Luego de la postura por Avedis Donabedian se propuso que se abordara la calidad de la atención en salud desde la atención médica individual, a través de dos aspectos: el primero mediante la aplicación del conocimiento médico y de la tecnología, con el fin de obtener el máximo de los beneficios con un mínimo de riesgos, de acuerdo a las preferencias de cada usuario. El segundo aspecto se refiere al manejo de la relación personal con el usuario que debe ser acorde a los principios éticos, a los convenios sociales y a las expectativas y necesidades legítimas del usuario.

Además, se definieron siete pilares de la calidad: eficacia, efectividad, eficiencia, optimización, aceptabilidad, legitimidad y equidad ⁶, pero se debe hacer una referencia fuerte a que los atributos de la calidad en la atención de salud siempre irán a estar medidos o regulados por accesibilidad, oportunidad, seguridad, pertinencia, continuidad y satisfacción del usuario ⁷. Para analizar la problemática de la mala calidad o no calidad en la atención de salud es necesario mencionar una de sus consecuencias y es que la falta de calidad hace al servicio de salud inseguro, lo que ocasiona daño material o humano, causa desconfianza y acciones legales que generan reacciones prácticas de medicina defensiva ⁸.

El gobierno colombiano, a través de la Resolución 429 de 2016 ⁵, promulgó la Política de Atención Integral en Salud (PAIS), la cual pretende generar mejores condiciones de salud para la población a través de la regulación de la intervención sectorial e intersectorial, sustentado en lo dispuesto por un gran volumen de normatividad previa que comprende desde la Ley 100 de 1993 y sus posteriores modificaciones, incluyendo la Ley 1438 de 2011 ⁹, la cual pretendía fortalecer la atención primaria en salud, el plan decenal de salud pública y hasta la de más reciente expedición, la Ley Estatutaria 1751 de 2015 ¹⁰, que luego de una gran controversia consagró por fin la salud como un derecho fundamental.

En Colombia se ha realizado un desarrollo bastante importante en materia legislativa, pero esta no ha podido resolver los graves problemas por los que atraviesa el sector y que han sido reconocidos por el propio gobierno: fragmentación y desintegración de la atención; baja resolutividad ¹¹, baja eficiencia donde se procurase por la mejor utilización social y económica de los recursos, servicios y tecnologías disponibles para garantizar el derecho a la salud de toda la población ¹⁰. Se documenta una alta carga de enfermedad llevando, a la alta complejidad, niveles de atención III y IV con la carga de siniestralidad en salud y siniestralidad financiera. Fallos del mercado con desarrollos inapropiados de marketing, entendiendo que el marketing es ajeno a la planeación y a las políticas de la salud. El Decreto 1011 de 2006 define el SOGC (Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad en Salud) de atención en salud como el conjunto de instituciones, normas, requisitos, mecanismos y procesos liberados y sistemáticos que desarrolla el sector salud para generar, mantener y mejorar la calidad de los servicios de salud en el país ¹². Las instituciones y profesionales de salud y de otras áreas deben tomar nota de todas las posibilidades, los aciertos y las limitaciones que ofrecen estos sistemas de mercadeo ¹³.

Así mismo, el artículo 3 del Decreto 1011 de 2006 establece que las acciones que desarrolle se orientaran a la mejora de los resultados de la atención en salud, siempre centrados en el usuario, más allá de la verificación de existencia de estructura o de la documentación de procesos, los cuales solo constituyen los prerrequisitos para alcanzar los mencionados resultados y señala que se debe cumplir estas características:

Asimismo, hacen parte como componentes del SOGC:

Diversos sistemas de salud en el mundo están enfrentando el gran reto de las enfermedades crónicas no trasmisibles ⁶; no lejos de estas problemáticas se encuentra nuestro departamento de Risaralda, donde se refleja la misma problemática ¹⁴, por lo que se haría más evidente la utilidad de una herramienta que permita el geomarketing, enmarcado en un simulador demográfico para ubicar a todas las personas que tienen algunas de estas patologías prevalentes, toda vez que permitiría diseñar estrategias de marketing uno a uno, que lleven a modificar conductas, costumbres y hábitos malsanos como el sedentarismo, los malos hábitos alimenticios, el alcoholismo, etc., modificados estos luego de una intervención oportuna por hábitos que lleven a prolongar los estados de bienestar y salud de todas las personas de una comunidad, ciudad o nación; también nos encontramos con padecimientos como el no reconocimiento de incentivos al talento humano en salud ¹⁵.

