Caso clínico

Case report

Gerardo González, MD*, Ángela Méndez, MD*

* Médico Pediatra. Profesor Titular Departamento de Pediatría Universidad Industrial de Santander. gergon@intercable.net.co

Paciente de 14 años de edad, natural y procedente de zona urbana de Bucaramanga, estudiante, informantes: el paciente y los padres.

MOTIVO DE CONSULTA Y ENFERMEDAD ACTUAL

Fiebre alta, escalofrío, cefalea intensa, mialgias, inapetencia, astenia, adinamia, de 3 días de evolución. Epistaxis, dolor abdominal, vómito, sed intensa, exantema con prurito palmoplantar, de un día de evolución.

ANTECEDENTES

Madre de 36 años, G3P3A0, embarazo normal con control prenatal, parto normal. RNN. Vacunas PAI completo. Psicomotor normal. Alimentación completa. Patológicos: varicela a los 2 años de edad. Eruptiva no diagnosticada a los 6 años. Familiares: padre murió por infarto agudo del miocardio hace 3 años.

EXAMEN FÍSICO

Peso: 45 kg. Talla: l.65 m. T: 37.2° C. FC 120 x min. FR 20 x min. TA 90/60. Mal estado general. Mucosa oral seca, enoftalmos. Exantema macular generalizado, no ictericia. Prueba de torniquete positiva. Petequias en extremidades y cuello. Epistaxis. Dolor a los movimientos oculares. Hipoventilación basal derecha, disminución del frémito vocal, no estertores, no cianosis. Abdomen distendido, doloroso a la palpación, onda ascítica, hígado a 4 cms. x DRCD. Neurológico: somnoliento, no signos meníngeos ni reflejos patológicos.

EXÁMENES PARACLÍNICOS

EVOLUCIÓN Y TRATAMIENTO

Estancia 7 días. El primer día: somnolencia, taquicardia, pulso débil, TA bajó hasta 80/60, y luego aumentó progresivamente hasta alcanzar valores normales. La temperatura disminuyó hasta 36.5 grados C y luego se normalizó. El dolor abdominal aumentó y persistió el vómito. Manejo con transfusión de plasma, LEV Lactato Ringer 3.000 cc/m2/día, monitoreo de signos vitales y valoración por Cirugía, quienes conceptuaron continuar manejo médico y observación.

El segundo día: mejor estado general, estabilización de signos vitales, hidratado, desapareció cefalea, disminuyeron el dolor abdominal y el exantema, persisten ascitis, hipoventilación basal, hepatomegalia y prueba de torniquete positiva. Desaparecieron el vómito y la epistaxis. Continúa inapetente.

Manejo con LEV Lactato Ringer de mantenimiento, inicio de vía oral con dieta líquida a tolerancia, y continuar monitoreo de signos vitales.

Tercer día: continúa mejoría clínica. Signos vitales estables. Desaparecen dolor abdominal y exantema, disminuyen hepatomegalia, ascitis e hipoventilación basal. Prueba de torniquete negativa.

Mejora el apetito. Manejo: suspender LEV, dieta blanda a tolerancia, control de signos vitales c/4-6 horas.

Cuarto día: desaparecen hipoventilación basal y ascitis, continúa disminuyendo hepatomegalia. No signos de sangrado. Signos vitales estables. Se continúa observación.

Quinto día: aparece exantema petequial purpúrico confluente en extremidades, no blanquea a la presión y se observan zonas claras de piel normal. Buen estado general. Signos vitales estables. No hepatomegalia.

Sexto día: disminuye el exantema; por lo demás, asintomático.

Séptimo día: se da de alta y cita a control por consulta externa en una semana; se encuentra en buen estado, aunque con moderada depresión y ocasionales dolores de tipo neurítico. Un mes después se vuelve a controlar y se encuentra completamente normal.

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