Los comités de bioética

Si bien existen diferentes tipos de comités de ética, en este artículo nos centraremos en dos tipos que suelen funcionar en los centros de salud:

Independientemente de las particularidades de cada uno de estos comités, ambos tipos deben contar con personas formadas, expertos reconocidos con amplia experiencia, respetados, respetables y con capacidad de escucha y diálogo, dado que lo central en los comités es el consenso y no la negociación (^{Bertomeu 2001}). La forma de llegar a dicho consenso y el método de toma de decisiones dependerá de la formación de los miembros de cada comité y de las características personales de sus integrantes (^{Gracia 2001}).

La historia de estos organismos se remonta a fines del siglo XX y comienza en EE. UU. (^{Sabio 2010}), donde para 1982, solo el 1 % de las instituciones de salud contaba con un CBA (^{Gómez Velázquez y Gómez Espinosa 2007}) y para 1988, ya el 60 % de los hospitales contaba con uno (^{Tealdi y Mainetti 1990}). En relación con los CEI, en 1963 la FDA solicitó, por primera vez, que un comité evaluara las investigaciones que se realizarían en sus institutos, aunque hubo que esperar hasta la modificación de la Declaración de Helsinki de 1975 para que esta obligación se extendiera en todo EE. UU. y en el resto de los países que se adhieren a dicha declaración (^{Sabio y Bortz 2015}b).

En Argentina, el surgimiento de los comités de ética fue autogestado por profesionales de medicina y de otras disciplinas, sin que existiera una regulación específica al respecto (^{Lunay Bertomeu 1998}). Así, aunque para 1989 los comités eran prácticamente desconocidos (^{Sabio y Bortz 2015}ab), es posible encontrar artículos que documentan su existencia ya en esa época: Hospital de Clínicas de Buenos Aires (creado en 1984, pero que en ese entonces ya no funcionaba); Servicio de Neonatología del Hospital Italiano de Buenos Aires (1984); Centro Oncológico de Excelencia de la Fundación Mainetti; Hospital Emilio Civit de Mendoza (1987) y Hospital Francisco Javier Muñiz de la Ciudad de Buenos Aires (^{Sabio y Bortz 2015}b). Durante la década de los 90, estos de comités que, en un comienzo tuvieron funciones de ética asistencial y de ética de la investigación, continuaron surgiendo de manera más ordenada y con legislación específica según sus funciones. Luego, tuvieron un nuevo auge alrededor de 2005 y 2010 (^{Sabio y Bortz 2015}b).

Un punto que no se debe soslayar es que las normativas argentinas en este tema dependen de cada jurisdicción, dado que Argentina es un país federal (^{Ugalde y Homedes 2015}). De hecho, la primera ley que regula los comités es la 11044 de 1990 de la provincia de Buenos Aires; mientras que la Ley Nacional es de 1996. En esta última, se mezclan las funciones propias de los CEI y de los CBA y se afirma que estos son solo asesores. La diferenciación de funciones entre ambos tipos de comités se fue definiendo con los años, lo que hizo que muchos comités tuvieran que dividirse (^{Sabio y Bortz 2015}b). También las distintas jurisdicciones fueron sumando su propia legislación, lo que trae sus inconvenientes, aunque hay puntos transversales que todas las jurisdicciones comparten como requisitos.

En la actualidad, durante la pandemia de COVID-19, el Ministerio de Salud de la provincia de Buenos Aires ha promulgado una disposición que ordena la creación de ambos tipos de comités en todas las instituciones de salud de su jurisdicción, lo que les da un nuevo empuje y muestra su relevancia.

Características de los comités, el lugar de los enfermeros

Una de las características centrales de ambos tipos de comités es que deben tener miembros de diferentes disciplinas para garantizar la multidisciplinariedad y la pluralidad (^{Rabadán y Tripodoro 2017}). El propósito es que contengan la representación de diferentes profesiones y de miembros de la comunidad o representantes de los pacientes para lograr una mirada amplia.

