MÉTODOS

Se desarrolló un modelo de simulación de oferta y necesidad para la especialidad de nefrología en Uruguay con la metodología de dinámica de sistemas. El modelo se estructuró en dos componentes: el submodelo de oferta y el de necesidad. Para establecer la brecha en términos absolutos y relativos, se compararon los dos submodelos en el periodo de proyección desde 2020 hasta 2050, contando con las proyecciones de población del Instituto Nacional de Estadística (INE). Esto permitió analizar la dinámica de largo plazo e hizo factible establecer un contraste con la evolución de la necesidad en dicho periodo. Se utilizó el programa especializado Powersim 2.5v con previa autorización.

El submodelo de oferta

El submodelo de oferta (Figura 1) muestra el periodo formativo-laboral de los médicos desde su formación como especialistas hasta su jubilación o fallecimiento. El ciclo empieza con el ingreso a la formación como especialistas que, en Uruguay y en el caso de la nefro logía, se realiza únicamente en la Facultad de Medicina de la Universidad de la República. La forma de ingreso a los cursos de especialización es a través de una prueba de selección independiente para cada especialidad-restringida a quienes hayan obtenido el título de grado en medicina antes-.

Figura 1 Diagrama de niveles y flujos. Modelo de oferta de especialistas en nefrología 2020-2050 

Nefrología se pude cursar en régimen de residencia (modalidad de trabajo remunerado) o posgrado (no remunerado). Según el programa de formación de la especialidad ⁸, la cantidad de plazas disponibles se determinan en función de la capacidad docente del Centro de Nefrología -históricamente nunca superó las 15 plazas anuales-. La duración de la formación es en promedio de 4 años. Para el modelo base se consideró un cupo de 10 ingresos por año, correspondiente al promedio del periodo 2010-2020. El número total de médicos en formación asciende a 44, distribuidos en los años de duración de la especialidad, según datos aportados por el Centro de Nefrología de Facultad de Medicina de la Universidad de la República.

El modelo se ejecutó por separado para hombres y mujeres y los flujos que afectan el nivel de médicos es diferente según género, como la mortalidad, entre otros. Se trabajó con 39 edades, desde los 27 hasta los 65 años, considerando años cumplidos, de acuerdo con trabajo previo en el que se estimó la cantidad de nefrólogos en Uruguay para el 2020 ⁹ y su estructura demográfica. Año a año el modelo envejece a las personas, haciéndolas avanzar de una edad a la siguiente; así se puede estimar la estructura de edad y sexo para cada año del periodo de proyección 2020-2050. Se consideraron las tasas de mortalidad calculadas por el Instituto Nacional de Estadística (INE). La unidad de análisis de la oferta de especialistas en nefrología es la persona.

El número de médicos de cada sexo depende de las nuevas incorporaciones al mercado, la formación y las salidas (jubilación y mortalidad). En cada etapa de la simulación, el modelo corre a la población de médicos un año hacia adelante.

El submodelo de necesidad

Este submodelo se basó en dos trabajos previos. El primero, en el que se describe exhaustivamente la especialidad a través de una consulta a expertos ¹⁰. Y el segundo, basado en supuestos explícitos de prevalencia de enfermedad renal, respuestas institucionales en los tres niveles de atención y descentralización, se estimó la necesidad de nefrólogos para el año 2020.

Se calculó para el escenario 1, considerado modelo base, una necesidad de 157 nefrólogos que representa una tasa de 5,5 cada 100 000 habitantes de 15 años o más. En los otros 3 escenarios alternativos considerados la estimación fue: 139 [4,9], 174 [6,1] y 192 [6,8] ¹¹. La unidad de análisis de necesidad considerada para realizar las estimaciones es un especialista con régimen de trabajo de 209 horas mensuales ¹¹. La evolución de las necesidades futuras se basó en una tasa de crecimiento estable (0%) a juicio de los expertos ¹⁰, siendo solo el tamaño de la población la variable cambiante en el futuro ³; la evolución del tamaño de la población hacia 2050 se determinó por las proyecciones del INE ¹².