Al comprender esto a nivel mundial, desafortunadamente como programas encaminados a un ofrecimiento de recompensas de carácter económico, dejan atrás los incentivos que denotan un esfuerzo menor para las organizaciones como aquellos no financieros y que a lo largo son más reconocidos por el talento humano.

Además de comprender el interior de las organizaciones, el trabajador debe sentirse valorado y cuidado por la organización que lo contrata, mediante acciones incentivadoras tales como:

Además de una clara falla regulatoria entre EAPB e IPS, lo cual podría controlarse con una estrategia de marketing de calidad tecnológica enlazada con una estrategia de imagen y de precio, algo muy semejante a mantener un observatorio local en cada departamento que permita saber cuál es el comportamiento del mercado en salud, así pues, se le podría dar un control a estos incentivos negativos, lo que permitiría realizar una adecuada balanza al controlar la inequidad y la corrupción; el maltrato al usuario, las percepciones de atención en salud de manera negativa, el desorden administrativo, entendiéndose en el imaginario corporativo y administrativo al interior de las organizaciones hospitalarias como riesgo corporativo-empresarial, toda vez que aumenta el riesgo en salud, cuando la responsabilidad recae sobre los gobernantes, siendo los alcaldes municipales y sus respectivos secretarios de salud los presidentes de las juntas directivas.

Será entonces que se requiere mayor gobierno al implementar un mecanismo de aumento de la calidad, lo que permitirá una optimización en la gobernanza local ¹⁶, donde se haga a un lado a los modelos de prestación de servicios de salud, morbicéntrico y centrado en los actores, y se encuentren mecanismos de humanización en salud ⁹.

Al tener en cuenta todo lo anteriormente expresado, se observa que para la prestación de estos servicios de salud se deben cumplir unos requisitos exigidos por la norma, se pensaría entonces que todas las organizaciones en el marco de la implementación de estas políticas deben contar con una persona cuyo perfil profesional le permita un seguimiento, no solo a la Resolución 743 de 2013 y Resolución 2003 de 2014, además, que permita un sistema de evaluación y calificación de actores: “Ranking de Satisfacción EPS 2017 Oficina de Calidad” 14 y habilite también un ranking de IPS por medio del Mocas ¹⁷.

Desde este análisis, el asunto está basado en el argumento del porqué las territoriales de salud necesitan una trasformación e incrementar las capacidades de gobierno. Desde la gobernanza en el sistema territorial podríamos hablar de una reforma a la Ley 715 de 2001, modificada por la Ley 863 de 2003, “Por la cual se establecen normas tributarias, aduaneras, fiscales y de control para estimular el crecimiento económico y el saneamiento de las finanzas públicas”, donde la corte constitucional se declaró inhibida de fallar sobre el artículo 49 de la Ley 863 de 2003, mediante Sentencia C91004 de 21 de septiembre de 2004, del magistrado ponente, doctor Rodrigo Escobar Gil.

En dicha ley se reglamenta una parte de los ingresos de los municipios de nuestro país, a saber, las transferencias a salud y educación, de propósito general fue diseñada como un nuevo instrumento de las finanzas. En razón de su cumplimiento, los municipios y los departamentos vieron un cambio en sus responsabilidades frente al manejo de la educación, la salud pública y el sistema hospitalario. Se trata de una ley de carácter orgánico porque sus normas poseen un nivel jerárquico superior a la Ley 100 de 1993, deroga y sustituye a la Ley 60 de 1993 y modifica el sistema de competencias y recursos generado por la Ley 10 de 1990. Es allí donde se establece como competencias departamentales adoptar, difundir, implantar, ejecutar y evaluar en el ámbito departamental las normas, políticas, estrategias, planes, programas y proyectos del sector salud y del sistema general de seguridad social en salud que formule y expida la nación o en armonía con estas ^6,18. Esta fue diseñada como un nuevo instrumento de las finanzas intergubernamentales en nuestro país.

