Introducción
Los tumores y quistes odontogénicos son lesiones que se presentan en los maxilares al derivarse del tejido odontogénico embrionario, cada uno de ellos con características específicas y potencial de invasión y agresividad diferente. Pueden ser de estirpe epitelial, mesenquimal epitelio-mesénquima provenientes del órgano dental en formación 1.
El ameloblastoma, es un tumor benigno, invasivo y localmente destructivo, cuyo origen proviene de la lámina dental relacionado con el proceso de odontogénesis 1-3. La Organización Mundial de la Salud (OMS) lo clasifico en dos subtipos: el ameloblastoma uniquístico que se caracteriza histopatológicamente por tener tres presentaciones; Luminal: cápsula quística revestida por epitelio ameloblástico, Intraluminal: cápsula quística revestida por epitelio ameloblástico proyectado hacia la cavidad, Mural: islotes tumorales dentro de la pared 1. Por otro lado, el ameloblastoma sólido presenta un estroma fibroso y un componente epitelial, con tendencia a formación microquística o macroquística, histopatológicamente se caracteriza por presentar variables como: folicular, plexiforme, desmoplásico, acantomatoso, de células granulares y basaloide 1 .
Para entender el comportamiento de este tumor, se debe conocer el rol que desempeñan las moléculas de adhesión involucradas en la manifestación y las características biológicas del ameloblastoma. Estas moléculas de adhesión también conocidas como CAMs se encuentran en la superficie de todas las células, están involucradas en procesos como la morfogénesis y desarrollo de los tejidos, de esta manera se encargan de la renovación y movilidad del epitelio estratificado. A su vez, estas moléculas de adhesión tienen un papel fundamental en el desarrollo del órgano dental participando en los procesos de histomorfogénesis en los diferentes estadios de la odontogénesis, mediados por interacciones célula-célula o célula-matriz extracelular 4.
El comportamiento tumoral del ameloblastoma se caracteriza por la progresión, infiltración y recurrencia de células neoplásicas a tejido sano y está dado por las alteraciones presentadas en las células tumorales de las moléculas de adhesión 4. Dentro de las CAMs relacionadas con este proceso se encuentra la β-Catenina, la cual desempeña un papel fundamental en la vía canónica Wnt, controlando los procesos de proliferación celular y determinación celular durante el desarrollo embrionario de la odontogénesis, específicamente en el estadio de campana 5. Una vez se presenta la alteración en la β-Catenina se determina un papel en la progresión tumoral debido a que esto se encuentra presente en la génesis tumoral 6 APC (adenomatous polyposis coli). Particularmente en el ameloblastoma la β-Catenina se expresa en el citoplasma y en la membrana celular, de igual manera en aquellas células epiteliales que se asemejan al retículo estrellado. Se puede presentar expresión en el núcleo lo cual indica la alteración y anormalidad de la vía de señalización Wnt la cual se relaciona con la tumorogénesis y proliferación celular 5-8.
En cuanto al queratoquiste odontogénico es una lesión quística, intraósea, con un comportamiento agresivo localmente destructivo y altamente recurrente, se caracteriza histológicamente por comprender una cápsula quística revestida por un epitelio escamoso estratificado compuesta por 5-8 capas de células con empalizada de los núcleos de la membrana basal, con hiper cromatismo y en la superficie una capa de paraqueratina corrugada 1-9-10. Está asociado a la mutación o a la inactivación del gen PTCH1 el cual da como resultado la proliferación celular del epitelio del quiste debido a que interviene en la activación de la cascada de señalización de SHH 9.
Varios estudios se han concentrado en el análisis de la expresión de algunos genes supresores de tumores en los quistes y tumores odontogénicos expresados en el epitelio. Uno de ellos es el índice de proliferación celular Ki67, el cual indica el porcentaje de proliferación celular y/o grado de agresividad de la lesión. El marcador de inmunohistoquímica Ki67 es de tipo nuclear no histónico, participa en los procesos de expresión en todas las fases del ciclo celular, a excepción de la fase G0, donde una vez expresada la proteína indica la proliferación celular tanto en tumores benignos como malignos 10-11. Este gen codificante se encuentra en el cromosoma 10, cuya organización se establece por medio de 15 exones, las proteínas involucradas en los procesos del ciclo celular, oncogenes y factores de transcripción están relacionadas de manera directa con la secuencia peptídica del exón central 12.