Se compararon las proyecciones de oferta y necesidad a fin de establecer las brechas en términos absolutos y relativos en el periodo considerado, 2020-2050. Se consideró el criterio de Tess y Amstrong ^1,5,13-15).

Este criterio establece una serie de rangos:

• Déficit leve: entre -5% y -10%

• Equilibrio: entre -5% y +5%

• Superávit leve: entre +5% y +10%

• Superávit claro: +10% o mayor Una condición necesaria para definir equilibrio es que la oferta se desempeñe de acuerdo con la forma de trabajo con la cual se estimó la necesidad -especialista con régimen de trabajo de 209 horas mensuales- ¹¹.

RESULTADOS

Para el escenario del modelo base, se observa que en Uruguay en el 2020 la disponibilidad de nefrólogos es de 173 especialistas; de ellos, 126 (72,8%) son mujeres y 47 (27,2%), hombres; la mediana de edad es de 51 años y 90 (52,6%), los que superan los 50 años. En la Figura 2 se presenta la distribución por edades y sexo.

Figura 2 Distribución de nefrólogos en 2020 por edad y sexo 

En la Tabla 1 se presentan las proyecciones para el modelo base. En la Tabla 2, se presentan las proyecciones para los escenarios 2, 3 y 4, entre los años 2040 y 2050 la situación permanece incambiada, y es de superávit claro en todos los años. Para los escenarios de necesidad considerados en las Tablas 1 y 2, si la edad de jubilación fuese de 70 años, y el resto de los parámetros permanecen incambiados, las proyecciones son las que se presentan en la Tabla 3. Entre los años del período de proyección que no se incluyen en la Tabla 3 la situación es de superávit claro en todos los escenarios. Alternativamente, para los escenarios de necesidad considerados en las Tablas 1, 2 y 3, si la edad de jubilación fuese de 70 años, el cupo de ingreso a la especialidad de 14 y el resto de los parámetros permanecen sin cambios, las proyec- Entre los años del periodo de proyección que no secciones son las que se presentan en la Tabla 4. incluyen en la Tabla 4, la situación es de superávit claro en todos los escenarios.

DISCUSIÓN

El principal propósito del modelo es simular el impacto de diferentes políticas sobre los recursos humanos del sistema de salud de Uruguay y enfatizar en la importancia de poder preguntarse ¿qué pasaría si? aumentan el cupo de ingreso, la edad jubilatoria u otras variables que podrían ser consideradas relevantes desde el punto de vista de los decisores. El trabajo aporta insumos respecto de aquellos parámetros sobre los que se puede incidir y que afectan a la oferta de especialistas.

Se destaca que la proyección de brecha para todos los escenarios considerados es de superávit en la mayor parte del periodo analizado, transitando el rango de necesidad que para el año base se mueve entre 139 y 193 nefrólogos. Esto implica una tasa de 4,9 a 6,8 por 100 000 habitantes de 15 años o más, suponiendo un cupo de ingreso para la formación de especialistas ubicado en el valor promedio de los últimos 10 años, valor conservador si se considera que el ingreso ha sido superior a 10 en al menos los últimos 5 años; a su vez, esto ocurre tomando una edad de retiro de 65 años, correspondiente al valor promedio según la legislación vigente en Uruguay, criterio también mesurado pues aproximadamente 5% de los nefrólogos supera los 65 años ⁹; de igual manera, en escenarios en que los parámetros del modelo se mantienen constantes durante el periodo de proyección excepto la población, aun así las proyecciones indican una situación de superávit de especialistas (Tablas 1 y 2). Esta situación se acentúa al incrementar la edad de jubilación ¹⁶ y/o los cupos de ingreso a la especialidad (Tablas 3 y 4).

Lo anterior aplica si se cumplen los supuestos definidos y si la oferta se ajusta a los criterios de necesidad. Cabe recordar que la unidad de análisis para la estimación de la necesidad fue un especialista en nefrología que trabaja en cargo 48 horas semanales ¹¹. En tanto que la unidad de análisis de la oferta es personas ⁹, de hecho, en un artículo previo sobre oferta, se analizaron la heterogeneidad en las horas trabajadas y la dificultad para estimar con precisión dicha magnitud.

