Introducción

El trauma de la arteria carótida tiene una alta probabilidad de muerte y de secuelas neurológicas ¹. La lesión en la arteria carótida se presentan aproximadamente entre el 3% y 11% de los casos de trauma cervical penetrante ^1,2. Las lesiones vasculares carotideas tienen un espectro variado entre lesiones que amenacen la vida o de lesiones sutiles, pero todas con el potencial de generar secuelas neurológicas ³. El cirujano debe decidir sin demoras el manejo apropiado para tener mejores resultados, especialmente en el paciente hemodinámicamente inestable ^4,5. Tradicionalmente las estrategias quirúrgicas para el abordaje del trauma carotideo severo se limitan a decidir si es posible una reparación vascular o ligadura ^6-8. Sin embargo nuevas tecnologías imagenológicas y endovasculares permite dar oportunidades para un diagnóstico temprano y un manejo alternativo ^6,9. El objetivo de este artículo es proponer una nueva estrategia de manejo para el trauma penetrante de la arteria carótida bajo los principios de la cirugía de control de daños que incluye el uso de técnicas conservadoras, endovascular y el reparo quirúrgico tradicional.

Este artículo es un consenso que sintetiza la experiencia lograr durante los últimos 30 años en el manejo del trauma, cirugía general y cuidado crítico del grupo de cirugía de Trauma y Emergencias (CTE) de Cali, Colombia conformado por expertos del Hospital Universitario del Valle “Evaristo García” y el Hospital Universitario Fundación Valle del Lili, con la Universidad del Valle y la Universidad Icesi, en colaboración con la Asociación Colombiana de Cirugía y la Sociedad Panamericana de Trauma, en conjunto con especialistas internacionales de EE.UU, Europa, Japón, Suráfrica y Latino América.

Epidemiología

La prevalencia del trauma de carótida se ha reportado entre el 6% y el 11% ^1,2. Los segmentos anatómicos más comúnmente afectados son la arteria carótida común y la arteria carótida interna. Las series de casos han descrito que aproximadamente la mitad de los pacientes con este trauma son manejados de manera conservadora ⁷. Los que son sometidos a cirugía, tan solo el 20% requiere ligadura del vaso debido a la hemorragia masiva ^1,8,10-13. Sin embargo, el manejo endovascular ha evolucionado en la última década. El National Trauma Data Bank reportó que el 12% de los pacientes sometidos a manejo quirúrgico por lesión de la arteria carótida fueron manejados con técnicas endovasculares sin una diferencia en la mortalidad y/o complicación cuando se comparada con el abordaje quirúrgico tradicional ¹⁴.

Abordaje inicial

Los esfuerzos iniciales se deben enfocar en el control del sangrado y la estabilización fisiológica del paciente de acuerdo con las pautas del ATLS (Advanced Trauma Life Support) y los principios de la cirugía de control de daños ^15,16. La decisión de operar inmediatamente o realizar estudios imagenológicos dependerá del estado hemodinámico del paciente al ingreso. Si el paciente tiene una hemorragia masiva, hematoma expansivo o shock hipovolémico que persiste tras la reanimación con hemoderivados son indicaciones para una intervención quirúrgica urgente. Por el contrario, el paciente con signos vitales normales, un hematoma estable, o inestabilidad hemodinámica que responde a la reanimación deberá ser evaluado por medio de estudios complementarios. Un déficit del estado neurológico al ingreso es un marcador de mal pronóstico a largo plazo e influye en la toma de decisiones intraoperatorias ¹⁴ (Tabla 1).

El trauma penetrante de carótida no cuenta con un sistema de clasificación independiente, a pesar de que está incluida en el sistema de clasificación de lesión vascular cervical de la American Association for the Surgery of Trauma (AAST) (Tabla 2) ¹⁷. Se ha acostumbrado a usar el sistema de clasificación de trauma cerrado para este tipo de lesiones en casos de trauma penetrante. Sin embargo, en nuestra experiencia estos dos mecanismos de lesión son diferentes no solo por su fisiopatología sino también por su manejo ¹⁸ (Tabla 3).

Tratamiento

El tratamiento de la lesión de la arteria carótida ha evolucionado con el tiempo. La ligadura solía ser la única opción quirúrgica y hoy la arteria carótida es reparada con una variedad de técnicas tanto abiertas como endovasculares. Las opciones quirúrgicas por vía abierta son la colocación temporal de una derivación vascular, la reparación primaria, la angioplastia con parche, la transposición de la arteria carótida y la ligadura. Las opciones quirúrgicas endovasculares incluyen la colocación de stents cubiertos y la oclusión de las arterias lesionadas ¹⁹.