En nuestro medio el mercado de la salud en el imaginario de transacción de compra y venta de servicios de salud, la operación cotidiana del sistema en el marco de la estandarización por una PAIS (Política de atención integral en salud), además de un MIAS (Modelo de Atención Integral en Salud) ahora MAITE (Modelo de Acción Integral Territorial, así quedó establecido al conocerse la resolución para observaciones que hizo pública el Ministerio de Salud y Protección social y que deroga integralmente las resoluciones 429 de 2016 ⁵ y 489 de 2019, toda lo anterior en el marco de la priorización desde las diferentes RIAS (Rutas Integrales de Atención en Salud). Entendiendo todo este libreto parte de los actores, pero que ocurre con el componente del territorio, ¿Que le compete y corresponde a nuestros gobernantes en el territorio?, teóricamente todos son responsables de la salud y son responsables de labores de salud pública, por lo menos no lo que está en función de la atención individual del enfermo si no con toda la gente sana, que tienen un papel en él, esperemos que el MAITE al ser fundamentado en la atención primaria en salud (APS), con enfoque de salud familiar y comunitaria, el cuidado, la gestión integral del riesgo y el enfoque diferencial para los distintos territorios y poblaciones, sea la nueva resolución especifica como hoja de ruta de las diferentes líneas de acción.

En ese sentido, el Modelo de Acción Integral Territorial (MAITE), es el nuevo marco operacional de la Política de Atención Integral en Salud (PAIS), y constituye el instrumento de gestión para mejorar las condiciones de salud de la población a través de acciones coordinadas entre los agentes del sistema de salud, agentes de otros sistemas y las comunidades, bajo el liderazgo del departamento o del distrito, que identifica prioridades y establece acciones que se operativizan a través de acuerdos interinstitucionales y comunitarios, con el acompañamiento y facilitación del Ministerio de Salud.

Seres humanos en diferentes mercados grave error en mi opinión, en el primer mercado de EPS de aseguramiento, se entiende gente como un afiliado o un cotizante asegurado para que se le realice la atención en una red de prestadores; en el segundo mercado EPS e IPS, mercado de transacciones de compra y venta de servicios de salud, tecnologías de salud, los cuales están dado por las atenciones del POS y el tercer mercado de la salud pública, el que se origina a partir de direcciones territoriales de salud (DTS) y prestadores de servicios de salud de atenciones colectivas (PPS. AC), este último identificado por el plan de intervenciones colectivas (PIC), siguiendo las directrices de la Resolución 518 de 2015 del plan de salud pública de intervenciones colectivas, enmarcado en el artículo 4 que habla de la gestión de salud pública ²¹.

En razón de su cumplimiento, los municipios y los departamentos vieron un cambio en sus responsabilidades frente al manejo de la educación, de la salud pública y del sistema hospitalario. Se trata entonces la Ley 715 de 2001, entendiéndola como de carácter orgánico, porque sus normas poseen un nivel jerárquico superior a la Ley 100 de 1993 y deroga y sustituye a la Ley 60 de 1993 y modifica el sistema de competencias y recursos generado por la Ley 10 de 1990, con sus fondos locales de salud.

