Introducción

La anemia es la complicación más frecuente de la enfermedad inflamatoria intestinal (EII)¹, se asocia con una enfermedad más discapacitante² con un impacto significativo en la calidad de vida^3,4 e históricamente ha recibido poca atención por parte de los gastroenterólogos⁵. La anemia se define por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como los niveles de hemoglobina (Hb) < 12 g/dL en mujeres no embarazadas y < 13 g/dL en hombres⁶. La anterior definición de anemia fue adoptada por la Organización Europea de Enfermedad de Crohn y Colitis ulcerativa (ECCO) en un consenso reciente, en el que se recomienda descartar esta complicación en todos los individuos con EII¹.

La etiología de la anemia en EII es multifactorial y la causa más común es la anemia por deficiencia de hierro (ADH) y la anemia asociada a enfermedad crónica (AEC), y estas pueden coexistir (mixta); otras causas de anemia como las asociadas con la deficiencia de vitamina B₁₂ o ácido fólico, o inducidas por medicamentos son menos frecuentes^7,8. En una revisión sistemática de 17 artículos con EC, la prevalencia oscila entre 4 % y 67 %⁹. Gisbert y colaboradores reportaron 17 % de prevalencia promedio de anemia en EII y se encontraron cifras de 16 % en pacientes ambulatorios y 68 % en individuos hospitalizados¹⁰. La prevalencia de EII en Latinoamérica está aumentado¹¹ y existen pocos datos de la relación entre la anemia y la EII. Dos estudios en Brasil encontraron una prevalencia de anemia de 21 % y 24,6 % en pacientes con EII^12,13. El objetivo de este estudio es determinar la prevalencia, asociaciones y tratamiento de la anemia en una cohorte de pacientes con EII en nuestro centro.

Materiales y métodos

Se buscaron los diagnósticos de CU y EC en las historias clínicas del Hospital Pablo Tobón Uribe en Medellín, Colombia, hasta febrero de 2019 teniendo en cuenta los siguientes códigos: K500 EC de intestino delgado, K501 EC del intestino grueso, K508 otros tipos de enfermedad de Crohn, K509 EC no especificada, K519 CU sin otra especificación y K518 otras CU. Se analizaron de forma retrospectiva los datos de pacientes adultos con CU y EC que asistieron por urgencias, hospitalizados o por consulta externa para determinar la presencia de anemia.

Resultados

Este es un estudio retrospectivo, descriptivo y analítico, en el que se incluyeron sistemáticamente 759 pacientes que cumplían criterios diagnósticos de EII, de los cuales 544 (71,6 %) presentaron diagnóstico de CU, 200 (26,3 %) de EC y 15 (1,9 %) de EII no clasificable.

Se documentó anemia en 185 de los 759 pacientes (24,4 %) con EII. En CU, 121 de 544 (22,2 %) presentaron anemia, comparado con 65 de 200 pacientes (32,5 %) en EC (OR: 0,684; IC: 0,456-0,96 p = 0,03). En cuanto a anemia grave, se presentó en 87 de 185 pacientes (47,0 %) con EII, 61 de 121 (50,4 %) con CU y 26 de 65 (40,0 %) con EC. Del total de pacientes con anemia, 102 tenían ADH (55,1 %), 74 (41,1 %) tenían anemia mixta y 7 (3,7 %) presentaron déficit de vitamina B₁₂ (Figura 1).

Figura 1 Tipo de anemia en EII. 

De los pacientes con CU y anemia, 18,2 % presentaron proctitis, 28,1 % colitis izquierda y 54,1 % colitis extensa. En la comparación de la anemia en colitis extensa frente a la no extensa (proctitis más colitis izquierda), se encontró una diferencia significativa (OR: 4,4; IC: 2,6-7,4 p = 0,001). En cuanto a la actividad de CU, el 5,0 % se encontraba asintomático (S0), 14,0 % con actividad leve (S1), 15,7 % con actividad moderada (S2) y 66,1 % con actividad grave (S3). Al comparar la presencia de anemia en actividad grave frente a la no grave, se encontró una diferencia significativa (OR: 4,95; IC: 2,87-8,51; p = 0,000).

