Introducción

La actual crisis de atención médica a causa de la pandemia del coronavirus SARS-CoV-2 ha hecho necesario considerar nuevas metodologías para la evaluación oftalmológica. Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades recomiendan ahora la telemedicina, en lugar de las visitas clínicas en vivo, en previsión de un periodo prolongado de distanciamiento social (¹).

La telesalud se define como la prestación de atención médica a distancia utilizando tecnologías de la información y servicios de telecomunicación, con el objetivo de mejorar el acceso a la atención médica, la calidad, la resolución y la satisfacción de la paciente. Dentro de la telesalud se incluyen actividades como teleorientación, telemedicina y tele apoyo (¹,²).

La telemedicina, a su vez, se define como la provisión de servicios de salud a distancia en los componentes de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación, por profesionales de salud que usan las tecnologías de la información y la comunicación (¹). Dentro de ella se encuentran categorías como:

En Colombia, estas modalidades de atención están contempladas bajo el marco legal de la Ley 1419 de 2010, según la cual se presentan los lineamientos de la telesalud; la Resolución 2654 de 2019, que trata de la habilitación de la telemedicina, y la Resolución 521 del 2020, que adapta el Plan de Acción para la Prestación de Servicios de Salud durante las etapas de contención y mitigación de la pandemia por covid-19 (²).

Sin embargo, en oftalmología, el uso de la telemedicina es infrecuente, debido a que no ha tenido una amplia aceptación por parte de los especialistas, a pesar de haberse establecido ya los estándares requeridos para mejorar la prestación de servicios de salud en esta modalidad (³,⁴).

Entre tanto, se ha reportado que los servicios de telemedicina pueden usarse para el tamizaje y seguimiento de patologías oculares tanto en servicios de consulta externa como en urgencias (⁵,⁶). De igual manera, se han publicado estudios acerca de las ventajas de la teleoftalmología en pacientes con diagnósticos de retinopatía diabética (⁷-⁹), seguimiento de pacientes con glaucoma (³) y en postoperatorios de oculoplástica (¹⁰), en los cuales se confirma su utilidad en el diagnóstico oportuno y el direccionamiento adecuado de estos pacientes.

A pesar de las innovaciones y los avances, la telemedicina sigue siendo un desafío, por los obstáculos habituales que enfrenta la tecnología en materia de acceso, calidad de servicio y seguridad (⁶,¹¹-¹³). Estas limitaciones hacen que en países en vías de desarrollo como Colombia se puedan presentar barreras para la implementación de la telemedicina en especialidades como oftalmología.

Este artículo presenta los resultados de la experiencia de implementación de la teleoftalmología, expresada en el número de consultas atendidas (acceso) y resueltas por medio de la práctica de la telemedicina durante la época de la pandemia por covid-19 en un centro oftalmológico de alta complejidad (Oftalmosanitas) en Bogotá (Colombia). Busca proponer este modelo de atención como una herramienta más en el servicio de consulta de oftalmología, con aplicación en épocas de contingencia, ya que puede reducir los tiempos de acceso a la consulta especializada y lograr atender a poblaciones aisladas o vulnerables.

Materiales y métodos

Este fue un estudio descriptivo de corte transversal donde se incluyó información de las consultas realizadas a pacientes pediátricos y adultos que asistieron a consulta de telemedicina por patologías oftalmológicas en Oftalmosanitas entre el 15 de abril y el 31 de agosto de 2020.

Criterios de selección:

Estrategia de recolección de la información. Se revisaron las historias clínicas de los pacientes que asistieron a consulta de telemedicina por patologías oftalmológicas entre abril de 2020 y agosto de 2020 en los servicios de oftalmología general, retina, glaucoma, córnea, pediatría y uveítis. El investigador principal y los coinvestigadores recopilaron los datos de interés de la historia clínica digital dentro de las instalaciones de la clínica. Los datos se consignaron en una base de datos de Excel de uso reservado a los investigadores del trabajo y, así, se guardó el principio de confidencialidad. En la tabla 1 se describen las variables que se incluyeron en el estudio.