La Ley 715 de 2001 de diciembre 21, por la cual se dictan normas orgánicas en materia de recursos y competencias de conformidad con los artículos 151, 288, 356 y 357 (acto legislativo 01 de 2001 de la Constitución Política) y se dictan otras disposiciones para organizar la prestación de los servicios de educación y salud, entre otros. Simplifica el flujo de recursos porque fusiona el situado fiscal modificado por el sistema general de participaciones municipales para inversión social en salud y diferencia los flujos por el objeto, distinguiendo en forma más precisa que va para la salud pública y que valores en subsidios son de oferta o de demanda. También modifica los criterios de competencia de la siguiente manera: los municipios manejan la demanda y los departamentos los subsidios de oferta ²², además de conformidad con lo señalado por el artículo 56 de la Ley 715 de 2001, las Entidades Departamentales y Distritales de Salud realizarán el proceso de inscripción en el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud ¹².

Así, en el entendido de la Ley 715 de 2001, la cual asigna los recursos por resultados, ¿cuántos niños o adultos están matriculados? y ¿cuántos están afiliados al régimen subsidiado? Se distribuye de la siguiente manera: 58,5% de participación para educación, 24,5% de participación para salud, 5,4% de participación para agua potable, 11,6% de propósito general (cultura, deportes, alimentación escolar entre otros).

Otro de los cambios implementados con la puesta en marcha de la Ley 715 de 2001 fue la del manejo de los recursos de la salud que reemplaza los fondos locales de salud, con la Ley 60/83 la tesorería de la nación giraba un cheque a los fondos comunes del municipio. Con este cambio, el gobierno espera evitar desviaciones, embargos y malos usos por parte de los municipios, es protagonista entones el marketing uno a uno con el desarrollo de la herramienta del geomarketing como parte de una estrategia corporativa de la gobernanza, al dividir la segmentación del mercado del departamento y de la mano con la investigación del mercado en el departamento de Risaralda, permitiéndose comprender el mercado para valorar el bienestar de la sociedad articulado con el marketing social, donde lo social, lo económico y lo ambiental permitan la medición de la calidad en salud ^19,20,23.

¿Qué puede hacer entonces en el departamento de Risaralda?, ¿modernizar los programas de salud pública presentando una automatización en ellos?, siendo los secretarios de salud y presidentes de las juntas directivas de la red hospitalaria del régimen subsidiado, será importante tener herramientas de gestión administrativa y regular los precios del mercado entre EPS e IPS, además de aumentar la capacidad de gobierno y la gobernanza de la calidad de atención de los servicios de salud del departamento de Risaralda.

Al conocer entonces cuáles son los indicadores de la calidad que contemplan las dimensiones de efectividad de la atención, de seguridad del paciente, de gestión del riesgo y de experiencia de la atención, para las IPS, EAPB y entidades territoriales de salud, lo que se complementa además con ¿cuáles son los indicadores de vigilancia y control que permiten medir la gestión de la calidad en la atención en salud del departamento de Risaralda?, comprendiendo el imaginario de nuestros usuarios como: ¿cuál es la percepción de los habitantes del departamento de Risaralda en cuanto a la calidad de la atención de los servicios de salud del departamento? Será entonces que la Resolución 0256 de 2016, que derogó la Circular Única 045 ²⁴, logra identificar completamente cuáles son los indicadores que evalúan el monitoreo de la calidad o será más bien que a pesar de la rigurosidad enmarcada por dominios de medición con 249 indicadores, se tengan algunas brechas y por esto no están contempladas en la Resolución 0256 de 2016 y tal vez se deban incluir en el sistema de información para la evaluación de la calidad en la atención en salud del departamento de Risaralda? ²⁴.

Todo lo anterior en el contexto de un desarrollo de modelos de anticipación que podrían modelarse con técnicas de anticipación, con programas de planificación de efectos esperados y podrían ser medidos en un periodo de tiempo con un impacto esperado adecuado, para no caer en la cotidianidad del ASIS del año pasado para implementar en este siguiente y así pensar qué va a pasar en dos años, cinco años y hasta en la siguiente década. Basados en dominios como la efectividad de la atención, la gestión del riesgo, la seguridad de la atención y la experiencia de la atención. Así, el argumento de trasformación al entrar en la modernización con el desarrollo de herramientas modernas de gestión evidencia el riesgo administrativo ¹⁷.