativo y la práctica diaria, encaminadas a proporcionar un máximo de bienestar al sujeto de cuidado” 2, lo cual responde a los lineamientos del ministerio de la Protección Social de Colombia, contenidos en el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad en Salud (Sogcs).
Por otra parte, en el artículo 4 de la Ley 266 de 1996 se define el ámbito del profesional de enfermería y en uno de sus apartes se menciona que “ejerce sus funciones en los ámbitos donde la persona vive, trabaja, estudia, se recrea y se desarrolla, y en las instituciones que directa o indirectamente atienden la salud” 3, siendo el ámbito hospitalario uno en los que más presencia se tiene.
Cabe resaltar que en la práctica profesional de enfermería se encuentran factores que afectan la seguridad de los pacientes, algunos de origen individual y otros que responden a aspectos organizacionales 4. Las actividades de enfermería demandan gran concentración e implican riesgos que deben ser entendidos desde lo personal y desde lo operacional.
Con base en lo anterior se identificó la percepción que los enfermeros tienen sobre la cultura de seguridad del paciente, en respuesta a la pregunta del estudio: ¿cuál es la percepción del clima de seguridad del paciente en enfermeros que laboran en una unidad de atención de salud en la ciudad de Bogotá?
Métodos
Se realizó un estudio transversal y descriptivo que evalúa la percepción del clima de seguridad del paciente, mediante la aplicación del instrumento elaborado por la Agency For Helth Care Research and Quality (AHRQ)5.
El cuestionario tiene un total de 42 preguntas, cuyo modelo de respuesta es de tipo escala de Likert, es decir, la posible respuesta a cada pregunta puede ser: Muy de acuerdo, De acuerdo, Ni de acuerdo ni en desacuerdo, En desacuerdo y Muy en Desacuerdo o Siempre, Casi siempre, A veces, Casi nunca y Nunca.
Para la calificación de las dimensiones se tuvo en cuenta la siguiente fórmula:
Al tener en cuenta que:
Las respuestas positivas son: De acuerdo, Muy de acuerdo - Casi siempre, Siempre
Las neutrales son: Ni de acuerdo ni en desacuerdo - A veces
Las negativas: En desacuerdo, Muy en desacuerdo - Casi nunca, Nunca
Algunas preguntas están formuladas en sentido negativo, esto quiere decir que las respuestas que se interpretan como positivas son:
Para clasificar un ítem o una dimensión como fortaleza, se emplean los siguientes criterios alternativos:
≥ 75 % de respuestas positivas (“de acuerdo/muy de acuerdo” o “casi siempre/siempre) a preguntas formuladas en positivo.
≥ 75 % de respuestas negativas (“en desacuerdo/muy en desacuerdo” o “nunca/raramente”) a preguntas formuladas en negativo.
Para clasificar un ítem o una dimensión como oportunidad de mejora se emplean los siguientes criterios alternativos:
≥ 50% de respuestas negativas (“en desacuerdo/muy en desacuerdo” o “raramente/nunca”) a preguntas formuladas en positivo.
≥ 50% de respuestas positivas (“de acuerdo/muy de acuerdo” o “casi siempre/siempre”) a preguntas formuladas en negativo.
Tabla 1 Criterio de calificación de la dimensión
| Criterio de calificación de la dimensión | Etiqueta |
|---|---|
| Respuestas positivas mayores o iguales al 75 % | Fortaleza |
| Respuestas negativas mayores o iguales al 50 % | Oportunidad de mejora |
Fuente: Agency for Health Care Research and Quality (AHRQ).
El estudio contó con la aprobación del Comité de Ética de Investigación de la Subred Integrada de Servicios de Salud Sur E.S.E. y se desarrolló bajo los principios científicos generalmente aceptados, apoyados en el conocimiento de la bibliografía científica y en los principios generales de la Declaración de Helsinki de la AMM, “Principios éticos para las investigaciones médicas en seres humanos” del año 2000.
Resultados
Para analizar la confiabilidad de la investigación, se realizó el cálculo del coeficiente de Alfa de Cronbach. Como se puede observar en la tabla 2, las dimensiones que obtuvieron un mayor coeficiente fueron: frecuencia de eventos notificados, trabajo en equipo en la unidad/ servicio y problemas en cambios de turno y transiciones entre servicios/unidades.