Tabla 1 Descripción de las variables 

Se definió como consulta resuelta aquella en la que se haya logrado comunicación con el paciente y que haya permitido la realización de una anamnesis y, en lo posible, la obtención de algunos hallazgos por medio de foto, videollamada o la interpretación de exámenes paraclínicos. Y, así, a partir de esto, se haya proporcionado un diagnóstico y plan de manejo.

Técnicas de recolección de la información. Todos los pacientes debían aceptar de forma verbal y voluntaria el esquema de consulta por medio de un consentimiento previo al inicio de esta. La finalidad de la consulta se planteó como una alternativa para brindar una solución al motivo de consulta o queja actual del paciente, así como identificar signos de alarma que ameriten una atención urgente o prioritaria siguiendo las recomendaciones dadas por las sociedades científicas.

Plan de análisis de los datos. Posteriormente, se revisó la información registrada para evitar posibles inconsistencias o duplicados. También se verificó que los datos registrados correspondieran con el tipo de variable, su definición, la unidad correspondiente y la codificación, en caso de aplicarse. Con los datos recopilados a partir de las variables de caracterización de la población se obtuvieron para las variables categóricas la distribución por frecuencias y porcentajes, y para las variables continúas, medidas de tendencia central y de dispersión. En el análisis de los datos se utilizó el software estadístico STATA versión 15.

Consideraciones éticas. El protocolo fue aprobado por la Comisión de Investigación y por el Comité de Ética en Investigación de la Fundación Universitaria Sanitas.

Resultados

Características de los pacientes atendidos

La muestra recolectada fue de 23.629 consultas realizadas por telemedicina a pacientes pediátricos y adultos, con alguno de los 16 especialistas de Oftalmosanitas, entre el 15 de abril y el 31 de agosto de 2020. La mayoría de los pacientes valorados por esta modalidad de consulta virtual estaban ubicados en la capital del país (tabla 2).

Tabla 2 Descripción de la experiencia de telemedicina 

El promedio de edad de los pacientes fue de 53,6 ± 21,3 años, con una desviación estándar de 21,3 años. En cuanto al sexo, el porcentaje de mujeres fue del 62,29 % (n = 14.718). El 92,52 % (n = 21,3) de los pacientes atendidos eran mayores de edad y el 43,55 % (n = 10.290) de ellos fueron atendidos para valoración de primera vez (tabla 3).

Tabla 3 Descripción de los pacientes atendidos 

Al analizar los diagnósticos oftalmológicos registrados en la historia clínica, el más frecuente fue glaucoma, con un 21,01 % (n = 4966); seguido por patología externa, representada en un 13,38 % (n = 3162), dentro de los que se incluyen patologías del aparato lagrimal y de los párpados. El diagnóstico menos frecuente fue patología neurológica, con apenas un 0,70 % (n = 166) (tabla 4).

Tabla 4 Descripción de las comorbilidades 

En el 77,46 % (n = 18.302) de los casos se registró que la consulta había sido resuelta. En el 13,39 % (n = 3165) de los pacientes no se registró en la base de datos si la consulta estaba resuelta o no, debido a que el dato no fue migrado correctamente de la historia clínica a la base de datos (véase tabla 3).

Con respecto al plan de manejo, en el 56,93 % (n = 13.452) de los casos se indicó continuar control por parte de la especialidad en modalidad virtual; en el 24,09 % (n = 5692) se dio de alta por la especialidad, y en el 4,05 % (n = 956) de los casos se envió a valoración prioritaria de manera presencial. Solo en el 0,58 % (n = 136) de los casos se remitió a urgencias (véase tabla 3).

En 2864 pacientes se logró obtener información sobre las comorbilidades. Las más frecuentes fueron: hipertensión arterial, reportada en 2041 pacientes (71,26 %); hipotiroidismo, en 773 pacientes (26,99 %); hiperlipidemia, en 676 (23,60 %), y diabetes mellitus, en 527 pacientes (18,4 %) (véase tabla 4). La mayoría de las consultas realizadas correspondían a remisiones de medicina general para el tamizaje de retinopatías, las cuales se realizaron por medio de toma de fotos de polo posterior y, en algunos casos, por angiografías o tomografías, las cuales eran revisadas posteriormente por el médico y el resultado era revisado en un control, donde se explicaron los hallazgos encontrados y la conducta que se iba a seguir, además de dar recomendaciones para prevenir complicaciones oftalmológicas derivadas de su patología de base.