Teniendo en cuenta la localización, la distribución de anemia en pacientes con EC fue la siguiente: ileal (40 %), ileocolónica (35,4 %), colónica (20 %) y con compromiso digestivo superior (4,6 %). No se encontró una diferencia significativa entre la localización colónica frente a la no colónica (OR: 1,2; IC: 0,66-2,19; p = 0,54). En cuanto al comportamiento de la EC y la presencia de anemia, en el 26,2% es inflamatorio (B1), el 27,7 % estenosante (B2), el 27,7 % penetrante (B3) y 18,5 % perianal. El comportamiento inflamatorio presentó menos frecuentemente anemia, comparado con el comportamiento no inflamatorio (B2 más B3) (OR: 0,35; IC: 0,18-0,67; p = 0,000).

Los pacientes con CU y anemia requirieron más terapia biológica que aquellos sin anemia (33,1 % frente a 14,4 %); esta diferencia fue significativa (OR: 2,29; IC: 1,46-3,58; p = 0,009). En EC, los pacientes con anemia también requirieron más terapia biológica (61,5 % frente a 39,3 %); sin embargo, esta diferencia no fue significativa (OR: 1,56; IC: 0,94-2,6; p = 0,08). No hubo diferencia significativa en cuanto a la necesidad de cirugía en pacientes con anemia frente a no anemia en CU (11,5 % frente a 11,1 %; OR: 1,04; IC: 0,55-1,95; p = 0,87), ni en EC (46,2 % frente a 34,8 %; OR: 1,32; IC: 0,76-2,28; p = 0,32). En cuanto a la hospitalización, los pacientes con CU y anemia requirieron más hospitalización en comparación con aquellos sin anemia (59,5 % frente a 47,0 %; OR: 1,95; IC: 1,37-2,77; p = 0,000). Lo anterior no se demostró en individuos con EC (72,3 % frente a 63,0 %, OR: 1,14; IC: 0,72-1,82; p = 0,63) (Tabla 1).

En cuanto al tratamiento de anemia y EII, 82 de 185 (44,3 %) pacientes con anemia no recibieron tratamiento, 19,5 % recibieron hierro oral, 20,0 % hierro intravenoso (IV) y 16,2 % tuvo transfusión (Figura 2). En el subgrupo de pacientes con anemia grave, 24 de 87 (27,6 %) no se trataron, 12,6 % recibió hierro oral, 29,9, % recibió hierro IV y 29,9 % tuvo transfusión. Ningún paciente recibió eritropoyetina.

Figura 2 Tratamiento de la anemia y EII. 

Discusión

La prevalencia de anemia en 759 pacientes adultos con EII, tanto ambulatorios como hospitalizados, en nuestro centro es alta (24,4 %), y es más frecuente en EC (32,5 %) que en CU (22,2 %), datos similares a lo reportado en la literatura universal. Un metaanálisis europeo con 2192 pacientes encontró una prevalencia de anemia en el 24 % de casos con EII, 27 % de casos con EC y 21 % de casos con CU¹⁸. El grupo noruego IBSEN encontró también una mayor proporción de anemia al diagnóstico en EC (48,8, %), en comparación con CU (20,2 %)¹⁹. Un estudio sueco encontró 30 % de anemia en pacientes con EII al diagnóstico, 42 % en pacientes con EC y 24 % en pacientes con CU²⁰. Una publicación más reciente de la Universidad de Pittsburgh encontró una prevalencia de anemia en pacientes con EII de 33,2 %, 34,3 % en pacientes con EC y 31,5 % en pacientes con CU². El estudio de cohorte ECCO-EPICOM encontró una prevalencia mayor de anemia en pacientes con EC de 49 % y 39 % en pacientes con CU durante el primer año del diagnóstico²¹.