Para el caso del ameloblastoma, su comportamiento tumoral se puede determinar con el índice de proliferación que presenta mediante la expresión del Ki67, ya que este se expresa a lo largo de los nidos de epitelio ameloblástico, particularmente en las células basales. 13
Respecto a la proliferación celular del epitelio y la diferenciación del queratoquiste odontogénico se evidencia que su comportamiento neoplásico es mediano nivel de proliferación celular (30%) en el epitelio de revestimiento quístico 14-15 Por otro lado, la pérdida de alelos en los genes p16, p53, PTCH, MCC, TSLC1, LTAS2 y FHIT respaldan el concepto neoplásico del queratoquiste, debido a que todos estos genes son supresores de tumores asociados a distintas neoplasias 15.
Utilización de citoqueratinas como marcadores odontogénicos
Las Citoqueratinas forman parte de la estructura del citoesqueleto de las células epiteliales, pertenecen al grupo de proteínas llamadas filamentos intermedios, se componen por cinco grupos dependiendo de su origen celular: CK-epitelio, glial-astrocitos, neurofilamentos-células del sistema nervioso, desmina-músculo y vimentina-células mesénquimales 12. Dependiendo del estadio de formación del epitelio se expresan diferentes tipos de queratinas; en el epitelio simple se lleva a cabo la expresión de las citoqueratinas 7, 8, 19 y 20, mientras que en el epitelio estratificado se lleva a cabo la expresión de las citoqueratinas 5, 6, 10, 14 y 15 16-17.
El empleo y la utilidad de las citoqueratinas tiene lugar en una transformación maligna del epitelio, ya que se encargan de determinar las fases de diferenciación que sufre este y caracterizan el tumor, si se habla específicamente de la identificación de tumores odontogénicos se ha empleado citoqueratinas CK14 y CK19 para tal proceso. Domingues y Cols. estudiaron la expresión de las citoqueratinas en el epitelio odontogénico mediante la técnica de inmunohistoquímica usando CK14 y CK19 en células epiteliales del germen dental y de la lámina dental, en donde la CK14 fue la expresión más predomínate en las células del remanente de la lámina dental y en el retículo estrellado, expresándose en menor cantidad e intensidad la CK19. Por otro lado la CK14 y CK19 se expresaron en el epitelio externo del esmalte 17.
Con lo anterior, en este estudio se espera evaluar la expresión de los marcadores de inmunohistoquímica odontogénicos: CK19, CK14 en el ameloblastoma y el queratoquiste odontogénico, adicionalmente la expresión de la β-Catenina en el ameloblastoma y el índice de proliferación celular Ki67, en las biopsias procesadas durante el 2015-2018 del Servicio de Patología Oral y Maxilofacial de la facultad de Odontología de la Universidad Nacional de Colombia.
Materiales y métodos
Biopsias
Posterior al aval del Comité de ética de la Facultad de Odontología de la Universidad Nacional de Colombia, se obtuvo el registro de pacientes en un periodo de tiempo entre el 2015-2018 con diagnóstico definitivo bajo estudio histopatológico de ameloblastoma y queratoquiste odontogénico bajo los CIE-10: D16.4, D16.5, que se encontraban en un registro de tomas de biopsias del Servicio de Patología Oral y Maxilofacial. Se evaluaron variables de edad, sexo, localización y diagnóstico confirmado de ameloblastoma y queratoquiste odontogénico (Tabla 1) donde posteriormente se les realizo los marcadores de inmunohistoquímica.
Se realizó un estudio de serie de casos, con un total de 25 bloques de parafina, de los cuales 9 correspondieron al diagnóstico de ameloblastoma y 16 de queratoquiste odontogénico. De cada bloque se realizó un corte histológico para valoración con Hematoxilina & Eosina.
Inmunohistoquímica
Para la realización de la inmunomarcación, a cada bloque se le hicieron cortes con el fin de determinar el grado de expresión de las proteínas: CK19, CK14, Ki67 y β Catenina. Las citoqueratinas CK14 y CK19 fueron distribuidas de la siguiente manera; para el ameloblastoma se obtuvieron un total de 9 bloques: 8 fueron marcados con CK19 y 1 con CK14. Para el queratoquiste odontogénico se obtuvieron 16 bloques: 8 se marcaron con CK19 y 8 con CK14. La inmunomarcación de las citoqueratinas se informó en términos de alta, mediana o baja intensidad. El índice de proliferación celular Ki67 se realizó en el queratoquiste odontogénico y en el ameloblastoma. Para la realización del conteo nuclear se tuvieron en cuenta 10 campos de microscopía de mayor aumento y se sacó el promedio para cada caso. La β-Catenina se realizó únicamente en los ameloblastomas. El criterio para designar la expresión del marcador fue positivo o negativo, si era: nuclear, citoplasmático o de membrana.