Se debe resaltar la importancia de la interpretación de diferentes exámenes paraclínicos que ayudaron a los médicos a definir conductas. Algunos de ellos son: campos visuales, tomografías ópticas coherentes de nervio óptico, segmento anterior o mácula, paquimetría, ecografías oculares estandarizadas, biomicroscopía ultrasónica (UBM), tomografía axial computarizada o resonancia magnética nuclear de cráneo o de órbitas, angiografía retinal, fotografías de polo posterior y segmento anterior, Pentacam, optometrías, biopsias o citología de impresión conjuntival.

Discusión

Debido a la pandemia por covid-19, el ejercicio de la medicina se ha tenido que adaptar y ha sido necesario el uso de la tecnología para continuar la valoración de pacientes por diferentes especialidades, entre ellas la oftalmología. En el último año se han publicado diferentes artículos sobre la experiencia de la teleoftalmología en varios países y ellos han coincidido en que esta modalidad de consulta tiene una utilidad invaluable en este tipo de contingencia (¹,⁶,⁸,⁹).

La modalidad de consulta virtual ha demostrado ser costo-efectiva en países de la región como Brasil, donde permitió agilizar el acceso a consulta especializada y evitar la ceguera prevenible, secundaria a la demora en la atención; así mismo, se redujo el costo unitario por valoración (¹⁴). En Chile, la telemedicina permitió una mayor detección para retinopatía diabética y en Irán demostró que este modelo puede evitar remisiones innecesarias en pacientes con retinopatía diabética (¹⁵,¹⁶).

En un estudio descriptivo publicado en España donde quisieron mostrar los resultados de la experiencia durante la pandemia de covid-19 concluyeron que el número de teleconsultas realizadas fue bajo, debido a la novedad del servicio y al desconocimiento por parte de los pacientes. Este resultado es opuesto a nuestra experiencia, a partir de la cual obtuvimos una masiva aceptación por parte de los pacientes (¹⁷).

En Colombia no se había publicado la experiencia con el uso de la teleoftalmología durante la pandemia por covid-19. En este estudio se describen los resultados de 23.629 consultas realizadas durante la contingencia en Oftalmosanitas, de las cuales en el 77,46 % de los casos se resolvió el motivo por el cual el paciente estaba consultando. Esto nos sugiere que esta modalidad de atención es efectiva para generar un diagnóstico y un plan de manejo a los pacientes que son valorados virtualmente.

El mayor porcentaje de pacientes estuvieron ubicados en Bogotá. Sin embargo, también se atendió a personas ubicadas en algunas zonas rurales o apartadas, donde el acceso a la atención especializada de oftalmología es limitado o no existe. Por tal motivo, creemos que el servicio de consulta virtual fue útil para la resolución de algunas enfermedades oculares y, además, brindó educación respecto a recomendaciones y signos de alarma de diferentes patologías.

El número reducido de atención en población pediátrica puede estar relacionado con que la mayoría de las consultas en este grupo etéreo son para formulación de gafas o valoraciones de estrabismo, motivos que requieren una cita presencial.

El glaucoma fue el diagnóstico oftalmológico más frecuente en los pacientes que participaron en este estudio. Estos datos se correlacionan con los porcentajes de las especialidades, donde glaucoma y oftalmología general fueron uno de la más solicitados. La especialidad que tuvo un menor número de pacientes atendidos fue oculoplástica, con un 0,8 %, lo cual estuvo relacionado con que esta especialidad solo estuvo disponible durante de un mes (véase tabla 3). Estos resultados son diferentes a los presentados en una publicación española, con una experiencia similar a la nuestra, donde el motivo de consulta más frecuente fueron las afecciones inflamatorias de la superficie ocular y los párpados, con un 79,4 % (¹⁷).

Para el manejo y seguimiento del glaucoma, los pacientes tienen programadas visitas periódicas para pruebas diagnósticas que revisa el médico tratante para ajustar el plan de tratamiento. Tales pruebas pueden revisarse de manera virtual, como ocurrió en nuestro estudio. Esta experiencia es similar a lo reportado por Gan et al. (¹⁸), quienes refieren que esta metodología reduce el número de visitas al proveedor en persona mientras se asegura la supervisión del cuidado del paciente.