Llamó la atención la alta cantidad de pacientes con anemia grave en nuestros pacientes con EII (40,0 %), en comparación con otras series. En un estudio multicéntrico en 9 países europeos con 1404 pacientes con EII se observó la presencia del 56 % de individuos con al menos anemia moderada (Hb < 10 g/dL), pero solo el 15 % tuvo anemia grave²². La gravedad de la anemia fue leve en el 76,2 %, moderada en el 15 % y grave en el 8,8 %, en un registro de 193 casos de anemia asociada con EII, en 55 centros de Alemania²³. Lo anterior puede explicarse por la gravedad de los pacientes con EII que se atienden en nuestro centro de alta complejidad; estas dos series son encuestas que se hicieron a los participantes y no se realizó análisis de la gravedad de EII en sus pacientes.

Por una parte, nuestro estudio demostró un predominio de ADH (55 %) y mixta (41 %) sobre otras etiologías de anemia. En un estudio escandinavo²⁴, la etiología de anemia en EII fue ADH (20 %), AEC (12 %), mixta (68 %) y déficit de vitamina B₁₂ y ácido fólico (< 5 %), similar a lo encontrado en nuestro estudio, pero con una mayor proporción de anemia mixta.

Por otra parte, en nuestro estudio los pacientes con CU y anemia presentaban actividad más grave (S3), mayor extensión anatómica y enfermedad más discapacitante, debido a una mayor tasa de hospitalización y mayor uso de terapia biológica. En individuos con EC, la presencia de anemia se asoció con el comportamiento no inflamatorio (estenosante o penetrante), por lo que estos pacientes son más complicados y de peor pronóstico en comparación con pacientes con comportamiento inflamatorio. En el estudio ECCO-EPICOM, ya señalado, se encontró que los pacientes con CU extensa y EC penetrante presentaron más riesgo de anemia, similar a lo demostrado en este estudio²¹. En el estudio sueco mencionado previamente, la presencia de anemia se asoció también con CU extensa²⁰. Datos del estudio de la Universidad de Pittsburgh ya señalado muestran también una correlación significativa de anemia con índices más altos de actividad de la enfermedad y de hospitalización².

Las guías de ECCO¹ recomiendan el uso de hierro oral en pacientes con EII con ADH leve definida por la OMS con niveles de Hb de 11-11-9 g/dL, cuya EII se encuentre clínicamente inactiva y con buena tolerancia al medicamento. El hierro IV debe ser considerado como primera línea de tratamiento en pacientes con intolerancia al hierro oral, EII activa, niveles de Hb < 10 g/dL y en pacientes que requieran eritropoyetina¹. Un reciente artículo de revisión, teniendo en cuenta la pandemia por la enfermedad por coronavirus de 2019 (COVID-19), sugiere utilizar durante estos tiempos hierro oral en pacientes con EII y anemia leve y moderada, para evitar que los pacientes con EII asistan a centros hospitalarios para colocarse hierro parenteral, y reservar este último solo para sujetos con EII y anemia grave (Hb < 8 g/dL)²⁵.

