Introducción

La interleucina 17 (IL-17) es una citocina proinflamatoria que se encuentra asociada con la patogenia de la enfermedad inflamatoria intestinal (EII)¹; sin embargo, el uso de inhibidores selectivos de la misma, como el secukinumab (anticuerpo monoclonal aprobado para el tratamiento de psoriasis, artropatía psoriásica y espondilitis anquilosante [EA]) de manera paradójica se ha asociado con exacerbaciones o el desarrollo de EII, al parecer debido al efecto protector que tiene la IL-17 frente a la inflamación mediante la inhibición de la respuesta Th1, el mantenimiento de la barrera epitelial del enterocito y, por tanto, de la homeostasis intestinal².

Presentación del caso

Se trata de una paciente femenina de 43 años con antecedente de EA desde los 20 años (tratamiento previo con etanercept, adalimumab, abatacept y desde 2017 secukinumab), fibromialgia, hipertensión arterial, hipotiroidismo y tuberculosis latente tratada en 2019, quien consultó por clínica de una semana de evolución caracterizada por dolor abdominal difuso asociado a deposiciones diarreicas sanguinolentas múltiples (más de 15 al día). Al ingreso estaba taquicárdica, deshidratada, afebril y con dolor de predominio en el hemiabdomen inferior sin signos de irritación peritoneal. Se realizaron laboratorios en los que el hemograma resultó sin alteración de las líneas celulares, y el estudio ecográfico y tomográfico informaron engrosamiento mural de las paredes del colon derecho con realce mucoso, adenopatías mesentéricas múltiples y escaso líquido libre en el fondo del saco (Figura 1). Se realizó una colonoscopia en la que se encontró edema, eritema, friabilidad de la mucosa, pérdida del patrón vascular y ulceraciones cubiertas por fibrina desde el recto hasta el ciego, hallazgos compatibles con colitis ulcerativa extensa (Figura 2).

Figura 1 Hallazgos tomográficos. Engrosamiento de las paredes del colon ascendente con realce mucoso (flecha). Fuente: archivo de los autores. 

Figura 2 Hallazgos endoscópicos. Edema, eritema, pérdida del patrón vascular y ulceraciones cubiertas por fibrina. Fuente: archivo de los autores. 

Dados los hallazgos endoscópicos y los síntomas descritos, se consideró una paciente con colitis ulcerativa grave, por lo que se inició el manejo con corticoide endovenoso, ácido 5-aminosalicílico (5-ASA) oral (gránulos) y tópico (enemas). El reporte patológico concluyó que se trataba de una enfermedad inflamatoria intestinal sugestiva de colitis ulcerativa con actividad grave, negativo para displasia o metaplasia. Se realizó el perfil infeccioso y se encontró como único hallazgo positivo inmunoglobulina G (IgG) para citomegalovirus (CMV), perfil hepático normal y calprotectina fecal > 1000 ng/mL. La paciente evolucionó favorablemente con la resolución de los síntomas de ingreso, se realizó el retiro progresivo del corticoide y, en conjunto con reumatología, se decidió realizar el cambio de terapia biológica e iniciar el manejo con tofacitinib.

Discusión

El secukinumab es un anticuerpo monoclonal humano que actúa de forma específica bloqueando la interleucina 17A (IL-17A)³, la actividad de esta molécula de regulación inflamatoria se ha vinculado con el desarrollo de enfermedades autoinmunes como EA, artritis psoriásica (AP) y psoriasis, existen además estudios con pruebas murinas que sugieren para la IL-17A un papel en la homeostasis gastrointestinal y en la reparación de los tejidos mediante el mantenimiento de la integridad de la barrera intestinal⁴, esto último a través de la estimulación de la producción de mucina, que favorece una fuerte unión entre las proteínas claudina y ocludina⁵. El secukinumab es una molécula empleada con frecuencia en el tratamiento de espondiloartropatías tipo EA y AP, estas son patologías poligénicas que pueden tener características sobrepuestas con la EII, aunque no se conoce muy bien el mecanismo inmune involucrado. Se conoce que al menos el 50% de los pacientes con EA o AP tienen cambios histológicos de inflamación en muestras tomadas del colon, cerca del 7% puede desarrollar enfermedad de Crohn o colitis ulcerativa⁶ y tienen tres veces más riesgo de desarrollar EII con respecto a la población general^7,8.

La inhibición de la IL-17A como tratamiento de EA puede resultar en un potencial deterioro de la barrera epitelial intestinal propiciando el inicio o exacerbación de la EII en sus fenotipos colitis ulcerativa o enfermedad de Crohn³.

Se ha reportado que hasta el 7,8% de los pacientes que reciben secukinumab pueden presentar síntomas gastrointestinales, asociados a su administración⁹; sin embargo, la mayoría no desarrolla evidencia objetiva de EII ni requiere suspensión del tratamiento. La incidencia de casos nuevos de EII después de la administración de secukinumab se ha reportado entre el 0,2% y 0,7%^7,10,11.

Aunque la incidencia de EII en pacientes tratados con secukinumab es baja, se recomienda investigar de manera cuidadosa la historia familiar de EII o síntomas gastrointestinales no estudiados en el paciente previo al inicio del tratamiento⁷. Se debe siempre informar al paciente la posibilidad de desarrollar eventos adversos gastrointestinales y, puesto que algunos pueden cursar con EII subclínica, se sugiere la realización de calprotectina fecal, de manera que aquellos con valores normales sean considerados candidatos a iniciar el tratamiento (aunque sigue siendo fundamental una vigilancia estrecha de la aparición de síntomas gastrointestinales) y aquellos con valores elevados deberán ser evaluados para descartar este diagnóstico. En caso de EII activa, el inicio del tratamiento está contraindicado, y en aquellos con diagnostico conocido de EII en fase quiescente se sugiere considerar otras opciones terapéuticas¹². Hasta la fecha no se conocen casos reportados de EII exacerbada o inducida por secukinumab en Colombia.

Conclusiones

Aunque la incidencia de EII en pacientes tratados con inhibidores de IL-17 es baja, debe tenerse en cuenta que un porcentaje considerable de los pacientes que reciben este grupo de medicamentos puede desarrollar eventos adversos de tipo gastrointestinal que requieren vigilancia y seguimiento.

Una evaluación cuidadosa de la historia familiar, de síntomas previos y la realización de calprotectina fecal previo al inicio del tratamiento son las estrategias propuestas para disminuir el riesgo de desarrollar EII o de presentar exacerbaciones.