Manejo endovascular

El manejo endovascular ha aumentado en las últimas dos décadas, especialmente el uso de terapias hibridas para pseudoaneurismas postraumáticos y disecciones de la arteria carótida ^14,20,21. Nuestro grupo reporto una serie de 20 pacientes con trauma de carótida atendidos entre Enero 2018 y Diciembre 2019 ⁽²²⁾. Las heridas por proyectil de arma de fuego fueron el mecanismo de lesión más común. El manejo quirúrgico abierto fue realizado en 3 pacientes, el manejo endovascular en 9 pacientes (7 con stent endovascular y 2 con embolización) y el conservador en 8. Cuatro pacientes fallecieron (2 por accidente cerebrovascular) y 11 pacientes no tuvieron secuelas neurológicas al alta ²² (Tablas 4 y 5).

Se determinó que los candidatos potenciales para el manejo endovascular son aquellos quienes están hemodinámicamente estables o respondedores transitorios a los esfuerzos de resucitación de control de daños al ingreso y en quienes el control de la hemorragia se haya logrado en sala de urgencias. Un rápido examen neurológico debe ser realizado en la valoración inicial como una evaluación indirecta de la permeabilidad del polígono de Willis. Si esta evaluación no es posible, se recomienda realizar una angiotomografía de cabeza y cuello.

La angiotomografía debe ser usada para clasificar la extensión de la lesión que puede ser una perdida parcial o completa de la continuidad vascular, pseudoaneurisma y/o disección de la íntima. Estos parámetros van más allá del sistema de clasificación para trauma cerrado. Si una oclusión vascular esta con un polígono de Willis permeable, el manejo conservador no quirúrgico está recomendada junto con terapia antiagregante/antiplaquetaria para reducir el riesgo de embolia cerebral y subsecuente accidente cerebrovascular. Si la permeabilidad del polígono de Willis no se detecta, la colocación de un stent endovascular debe ser considerado para restaurar la perfusión vascular. Pseudoaneurismas menores de 5 mm deben ser manejados de manera conservador mientras que aquellos que sean mayores a 5 mm requerirán reparo. La angiografía está recomendada cuando la duda persista acerca de la extensión y tipo de lesión después de la angiotomografía y en aquellos pacientes con sangrado cervical o cerebral subclínico persistente. Paciente con trombo intramural, defectos de la íntima y/o disecciones vasculares con flujo distal intacto son candidatos para un manejo conservador no quirúrgico con o sin terapia antiagregante/antiplaquetaria dependiendo de las comorbilidades de cada paciente y su riesgo.

Las lesiones mayores vasculares sin una completa disrupción del vaso o pseudoaneurismas mayores de 5 mm son candidatos para manejo endovascular con stent. En casos en que se evidencie el vaso totalmente trombosado o una lesión extensa con un alto riesgo de resangrado que no puede ser manejo con la colocación de un stent. Se debe evaluar el flujo contralateral para valorar la posibilidad de reforzar la oclusión del vaso con embolización endovascular con coil. Todos estos pacientes requerirán una vigilancia neurológica estrecha en unidad de cuidados intensivos después de la cirugía.

Manejo conservador

El manejo conservador es la terapia de elección en casos muy bien seleccionados. El objetivo es evitar morbilidad innecesaria. Las indicaciones son: pacientes con signos de isquemia cerebral que no sea candidato a terapia endovascular, oclusión del vaso con competencia vascular del polígono Willis, aquellos con pseudoaneurismas menores a 5 mm y quienes presenten un déficit neurológico significativo con pobre pronostico ^23,24.

Manejo quirúrgico

La siguiente secuencia de manejo es para paciente hemodinámicamente inestables con signos duros de lesión vascular de la arteria carótida:

PASO 1: Control inmediato de la hemorragia debe iniciarse en la sala de urgencias a través de compresión directa. Se activa el protocolo de transfusión masiva. El paciente es llevado a sala de cirugía ^25,26. El abordaje quirúrgico inicial es a través de una incisión derecha o izquierda de acuerdo al lugar de la lesión. Considere que el referente anatómico del borde anterior del musculo esternocleidomastoideo puede estar oculto por un hematoma expansivo. Nosotros recomendamos tener en cuenta una línea imaginaria entre el lóbulo de la oreja y la horquilla esternal como guía para la incisión inicial.

PASO 2: El control proximal y distal del vaso lesionado es de suma importancia:

PASO 3: Una vez controlado el sangrado, el cirujano debe determinar el tipo de reparo quirúrgico apropiado para la lesión. Si el paciente presenta criterios neurológicos de mal pronóstico (Tabla 1), ausencia de reflujo distal del vaso lesionado (Figura 2) y/o una lesión en la arteria carótida externa asociada a inestabilidad hemodinámica, se recomienda realizar una ligadura vascular para controlar definitivamente el sangrado (Figura 3). De lo contrario, se recomienda optar por un reparo primario. Las lesiones de la arteria carótida común e interna deben ser reparadas colocando un injerto sintético (Goretex o PTFE (politetrafluoretileno)), en lugar de los injertos autólogos de vena safena que requieren una incisión separada, prolongado tiempo quirúrgico y no sigue los principios de manejo del control de daños. (Figura 4).

