Propósito

Describir el uso de rituximab en queratitis ulcerativa periférica, adelgazamiento corneal periférico y uveítis en un paciente con granulomatosis con poliangeítis.

Métodos

Reporte de caso. Paciente evaluado en los servicios de oftalmología y reumatología en un hospital de alta complejidad en Medellín, Colombia.

Resultados

Paciente femenina de 31 años, con antecedentes personales de tuberculosis pulmonar hace 8 años con tratamiento completo, bronquiectasias difusas idiopáticas, tumor de células gigantes en fémur proximal izquierdo hace 9 años, colecistectomía, sin antecedentes personales oculares de importancia. Consulta por cuadro clínico de 10 días de evolución, inicio súbito, consistente en poliartralgias, poliartritis sumatoria asimétrica en muñecas, codo izquierdo, tobillos y rodilla derecha, fiebre, lesiones vasculíticas tipo petequias y placas con bordes eritematosos, irregulares, necróticas infiltradas a nivel maleolar del miembro inferior derecho, 4 días después con dolor ocular derecho, fotofobia, disminución de agudeza visual. Al examen físico oftalmológico presentaba agudeza visual mejor corregida ojo derecho (OD) percepción de luz, ojo izquierdo (OI) 20/20, a la biomicroscopia, OD: conjuntiva con inyección ciliar y mixta, esclera sin nódulos ni adelgazamientos, vascularización superficial limbar en 360°, córnea con adelgazamiento periférico del 80% en 360°, úlcera epitelial del 80%, edema severo generalizado, ampolla inferotemporal, hipopión de fibrina del 50%, sinequias posteriores, sin más detalles por opacidad anterior (fig. 1), OI: dentro de límites normales.

Figura 1 Manifestaciones iniciales: vascularización superficial limbar en 360°, córnea con adelgazamiento periférico en 360°, úlcera epitelial, edema severo generalizado, hipopión de fibrina. 

Se ordenan paraclínicos para esclarecer causas de su sintomatología: ecografía ocular con vitreítis leve, proteína C reactiva negativa, hemograma con leucocitosis, sin neutro-filia, trombocitosis, eritrosedimentación elevada, proteinuria 24h de 110 mg, HIV negativo, VDRL negativo, hemocultivos negativos, Gram y cultivo de secreción ocular negativo, baciloscopias negativas, PCR tuberculosis negativa, cultivo de esputo: crece Pseudomonas aeruginosa como colonización de bronquiectasias. Perfil autoinmune: factor reumatoide, ANA y ENA negativos, C-ANCA 1:20, hipocomplementemia C4 y C3. TAC de senos paranasales: pansinusitis, TACAR de tórax: micronódulos centroacinares de distribución dispersa bilateral, bronquiectasias saculares cilíndricas de predominio basal, tapón de moco en su interior, TAC de abdomen normal, ecocardiografía normal. Ante el cuadro clínico y la alta especificidad de los C-ANCA positivos se establece, conjuntamente con reumatología, el diagnóstico de granulomatosis con poliangeítis, con compromiso ocular (adelgazamiento corneal, queratitis ulcerativa periférica, uveítis), cutáneo (vasculitis), senos paranasales (pansinusitis recurrente), poliartritis sumatoria de articulaciones grandes; el compromiso pulmonar no era característico al tratarse de bronquiectasias. Se inicia tratamiento con pulsos de metilprednisolona y ciclofosfamida, tratamiento tópico con suero autólogo al 20%, hialuronato de sodio, loteprednol y atropina sin mejoría del proceso inflamatorio, por lo que se decide posteriormente iniciar rituximab 500 mg semanales, por 4 dosis, sin presentar efectos adversos. El cuadro a nivel ocular evolucionó hacia la mejoría de manera lenta (fig. 2), con recuperación del adelgazamiento corneal en un 40% (fig. 3) y cierre de úlcera epitelial corneal (fig. 4) en su última evaluación, 4 meses después, con agudeza visual mejor corregida de movimiento de manos, explicada por leucoma denso como secuela. Actualmente continúa en seguimiento y rehabilitación visual.

Figura 2 Manifestaciones posteriores al tratamiento: resolución del hipopión. 

Figura 3 Manifestaciones posteriores al tratamiento: recuperación del adelgazamiento periférico. 

Figura 4 Manifestaciones posteriores al tratamiento: recuperación de la úlcera corneal epitelial. 

Discusión

La granulomatosis con poliangeítis es una enfermedad sistémica de causa desconocida, caracterizada por inflamación granulomatosa del tracto respiratorio superior e inferior, vasculitis y nefritis necrosante; hace parte del grupo de las vasculitis asociadas a ANCA, presenta 2 formas clínicas (localizada y sistémica)¹, tiene una prevalencia de 3 casos por 100.000 personas en Estados Unidos, más frecuente en la quinta a sexta década de la vida². Su diagnóstico se apoya en los C-ANCA, con una especificidad hasta del 98%^1,3,4. El compromiso ocular es reportado entre el 28 y el 60% de los casos en cualquiera de sus formas clínicas. Las manifestaciones más comunes son la enfermedad inflamatoria de la órbita, la escleritis necrosante y la queratitis ulcerativa periférica² Se ha postulado que la etiología de esta última sea por una vasculitis oclusiva con compromiso de la vasculatura perilimbar y acumulación de complejos de anticuerpos en el epitelio, causando actividad inflamatoria local que lleva al adelgazamiento periférico, el cual generalmente se asocia a escleritis necrosante^5,6, diferente al caso descrito. El manejo clásico consiste en el uso de esteroides sistémicos en conjunto con agentes citotóxicos como ciclofosfamida y metotrexato^2,7,8. Recientemente se ha usado el anticuerpo monoclonal anti-CD20, rituximab, para el uso de casos refractarios^9-11. Se han publicado pocos reportes de casos internacionalmente con el uso de rituximab para queratitis ulcerativa periférica refractaria al tratamiento, con buenos resultados^12,13. El caso descrito corrobora la utilidad del uso de rituximab para queratitis ulcerativa periférica, adelgazamiento periférico y uveítis secundaria a granulomatosis con poliangeítis, con resultados positivos en cuanto a la agudeza visual y control de la progresión.

Conclusiones

La granulomatosis con poliangeítis puede presentar compromiso ocular, dentro del cual se incluyen la queratitis ulcerativa periférica y la uveítis. Dentro del tratamiento se incluye la inmunosupresión con esteroides, metotrexato y ciclofosfa-mida. En casos refractarios se utilizan los biológicos como el rituximab, el cual en este caso fue efectivo en el manejo de queratitis ulcerativa periférica y de uveítis.

Responsabilidades éticas

Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.