Con respecto a la percepción de la teleoftalmología por parte de los pacientes, en enero de 2020 se publicaron los resultados de un estudio realizado en una población urbana de bajos ingresos con antecedente de diabetes mellitus tipo 2 en Estados Unidos, que informaron una aceptación general de esta modalidad de consulta, a excepción de los adultos mayores, quienes prefieren una valoración por parte de su oftalmólogo de preferencia (¹⁹). La telemedicina en Oftalmosanitas fue recibida con gran acogida, a tal punto que actualmente hace parte del portafolio de servicios ofrecidos por la institución, debido a la gran demanda por parte de médicos y pacientes.

Respecto a los grupos etarios, en nuestro estudio más del 90 % de los pacientes fueron adultos, y de estos, el 16,26 % tenía una edad mayor a 75 años. Para este grupo de pacientes la teleoftalmología ha ido aumentando en importancia para detectar o hacer el seguimiento de patologías como glaucoma, retinopatía diabética y degeneración macular relacionada con la edad. Dicha modalidad de consulta ha demostrado ser un método tanto costoefectivo como eficiente al disminuir la carga de inhabilidad visual resultante de estas enfermedades (²⁰). Además, los pacientes de edad avanzada o con enfermedades crónicas tienen una mayor conciencia de su utilidad, ya que actualmente la emplean para reducir su exposición (²¹).

A pesar de que la tecnología para la monitorización oftálmica remota no es escalable ni está lista, parece que nuestros pacientes están dispuestos a adoptar este enfoque. Es probable que esta crisis estimule una innovación que transformará la prestación de atención, mejorando diferentes herramientas como el enfoque cercano en las cámaras de los teléfonos inteligentes, en los accesorios para la autofotografía y en la aplicación de pruebas caseras escalables y más precisas. Podemos observar que la teleoftalmología encuentra un papel más permanente en un futuro próximo (²¹).

Un año después de haber iniciado el uso de la teleoftalmología en nuestra institución, podemos concluir que la experiencia de los médicos y los pacientes ha sido satisfactoria, al reducir los tiempos de atención, lo que ha permitido una detección temprana y oportuna de patologías prioritarias y urgentes. Esto permitió disminuir complicaciones oftalmológicas severas que podrían terminar en ceguera irreversible, además de disminuir riesgo de contagios por coronavirus, a causa del contacto estrecho que se presenta durante la consulta oftalmológica. Debido a los resultados obtenidos y a la solicitud de los mismos pacientes, actualmente continuamos con la práctica de la telemedicina con el objetivo de brindar asistencia a pacientes que viven en poblaciones aisladas o tienen dificultad en el traslado, mejorando los tiempos de atención a aquellos pacientes que requieren una consulta urgente o prioritaria y llevando educación en salud por medio de la consulta virtual.

Es importante definir las metas que se desean cumplir con la teleoftalmología. Existen varios métodos de consulta no presencial (video, video sincrónico, fotografías o solo audio), y cada una con sus ventajas, al igual que desventajas, buscaban cumplir con alguno de los siguientes propósitos: 1) darles continuidad a tratamientos de patologías oftalmológicas ya diagnosticadas, 2) disminuir el número de pacientes en consultas presenciales con el fin de respetar las restricciones sanitarias y 3) remitir a los pacientes con situaciones/patologías consideradas como urgencia con el fin de dar un tratamiento oportuno.

En la consulta no presencial, el oftalmólogo realiza un interrogatorio, y basado en su juicio clínico, inicia el seguimiento requerido por el paciente. Es por eso por lo que el modelo de teleconsulta en oftalmología es una práctica que debe continuar. Por el momento, es requerida por las autoridades sanitarias para prevenir la propagación del SARS-CoV-2; pero una vez superada esta emergencia, la telemedicina seguirá siendo relevante: programación de consultas para revisión de exámenes solicitados, observar tolerancia/adherencia a medicamentos e, incluso, hacer un triaje a los pacientes (²²). Mas estudios de este tipo deben ser realizados y financiados, a efectos de promover la atención oftalmológica oportuna y reducir las alteraciones visuales prevenibles.