Resultados
De un total de 25 bloques de parafina 16 fueron con diagnóstico de queratoquiste odontogénico y 9 de ameloblastoma. En el ameloblastoma predominó el sexo femenino, cuyo promedio de edad fue de 45 años, en un rango de 15-64 años, todos se localizaron en la mandíbula. En el queratoquiste odontogénico predomino el sexo masculino, cuyo promedio de edad fue de 34 años, en un rango de 15-65 años, todos se localizaron en la mandíbula (Tabla 2).
odontogénico
La expresión de CK19 en el ameloblastoma fue positiva con alta intensidad en todos los casos y la CK14 fue altamente positiva en un caso (Tabla 3 y figura 1).
La inmunoexpresión de CK14 en el queratoquiste odontogénico fue positiva en todos los casos siendo de alta intensidad con 50% seguido de un 37,5% de mediana intensidad un 12,5% de baja intensidad, ningún caso fue negativo para este marcador. La CK19 fue positiva en todos los casos con un 62,5% de alta intensidad, 25% de mediana intensidad y un caso que representa 12,5% de baja intensidad. (Tabla 4 y figura 2).
Índice de proliferación Ki67 en el ameloblastoma y en el queratoquiste odontogénico
El índice de proliferación celular Ki67 se considera de baja positividad (0-10%), mediana positividad (10-40%) y alta positividad (40-100%) (Tabla 3 y 4). En el ameloblastoma, el índice de proliferación más alto fue del 51%, el más bajo del 25% y el promedio del 32% (Tabla 3). Para el queratoquiste odontogénico el índice de proliferación más alto fue del 68%, el más bajo del 1% y el promedio del 22% (Tabla 4).
Nota: ameloblastoma (A); +++ expresión altamente positiva; + expresión positiva; % índice de proliferación celular
Nota: queratoquiste odontogénico (QO); - expresión negativa; + expresión positiva; ++ expresión positiva de mediana intensidad; +++ expresión positiva de alta intensidad; % índice de proliferación celular
Discusión
Con la utilización de CK 14 y CK19 en este estudio se demostró el origen dental de las dos lesiones el ameloblastoma y queratoquiste odontogénico, el cual fue descrito por Domingues y Cols. en un estudio de inmunohistoquímica realizado con dichas citoqueratinas expresadas en las células de la lámina dental y del germen dental, donde determinaron su estadio de formación 18.
Crivelini y Cols. al igual que en este estudio, demostraron la positividad de las citoqueratinas CK14 y CK19 tanto en el ameloblastoma como en el queratoquiste odontogénico y su origen de las células de la lámina dental 19. Estos demostraron que la CK14 es el principal filamento intermedio expresado en la lámina dental y se expresa en gran mayoría de las células del órgano del esmalte así como en el ameloblastoma 16-20. En este estudio la CK14 se realizó en un solo caso de ameloblastoma cuyo resultado fue altamente positivo, tanto en células basales internas como las periféricas, este resultado se asemeja al que presentaron Ferreria López cuya inmunoexpresión se da en las células periféricas del nido ameloblástico; de igual forma Yoon y Cols. demostraron un resultado altamente positivo para CK14; Pat. y Cols. informaron inmunomarcación positiva en todas las células basales y las más internas de los nidos 19.
Para el caso del queratoquiste odontogénico, en este estudio los resultados demostraron una marcación de CK14 altamente positiva. Este resultado es similar al que presentó Dos Santos y Cols. el cual mostró inmunoexpresión de esta proteína en todas las células del epitelio de revestimiento quístico 20, de igual manera, Silva y Cols. y Vargas y Cols. reportaron en sus estudios la inmunoexpresión de CK14 restringida y limitada únicamente a las células basales 18-20. Todo lo anterior se debe a las diferentes etapas de la diferenciación celular del epitelio, además la expresión de esta citoqueratina se ha demostrado en áreas de inflamación 18-19.
La CK19 se expresó altamente positivo en todos de los casos de ameloblastoma (8/8), concordando con los estudios realizados por Crivelini y Cols. y Yoon y Cols. Ferreria y Cols. donde demostraron la inmunoexpresión en las células centrales y periféricas y Pat y Cols. junto con Fukumashi y Cols. que reportaron positividad en todas las células del ameloblastoma.