Tabla 2 Coeficiente alfa de Cronbach
| Dimensiones | Cronbach |
|---|---|
| Frecuencia de eventos notificados | 0,826 |
| Trabajo en equipo en la unidad/servicio | 0,824 |
| Problemas en cambios de turno y transiciones entre servicios/unidades | 0,785 |
| Apoyo de la gerencia del hospital en la seguridad del paciente | 0,720 |
| Feedback y comunicación sobre errores | 0,603 |
| Dotación de personal | 0,533 |
| Expectativas y acciones de la dirección/supervisión de la unidad/servicio que favorecen la seguridad | 0,491 |
| Franqueza en la comunicación | 0,437 |
| Respuesta no punitiva a los errores | 0,408 |
| Aprendizaje organizacional/mejora continua | 0,370 |
| Trabajo en equipo entre unidades | 0,242 |
| Percepción de seguridad | 0,230 |
Fuente: elaboración de los autores.
Algunas dimensiones obtuvieron un coeficiente menor al 0,5, sin embargo, los resultados obtenidos fueron comparados con otras investigaciones que utilizaron el mismo instrumento y se observó que las dimensiones que calificaron bajo la etiqueta de fortaleza y oportunidad de mejora eran las mismas que se obtuvieron en esta investigación.
La tabla 3 muestra el resultado de las 12 dimensiones, valoradas de acuerdo con el porcentaje de respuestas positivas.
Tabla 3 Calificación de las dimensiones
| Dimensiones | % Respuestas positivas |
|---|---|
| Trabajo en equipo en la unidad/servicio | 77,9 |
| Aprendizaje organizacional/mejora continua | 75,2 |
| Expectativas y acciones de la dirección/supervisión de la unidad/servicio que favorecen la seguridad | 50,0 |
| Trabajo en equipo entre unidades | 49,4 |
| Feedback y comunicación sobre errores | 50,4 |
| Problemas en cambios de turno y transiciones entre servicios/unidades | 36,0 |
| Percepción de seguridad | 34,9 |
| Frecuencia de eventos notificados | 41,9 |
| Apoyo de la gerencia del hospital en la seguridad del paciente | 31,8 |
| Respuesta no punitiva a los errores | 30,2 |
| Dotación de personal | 22,7 |
| Franqueza en la comunicación | 27,0 |
Fuente: elaboración de los autores.
Siendo las de mayor puntuación: el trabajo en equipo y el aprendizaje organizacional, y las de menor puntuación: la dotación de personal y la franqueza en la comunicación.
Discusión
Uno de los acontecimientos que llamó la atención en el tema de seguridad del paciente fue el informe titulado “errar es humano” 6 publicado en el año 2000, el cual puso en evidencia cifras de mortalidad a causa de errores médicos en el proceso de atención a pacientes. A partir de este estudio han sido muchos los que se han llevado a cabo sobre este mismo tema, cuyos hallazgos dan razón al aumento en la incidencia de diversos errores como consecuencia de múltiples factores.
Por un lado, la complejidad y la especialización de los procesos y los procedimientos médicos que en algunos casos contribuyeron a hacer más compleja la seguridad del paciente; por otro lado, los avances tecnológicos, particularmente en información y comunicación, que hacen que el conocimiento de este fenómeno esté al alcance de todos. Frente a lo anterior, Villarreal Pérez y otros expresan que hay “incremento en la complejidad y especialización de la asistencia, a la que se han incorporado tecnologías y tratamientos muy avanzados”, pero el aumento de las nuevas tecnologías en los procedimientos de salud no ha ocurrido en paralelo; este es un hecho que muestra la tendencia a ocultar errores y sus causas 7.
Con base en situaciones como la tendencia a ocultar los errores y sus causas, y con base en otros estudios relacionados con los errores en la atención médica, la seguridad del paciente comienza a considerarse una prioridad. Con este propósito, las entidades gubernamentales imparten normas y pautas a las instituciones de salud y les piden que informen indicadores que muestren la gestión y la calidad del servicio de salud prestado. En consecuencia, se genera un modelo de vigilancia y cultura corporativa de seguridad sanitaria 7.
Así, la cultura de seguridad y sus actores, incluidos los profesionales de enfermería, son algunos de los elementos que contribuyen a la seguridad del paciente; por lo que los resultados obtenidos con la aplicación del instrumento desarrollado por la AHRQ, para medir la cultura de seguridad del paciente a 43 profesionales de enfermería en una unidad de atención médica, permite reflexionar sobre qué dimensiones constituyen fortalezas y oportunidades de mejora.
En esta investigación los hallazgos son similares a otros estudios 8-14 realizados en diferentes países y utilizando diferentes instrumentos para medir la cultura o el clima de seguridad del paciente, donde las dimensiones que constituían las fortalezas y oportunidades de mejora obtuvieron valoraciones similares.
Fortalezas
Las dimensiones que se constituyeron como fortalezas son el trabajo en equipo en la unidad o servicio, el aprendizaje organizacional y las expectativas y acciones de la dirección.