El proceso de feminización es elevado, aproximadamente tres de cada cuatro nefrólogos son mujeres. Sería relevante explorar con precisión el tipo de contrato y las cargas horarias a fin de poder hacer la conversión de personas a equivalentes a tiempo completo, por cuanto se plantea que esta relación es menor para las mujeres debido a la asunción y con mayor peso relativo de tareas vinculadas a los cuidados, la maternidad, entre otros ⁵. Como se planteó en un trabajo anterior ⁹, persisten restricciones vinculadas a la disponibilidad de datos precisos para abordar este tema, sin embargo, es relevante que los recursos humanos sean planificados con perspectiva de género.

Los resultados presentados son proyecciones desde la perspectiva del sistema de salud en su conjunto. Analizar los equilibrios desequilibrios entre oferta y necesidad por regiones del país podría introducir heterogeneidad al análisis. Si bien se realizaron estimaciones de necesidad a nivel de cada uno de los 19 departamentos del Uruguay para el año 2020 ¹¹ y se cuenta con las proyecciones de población del INE ¹², no se dispone de datos para estimen forma rigurosa la oferta de especialistas por región o departamento ⁹.

Las facultades de medicina demoran alrededor de siete años en formar un médico y entre tres y seis años, un especialista. En el caso de la nefrología en el Uruguay, son tres años según el plan de estudios vigente ⁸ y en la práctica se tarda cuatro años en promedio. En este sentido, la oferta en el corto plazo es inelástica en relación con la cantidad de profesionales, aunque puede haber mayor elasticidad respecto a la cantidad de horas que se ofertan, es decir, incrementar las horas que trabaja cada especialista en promedio. Desde el punto de vista del planificador, se deben tomar decisiones 10 años antes de que los efectos de las políticas comiencen a tener impacto.

Asimismo, el modelo no soluciona, como ya lo han explicitado Barber y González ⁵, los grandes problemas contextuales del SNS. Es más, el número necesario de médicos especialistas en un horizonte temporal dependerá de elementos contextuales de la organización del sistema de salud, la relación entre las redes pública y privada, las condiciones de trabajo de los médicos y otros profesionales, la distribución de las responsabilidades y tareas entre distintos tipos de profesionales de la salud y especialidades médicas y el desarrollo de nuevas profesiones sanitarias, entre otros aspectos.

En general, los modelos de planificación de Recursos Humanos en Salud (RHS), así como el enfoque utilizado en el presente trabajo, están limitados por la disponibilidad de ciertos datos necesarios.

La ausencia de información recopilada sistemáticamente sobre el sistema de salud y parámetros clave para la planificación de recursos humanos para la salud continúa siendo un problema para muchos sistemas de salud, incluso en países desarrollados ^5,17. Este es un problema que atraviesa diversos aspectos de los sistemas de salud y al que ya han referido en diversos estudios ^5-7,9,11,17. Sin embargo, coincidimos con MacKenzie et al. ¹⁷, quienes señalan que la carencia de datos para la realización de análisis adecuados a menudo deriva en la adopción de modelos conceptualmente inválidos que contribuyen a la escasez e ineficiencia de la asignación de recursos humanos en salud. El refinamiento continuo de la aplicación de un enfoque conceptualmente válido con énfasis en las necesidades de salud, es preferible a la adopción de enfoques conceptualmente inválidos basados en la disponibilidad de datos.

Aplicaciones de enfoques basados en las necesidades en diferentes países donde las brechas en el sistema de salud y los datos para planificar RHS son pronunciadas, ilustran el potencial de tales enfoques para avanzar en la planificación de RHS ^3,4,17.

Así, se puede concluir que en todos los escenarios las proyecciones indican superávit de especialistas en nefrología para el periodo considerado. El valor de las proyecciones radica en su utilidad al momento de identificar la situación actual y las tendencias futuras a las que deben responder los responsables de la formulación de políticas. Un análisis de brechas genuino, un monitoreo efectivo de los parámetros clave y una planificación integral de la fuerza laboral son elementos clave para mejorar la utilidad de las proyecciones de oferta y necesidad de médicos ♠