Para el caso del queratoquiste odontogénico, el estudio demostró alta positividad de las citoqueratinas en todas las células del epitelio, resultado similar al estudio de Aragaki y Cols. 19-20. Gao y Cols. reportaron una expresión irregular en las células suprabasales y algunas basales, para este estudio un solo caso fue negativo.
El índice de proliferación celular Ki67 que mide la actividad celular y la agresividad tumoral, en este estudio tuvo un alto porcentaje en el ameloblastoma con un 32% en promedio, además de no demostrar una diferencia significativa en cuanto al tipo de ameloblastoma (Sólido y uniquístico, ni a su patrón histológico). Los resultados obtenidos fueron similares a los que encontraron Sandra y Cols. y Browne y Cols. en el cual compararon el Ki67 y el antígeno nuclear de proliferación celular PCNA y Bologna-Molina y Cols. en donde midieron la actividad proliferativa del ameloblastoma sólido y uniquístico con el Ki67 15 no encontrando diferencias significativas entre estos dos tipos. Adicionalmente, dependiendo del tipo del ameloblastoma, este va a presentar una variación en la cantidad de retículo estrellado, el cual puede determinar la cantidad de proliferación celular aumentando el valor del Ki67 21.
Se han realizado estudios utilizando genes supresores de tumores en el queratoquiste odontogénico entre estos el Ki67, mostrando niveles de proliferación elevados en este quiste en comparación a otras neoplasias odontogénicas 9-11. Los resultados en este estudio arrojaron un promedio del Ki67 del 22% con mayor positividad en los núcleos de las células de la membrana basal, esto hallazgos concuerdan con los de Kolar y Cols. en el cual el índice de proliferación tuvo un promedio entre el 16,6% y el 22,32% 22.
Por otro lado, el valor de Ki67 más alto en este fue de 68%, valor que influye en el pronóstico, recurrencia y comportamiento agresivo de la lesión, orientando al clínico para el tipo de manejo quirúrgico único o combinado 9-23.
Dentro de las moléculas de adhesión Cams, se identificó la β-Catenina, la cual juega un rol importante como molécula de adhesión y participa en la vía canónica de Wnt. La expresión nuclear de la β-Catenina está relacionada directamente con la transformación agresiva y maligna del tumor 4-6. En este estudio se detectó la expresión en citoplasma y membrana en todos los ameloblastomas, lo cual indica activación en la vía canónica Wnt y está presente en el desarrollo del diente, específicamente en el estadio de campana 7-24, estos resultados coinciden con el estudio realizado por Siriwardena y Cols. (2008) el cual analizó la inmunoexpresión de la β-Catenina en el ameloblastoma. Adicionalmente se presentó expresión nuclear en algunas células tumorales 6, demostrando mayor agresividad, en este estudio se demostró la marcación nuclear en 2 casos. Esta expresión nuclear se puede atribuir a la mutación de los genes CTNNB, AXIN1 y AXIN2, indicando una intervención en el proceso de tumorogénesis del ameloblastoma y mayor proliferación celular 7-8. En los dos casos en los cuales se presentó expresión nuclear de la β-Catenina, el índice de proliferación celular Ki67, fue de 51% y 35% lo que indica un comportamiento más agresivo de estos tumores para un abordaje quirúrgico con márgenes de seguridad y una probabilidad más alta de recidiva.
Conclusión
El diagnóstico patológico en las lesiones Odontogénicas se basa y se realiza en primera medida a partir de la coloración básica de hematoxilina eosina, sin embargo, en algunos casos los marcadores de inmunohistoquímica pueden orientar el pronóstico y el tratamiento de estas lesiones. Los marcadores CK19 y CK14 confirman el origen dental y su estirpe epitelial del ameloblastoma y el queratoquiste odontogénico, siendo estos útiles en los casos de carcinoma escamocelular intraóseos para descartar metástasis y confirmar que provienen de tejidos odontogénicos.
El queratoquiste odontogénico a pesar de ser reclasificado por la Organización Mundial de la Salud en el 2017 como una lesión quística, se debe tener en cuenta que presenta un comportamiento tumoral molecular con un promedio de Ki67 alto del 22%, lo cual demuestra su agresividad y potencial de recidiva. La β-Catenina en el ameloblastoma determina la alta agresividad de la lesión cuando la marcación es nuclear, de igual manera se relaciona con el aumento del índice de proliferación Ki67. Se sugiere ampliar la muestra con el fin de realizar un estudio cuantitativo de corte transversal con resultados más significativos.