Como los objetivos y la forma de funcionamiento de estos dos tipos de comité son diferentes, la formación de sus miembros y sus disciplinas o lugares de origen también pueden diferir. En ambos se recomienda que haya médicos, enfermeros, personas formadas en bioética, abogados, legos, filósofos y representantes de la comunidad. Algunos autores y documentos también incluyen los representantes de los diferentes cultos de cada país o región (^{Unesco 2005}).

Un aspecto relevante para nuestro trabajo es que, en general, las recomendaciones sobre las profesiones que deben incluirse en la conformación de los CBA se extienden a todas las profesiones de salud, aunque se suelen resaltar los médicos, enfermeros y trabajadores sociales (^{Rabadán y Tripodoro 2017}). En cuanto a la legislación que regula a los CEI, aunque esta suele ser más precisa, en las normas más relevantes del país no se nombra enfermería como una profesión para tener en cuenta.

La dispersión de la legislación a la que se hizo mención en el apartado anterior, muestra ciertas características que llaman a la reflexión. Por ejemplo, es llamativa la Ley 6507 de 1993 de la provincia de Tucumán que afirma que:

El Comité de cada Hospital estará formado de la siguiente manera: el cincuenta por ciento (50%), médicos de reconocida trayectoria profesional vinculados al hospital y el cincuenta por ciento (50%) restante, por profesionales relacionados con la ética, tales como abogados, filósofos, eticistas, ministros religiosos, enfermeras y psicólogos, también vinculados al hospital (República Argentina 1993

En esta conformación hay una sobredimensión de la representación médica. Se puede argumentar que ya se han observado comités formados exclusivamente por médicos (^{Sabio y Bortz 2015}a) y que, por lo tanto, poner un tope del 50 % es un avance. El problema es que el avance hubiera sido disponer que al menos el 50 % de los integrantes del comité no fueran médicos y no fijar el porcentaje de esta profesión. A esto se suma la llamativa afirmación de que la enfermería es una profesión relacionada con la ética, como si la medicina no lo fuera o como si la enfermería no se relacionara con lo asistencial.

Si nos centramos en lo que sucede en el campo y no exclusivamente con lo que dicen las normas, resultan alentadores los resultados encontrados en una investigación llevada a cabo en el Área Metropolitana de Buenos Aires (AMBA) en la que se mostró que todos los CEI estudiados contaban con un profesional de enfermería (^{Sabio y Bortz 2015}a), lo que significa un avance en relación a una investigación previa en la que se evidenció que no todos los CEI contaban con un profesional de esta área (^{Sabio 2012}). Mientras tanto, en los CBA se han reportado dificultades para contar con un miembro con esta formación (^{Sabio 2016}).

En una investigación previa sobre mapeo de comités (^{Digilio 2004}), se encontró un escenario diferente: en ella se afirma que los profesionales de enfermería son los miembros del equipo de salud con más presencia en los comités argentinos luego de los médicos. Esto podría llevarnos a pensar que la situación y representación de estos profesionales en los CEI y en los CBA es fluctuante, a diferencia de los médicos que casi siempre son mayoría.

En esta misma investigación también se reportó que la participación del personal de enfermería redunda en un cambio de actitud en relación con el tratamiento a los pacientes, ya que este se torna más respetuoso y cauteloso y el trato se vuelve más personalizado; se amplía el conocimiento sobre la existencia del comité y el acercamiento de los profesionales de enfermería a este; se incluye el lugar del sujeto en la atención del paciente y se cuestionan de manera criteriosa las normativas que pueden limitar el ejercicio de la libertad del paciente, lo que nos lleva a afirmar que la participación de los profesionales de enfermería en los comités es trascendente debido a la vinculación de estos con el paciente y con el proceso de toma de decisiones y el respeto de su autonomía (^{Bampi y Grande 2020}). Además, su participación en estos organismos podría aportar mayor respeto por la profesión (^{Catlin 2014}) y contribuir con los cuidados del paciente al nutrir a los enfermeros de la reflexión ética.