En el proceso de trabajo en equipo cabe anotar que cada profesión tiene un enfoque diferente que hace que cada uno tenga sus propios valores y puntos de vista disciplinarios de las necesidades del paciente, pero también diferentes estilos de comunicación 15-17. Es importante reconocer que la comunicación efectiva es compleja y multifactorial, pero los líderes deberían aprovechar la preocupación y el interés expresados por los profesionales para promover iniciativas para el intercambio y la colaboración 18.
De ahí que el trabajo en equipo sea uno de los elementos más importantes para los sistemas de mejora continua, ya que facilita el intercambio de información, la resolución de problemas y el desarrollo de las personas 18-19, puesto que el trabajo en equipo se hace más evidente cuando se aumenta el trabajo o cuando hay sobrecarga de trabajo en alguno de los compañeros y la colaboración y el apoyo mutuo aparecen.
En cuanto a la dimensión de aprendizaje organizacional/mejora continua, esta contribuye a la gestión del conocimiento que a su vez contribuye a una gestión eficiente y eficaz de los recursos 20. En este sentido, Barbosa, et al., afirma que el aprendizaje organizacional se puede concebir como proceso técnico o como proceso social 21.
Como proceso técnico, el procesamiento eficaz, la interpretación y la respuesta a la información tanto cuantitativa como cualitativa apoyan la recolección de información y el surgimiento de ideas y soluciones; mientras como proceso social se da significado a las experiencias de trabajo a partir de la interacción social.
Una estrategia propuesta para la mejora continua establece la formación integral del recurso humano basada en competencias y responsabilidades, lo cual incluye programas de pregrado, posgrado y educación continua 22-23. En este estudio se reconoce el interés por la mejora continua en la atención, de forma que se cuenta con un líder intermedio entre los servicios hospitalarios y los procesos administrativos de los departamentos.
Este líder garantiza el despliegue de los propósitos y objetivos del comité de calidad en los servicios. Al mismo tiempo, representa las necesidades y las expectativas del personal de asistencia en los comités, hecho que potencia las estrategias de capacitación integral para el recurso humano. Cabe señalar que el aprendizaje organizacional es indispensable dentro de la ruta crítica de mejora.
Además, la capacitación de todo el personal es importante; también la capacitación en todas las áreas donde se ve afectada la seguridad del paciente con énfasis en la retroalimentación del proceso y la motivación para mejorar cada día 19.
Oportunidades de mejora
Las dimensiones con menor puntaje se constituyen en oportunidades de mejora, en este caso y al igual que otros estudios 8-14,24 , la dotación de personal es una de ellas.
Esta dimensión hace referencia a la disposición suficiente de personal para afrontar la carga de trabajo y su influencia en la atención de pacientes. Contempla la inclusión de personal temporal o sustituto, el cual no tiene la misma habilidad del personal propio del servicio.
La respuesta no punitiva a errores es la otra dimensión que se constituye en oportunidad de mejora, esta dimensión pretende evitar que los errores cometidos por el personal sean utilizados en su contra, que las personas implicadas en un evento adverso sean etiquetadas como “culpables” y que los errores se conviertan en contenidos para su expediente, situaciones que generan temor en los colaboradores asistenciales 10,14,24.
A nivel hospitalario, la disposición de profesionales de enfermería es un proceso crítico, ya que las expectativas de los enfermeros como trabajadores en ocasiones no son satisfechas por los modelos de contratación del hospital.
Esta condición desencadena situaciones como la alta rotación de personal y, por ende, la aparición frecuente de personal temporal en los servicios y la dificultad para cubrir vacantes debido a incapacidades, vacaciones, permisos o renuncias de profesionales de enfermería.
En cuanto a la respuesta no punitiva a errores, los profesionales perciben que se realiza un seguimiento a quienes se ven involucrados en un evento adverso y que es probable que se les otorgue la etiqueta de “culpables” del evento, convirtiéndose esto en un factor desfavorable para evaluaciones de desempeño o posibilidades de renovación de contrato dentro del hospital.
Conclusiones
Para alcanzar niveles aceptables de cultura en seguridad del paciente es necesario recurrir al método científico, ya que ayuda a delimitar y entender las problemáticas que giran en torno a la ocurrencia de fallos y errores que afectan la atención de los pacientes. De ahí que las dimensiones: dotación de personal, respuesta no punitiva a los errores y problemas en cambios de turno y transiciones entre servicios/unidades sean el punto de partida para formular estrategias de mejora que pueden llegar a tener impacto en la institución.
La aplicación de un instrumento como una de las estrategias para implementar la cultura de seguridad debe complementarse con una observación objetiva de la dinámica de los servicios, para obtener una mayor aproximación a la realidad.
La observación de las dimensiones que están sujetas a mejoras genera un interés en formular investigaciones que contribuyan a la comprensión y la explicación del fenómeno para que los planes de mejora puedan tener un mayor impacto y permitan una disminución efectiva de los eventos adversos.