En cuanto al tratamiento de la ADH en este estudio, el 44,3 % de los pacientes no recibió tratamiento y un alto porcentaje del subgrupo de individuos con anemia grave tampoco (27,6 %). Consideramos que aún se maneja el concepto de anemia asintomática en el cuerpo médico, sin tener en cuenta la alteración en la calidad de vida a la que conlleva esta complicación. En una encuesta previa a gastroenterólogos de toda Colombia, ante la pregunta de cuál sería el mejor manejo de un paciente con EII y ADH < 10 g/dL, la respuesta fue que el 66 % la trataría con hierro oral, 15 % con hierro parenteral, 9 % transfunde hierro y 10 % no la trata²⁶. En el estudio multicéntrico alemán mencionado anteriormente, solo el 43,5 % de pacientes con ADH y EII ha recibido tratamiento; de ellos, el 56 % con hierro oral, 15 % con hierro parenteral y 10 % en transfusión²³. En Reino Unido se realizó una encuesta a pacientes ambulatorios con anemia y EII que recibieron hierro oral, solo el 42 % completó el tratamiento, y en 2 de 3 pacientes el tratamiento no fue efectivo para el control de la anemia²⁷. En el estudio europeo mencionado previamente, 92 % de los pacientes con ADH recibió suplemento de hierro, 67 % hierro oral y solo 28 % hierro IV, a pesar de que el 56 % presentaba Hb < 10 g/dL²¹. Un estudio retrospectivo realizado en Estados Unidos encontró que, en pacientes anémicos con EII, solo el 37 % recibió hierro oral y 2,8 % hierro IV durante el seguimiento²⁸. Una encuesta mundial a pacientes con anemia y EII encontró que el 33 % refirió que no recibió tratamiento para su anemia, y de los tratados, el 52 % recibió hierro oral, 27 % hierro IV y 19 % otro tipo de suplementos. De los pacientes con hierro oral, el 74 % no estaba satisfecho con el tratamiento; mientras que el 72 % de los pacientes con el hierro IV estaba satisfecho²⁹.

Recientemente, la Fundación Estadounidense para la Enfermedad de Crohn y la Colitis Ulcerativa (CCFA) asignó un comité de expertos, quienes elaboraron recomendaciones y un algoritmo de tamizaje, evaluación, intervención y seguimiento de pacientes con anemia y EII³⁰. Una publicación posterior evaluó la adherencia a estas recomendaciones y encontró que la terapia con hierro en pacientes anémicos se incrementó del 30 % al 80 % y la prevalencia de anemia disminuyó del 48 % al 25 %; sin embargo, el porcentaje de tamizaje de deficiencia de hierro no cambió: a solo el 20 % de los pacientes anémicos se les realizó una medición de ferritina³¹. Un artículo de revisión reciente recomienda tratar hacia un objetivo a pacientes con ADH asociado a EII (treat to target), similar a lo propuesto para el tratamiento de la EII, dividido en tres pasos: detección temprana, tratar hacia un objetivo (normalización de Hb y depósitos de hierro) y monitorización estricta (ferritina y porcentaje de saturación de transferrina cada 3-6 meses) ante el alto riesgo de recurrencia³².

Dentro de las limitaciones de este estudio se puede decir que, al ser un estudio retrospectivo y basado en datos recolectados de la historia clínica, puede contener sesgos de interpretación. Adicionalmente, este estudio fue realizado en un hospital de alta complejidad, centro de referencia de pacientes con EII de todo el país, y probablemente se incluyeron pacientes más graves y complicados en comparación con pacientes de otros centros del país.

Conclusiones

Existe una alta prevalencia de anemia asociada con EII en nuestro medio, la cual es más frecuente en EC que en CU, lo que es consistente con resultados de otros estudios a nivel mundial. Lo anterior se podría explicar por un diagnóstico insuficiente, un tratamiento inefectivo y una falta de monitorización en estos individuos con anemia. La presencia de anemia en pacientes con EII se asocia con una mayor gravedad de la enfermedad. Adicionalmente, la ruta de administración preferida de hierro en ADH, tanto en esta como en otras series citadas, es la vía oral, independiente de la gravedad de la anemia, y a pesar del alto porcentaje de intolerancia al hierro oral y de las recomendaciones de guías internacionales. Definitivamente, es necesario tomar más conciencia de esta complicación en los pacientes con EII y realizar más esfuerzos en educación médica, para implementar recomendaciones de guías y aplicarlas en el diagnóstico temprano, manejo adecuado y monitorización de estos individuos. Sin embargo, lo más importante va a ser siempre el tratamiento oportuno y adecuado de la EII para prevenir esta complicación. Una propuesta para el manejo de anemia en pacientes con EII se presenta en la Figura 3.

Figura 3 Algoritmo manejo anemia en EII. Sat-T: saturación de transferrina.