Estas ventajas no serían únicamente para el profesional que participa, sino también para sus compañeros de servicio. Esto obliga a considerar la necesidad de aumentar la participación de los enfermeros en los comités. Incluso, se podría sostener que se requiere la presencia de enfermeros de diferentes áreas, ya que cada uno le dará distintas perspectivas al análisis de los casos o a los proyectos de investigación; sin embargo, en la práctica, dentro de los comités se suele considerar a estos profesionales como un miembro más y no se tiene en cuenta su especificidad ni especialidad. El resultado es que la intervención de enfermería no suele ser mayoritaria. A esto se añade que, en ocasiones, quienes forman parte de los comités no cuentan con el tiempo necesario para destinarle al trabajo en estos organismos por no contar con el relevo de sus compañeros o no disponer del permiso de sus superiores. Este desbalance en el apoyo a los enfermeros para la asistencia a las reuniones podría estar relacionado con un hallazgo de ^{Digilio (2004)}: la aparente reproducción en los CEI y los CBA de las jerarquías que se dan en los servicios.

Más allá de la cantidad de enfermeros que forman parte y participan de forma efectiva en los comités, es importante reflexionar sobre la calidad de dicha participación. La poca bibliografía relacionada con esta temática resulta problemática, por un lado, porque si no se conoce cómo es la participación del personal de enfermería en estos espacios y cuáles deberían ser sus competencias, estos profesionales no pueden contar con las herramientas para prepararse de manera adecuada (^{Cusveller 2012}); por otro lado, porque la falta de reflexión sobre el tema también conlleva la falta de definición de este y, por consecuencia, la imposibilidad de abordarlo. Justamente, cabe resaltar que quizá sea la falta de reflexión la que ha llevado a que los comités cuenten con varios médicos y que se exija la participación de los miembros de la comunidad (sin dudas, imprescindibles para representar la voz de los pacientes) y no se cuestione la falta de representación de enfermería cuando esta no se encuentra presente. Más, si se tiene en cuenta que su rol en el equipo de salud no puede ser reemplazado por el de ningún otro profesional, por lo que cabe preguntarnos nuevamente por qué la representación de esta profesión, la mayoría de las veces, es mínima o inexistente.

Otro punto importante para analizar son las características personales que deben tener los miembros que integran un comité: capacidad de escucha abierta, compromiso con su tarea y con la formación específica en bioética, respeto por las distintas opiniones y por los colegas y capacidad para argumentar (^{Unesco 2005}), a esto se agrega el tiempo indispensable para asistir a las reuniones. Estas características de los miembros de los CBA y los CEI no siempre son apreciadas con la debida atención, lo que genera muchos inconvenientes para su correcto funcionamiento. Como ejemplo basta mencionar cómo la falta de formación ética y la confusión entre los aspectos éticos y legales dificulta la adecuada deliberación (^{Mondragón Barrios 2013}).

Este punto debería ser tomado muy seriamente por los profesionales de enfermería para enfocar su formación de manera apropiada si desean participar en estos espacios. De este modo, su formación de base será una condición necesaria para una participación exitosa, pero esta no será suficiente. De ahí la importancia del diálogo: el intercambio de saberes es esencial porque solo en ese flujo de información entre los saberes técnicos, sociales y morales es posible completar el conocimiento o apreciación necesarios para abordar cada caso y cada proyecto de investigación. Esta es la manera en que los comités trabajan la interdisciplinariedad (^{Rueda Castro 2012}), pero para que el intercambio de ideas sea posible, se debe contar con una base común que permita el mencionado diálogo. Esa base será la capacidad de argumentar, deliberar y compartir un vocabulario ético y legal común que permita diferenciar los problemas legales de los dilemas morales y utilizar los argumentos pertinentes cuando corresponda.

En este diálogo se debe partir de considerar al otro como un igual y de reconocer la dignidad del interlocutor. Esto es central porque las guías y los autores que han estudiado la función de estos organismos los presentan como estructuras transversales donde las jerarquías desaparecen. No existe un miembro o una profesión que detente el saber al interior de un comité, sino que, como ya se ha dicho, el diálogo, la argumentación, el intercambio y la circulación de saberes son de suma importancia (^{Rueda Castro 2012}). Incluso, al revisar las guías como las de la ^{Unesco (2005)} se puede observar que aquel que coordina un comité no tiene propiamente un cargo jerárquico, sino que su papel es llevar la agenda, ordenar prioridades, llamar a reuniones, mantener al comité actualizado, etc. Nada dicen estas guías sobre la jerarquía que parece estar implícita en la hiperrepresentación médica.