Figura 1 Control temporal del Sangrado de la Arteria Carótida Interna. A. Lesión distal de la arteria carótida interna B. Maniobra hemostática para el control del sangrado a través de la colocación de una sonda Foley en el trayecto de la herida sobre la arteria carótida interna.  

Figura 2 Variabilidad del flujo en caso de lesión de la Arteria Carótida Común. A. Lesión distal de la arteria carótida común que presenta reflujo proximal y distal de la lesión. B. Lesión distal de la arteria carótida común que presenta reflujo proximal y ausencia del reflujo distal, probablemente, asociado a oclusión trombotica del vaso.  

Figura 3 Ligadura en segmentos de la Arteria Carótida. A. Ligadura de la arteria carótida común. B. Ligadura de la arteria carótida interna 

Figura 4 Reparación vascular de la arteria carótida común. A. Anastomosis de la arteria carótida común. B. Reparo con colocación de injerto PTFE en una lesión extensa de la arteria carótida común 

PASO 4: Para lesiones distales de la arteria carótida interna donde el control de la hemorragia requiera la colocación de una sonda Foley o un catéter Fogarty (Figura 1), se recomienda el traslado inmediato a la sala de angiografía o hibrida para la colocación de un stent endovascular. (Figura 5).

Figura 5 Reparo endovascular de la arteria carótida interna. A. Sobre lesión distal de la arteria carótida interna, se posiciona endovascularmente un stent.  

PASO 5: La hemostasia durante la cirugía debe ser cuidadosamente verificada en casos de un sangrado activo de origen no quirúrgico debido a una coagulopatía persistente. Por lo que la herida debe ser empaquetada y colocar un sistema de presión negativa. El paciente debe ser trasladado a la Unidad de Cuidados Intensivos para continuar con las medidas para el control de la temperatura, corrección de la coagulopatía y la resucitación de control de daños ²⁸. El monitoreo estricto neurológico debe ser realizado en la Unidad de Cuidados Intensivos y en 24 horas se debe realizar una angiotomografía de cabeza y cuello de control para evaluar el flujo arterial y lesiones tisulares secundarias

Discusión

Estudios han demostrado que el manejo del trauma penetrante cervical basado en un protocolo evita intervenciones quirúrgicas innecesarias ^2,29. El reparo primario, los parches de vena, los injertos de Goretex/PTFE o de safena invertida e incluso la trasposición de la carótida externa son las terapias más aceptadas para el manejo del trauma de la carótida ²⁴. Sin embargo, en nuestra serie el manejo endovascular fue la terapia más frecuentemente utilizada para el manejo del trauma penetrante de carótida con resultados similares a los reportados para el manejo quirúrgico abierto ²². Herrera y colaboradores, describieron las características angiográficas de 36 lesiones traumáticas de la arteria carótida durante un periodo de 12 años, encontrado el patrón de lesión del pseudoaneurisma fue reportado en 24 (66.7%) de las lesiones y una fistula arteriovenosa en 7 (19.4%). Estos hallazgos se correlacionan con los reportados en nuestra serie ²⁰. Durante el procedimiento quirúrgico la prioridad es restaurar el flujo cerebral. Sin embargo, en la ausencia de reflujo arterial distal (Figura 2) o en casos de pobre pronostico al momento del ingreso (Tabla 1). La ligadura arterial se convierte en la estrategia de elección para lograr el control definitivo de la hemorragia. White y colaboradores, reportaron que los pacientes quienes se sometieron a ligadura de la arteria carótida común o interna tuvieron una mortalidad del 22% y una frecuencia de infarto cerebral del 89% con secuelas neurológicas a largo plazo ³⁰.

Hay insuficiente evidencia para determinar la efectividad de la restauración del flujo sanguíneo en casos de una oclusión traumática completa de la arteria carótida. La recuperación neurológica ha sido reportada entre el 42% y 64% en aquellos pacientes manejados a través de reparo primario, y un 14% en aquellos en se realizó una ligadura vascular ¹¹. De acuerdo con estos hallazgos, se recomienda que se intente cuando sea posible restaurar el flujo sanguíneo a través de un manejo abierto o endovascular. El reparo primario es la técnica ideal para lesiones leves e interposición de injertos para lesiones mayores. Es también nuestra recomendación general el uso de injertos sintéticos (PTFE/Goretex) y de injertos autólogos de vena safena como una segunda opción, especialmente en casos que requiera la implementación de la estrategia de control de daños ^31,32.

Conclusión

La exploración quirúrgica abierta ha sido el paradigma imperante en el manejo del trauma penetrante de carótida. Sin embargo, el manejo endovascular es una herramienta que puede aplicarse en pacientes seleccionados siguiendo los principios de cirugía de control de daños y realizando intervenciones menos invasivas para corregir y/o controlar las lesiones vasculares.