A pesar de esta necesaria transversalidad, el rol de subordinación que se atribuye a los enfermeros y que se ve reflejado en la idea de cuidado que atraviesa la profesión y que ha tenido distintos momentos históricos (^{Mendizábal 2018}), implica una potencial dificultad para un buen desempeño en los comités; si bien hay diferentes teorías en torno a la ética del cuidado en enfermería, en todas, las ideas de empatía, obediencia y subordinación siempre están presentes, lo que puede conllevar el riesgo de que los enfermeros no se sientan libres y cómodos para ejercer su función en los comités.

Así, complementar la formación de base con formación específica en bioética o en ética se revela como algo imprescindible para lograr ese mínimo común que permitirá el intercambio racional, razonable y respetuoso.

Recordemos que hay diferencia en la necesidad formativa y en la forma de trabajo de ambos tipos de comités, pero, en los dos hay ciertas teorías que iluminan los análisis y la toma de decisión. La más extendida es la teoría clásica de los principios (^{Beauchamps y Childress 1999}), pero existen otras como la casuística, la ética de la virtud, la ética personalista (^{Sarmiento et al. 2016}), el narrativismo (^{Feito 2018}), la ética del cuidado y el feminismo (^{Gilligan 1985}). Además, en Latinoamérica existen líneas que rescatan las dimensiones políticas de la bioética (^{Garrafa 2005}) y proponen miradas desde la región con la intención de encontrar claves de lectura más apropiadas para nuestra realidad y contexto y para evitar la colonización que suponen las teorías de los países centrales. Desde esta perspectiva, incluso los comités de bioética y su manejo interno pueden ser cuestionados.

Es de esperar que la toma de posición teórica del profesional venga asociada a la mayor flexibilidad para participar y romper jerarquías que parecen tan naturales en el ambiente hospitalario y en la investigación. Que los profesionales de enfermería tengan acceso a estas teorías y puedan tomar una posición consciente que les permitirá cumplir mejor su rol en los comités.

Claro que la formación en enfermería se ve atravesada por muchas dificultades: el pluriempleo, en Argentina, es una de las más comunes en el ámbito público y en el privado. La capacitación en la Administración Pública es un derecho y, en la mayoría de los casos, los cursos ofrecidos en los distintos organismos estatales permiten sumar créditos que sirven para una mejora en el escalafón administrativo para las personas que integran la planta permanente. El resto, si bien puede participar de los cursos, no obtiene ningún beneficio administrativo ni escalafonario. Esto puede explicar, en parte, la falta de formación de los profesionales de enfermería en el área.

A esto deben sumarse otras circunstancias que pueden explicar la escasez de enfermeros en los comités, algunas de las cuales ya han sido mencionadas: la resistencia de los profesionales a la actividad de los CEI y los CBA, la falta de claridad en sus fines, la falta de recursos económicos de los comités, la falta de tiempo por la sobrecarga asistencial (^{Digilio 2004}), la falta de reconocimiento de las tareas por parte de los investigadores y de las instituciones (^{Sabio 2012}) y el poco apoyo entre los propios compañeros de servicio. Este último punto es particularmente alarmante en enfermería (^{Sabio 2016}).

Nos queda pensar cuáles estrategias cabría implementar para mejorar la participación de enfermería tanto en los CBA como en los CEI. Queda claro que sin el reconocimiento de las tareas que los enfermeros desarrollan en estos espacios, será difícil cambiar esta situación, por lo que creemos que es necesario que se refuerce la formación de Bioética en las carreras de grado, así como la participación en congresos y jornadas, pero con esto solamente no basta, las instituciones deben cambiar su visión en torno a enfermería, esta profesión es la columna vertebral de cualquier institución de salud y ese lugar merece ser reconocido, por lo que se debería impulsar la formación y la especialización como parte de la jerarquización de los profesionales enfermeros. Consideramos que el apoyo a los enfermeros para participar de los CEI y los CBA podría ser parte de este reconocimiento. Como contrapartida, los equipos de salud contarían con profesionales de enfermería jerarquizados y con mayor sensibilidad moral.