Introducción

La fibromialgia (FM) es una enfermedad que se caracteriza por dolor musculoesquelético difuso, crónico, de origen no articular, asociado a sueño no reparador y cansancio. El mecanismo fisiopatológico propuesto se basa en la sensibilización central, déficit de sueño, estrés psicosocial, traumatismo físico y factores genéticos y endocrinos^1-3.

La prevalencia mundial de FM es del 2-8% y afecta más a mujeres⁴. En Colombia, la prevalencia estimada es del 0,72%, con igual predominio en sexo femenino⁵.

El diagnóstico de FM es clínico y, al no tener prueba confirmatoria, se basa en los síntomas reportados por los pacientes y en la exclusión de otras enfermedades^6,7.

En el 2011, el Colegio Americano de Reumatología recomendó que, además de evaluar el dolor como síntoma principal, se estudiaran con más profundidad otro tipo de síntomas, como los relacionados con el sueño, la fatiga, las dificultades cognitivas y otros síntomas somáticos para establecer el diagnóstico de FM^8,9.

En la población general, los trastornos de sueño más frecuentes son el insomnio y el síndrome de apnea hipopnea obstructiva del sueño (SAHOS). En pacientes que padecen FM y SAHOS al mismo tiempo, son comunes el sueño no reparador y el dolor generalizado. inõnü et al. evidenciaron una prevalencia de SAHOS de 50% (n = 12) en pacientes con FM y alteraciones en el sueño¹⁰.

Algunos autores asocian el insomnio y el SAHOS con el dolor crónico generalizado y proponen la privación de sueño y las apneas como causas de síndromes dolorosos en pacientes con enfermedad reumática^11-14. Incluso, en relación con el tratamiento de ambas enfermedades, Marvisi et al. estudiaron el efecto del CPAP sobre la mitigación de los síntomas de FM en pacientes con FM y SAHOS¹⁵.

Una hipótesis que puede explicar la relación entre la apnea del sueño y la FM es la alteración de las ondas de sueño lento. La disminución de las ondas de sueño lento se asocia con empeoramiento del dolor y aumento de la sensibilización central, tanto a estímulos dolorosos como no dolorosos. En el SAHOS se alteran dichas ondas, lo que podría ser una de las claves fisiopatológicas para ligar este síndrome con el aumento del dolor generalizado propio de la FM¹⁶.

No se conocen estudios sobre la comorbilidad de SAHOS en pacientes con FM en Colombia. Considerando las posibles repercusiones de tener ambas enfermedades, se buscó caracterizar y medir la presencia de SAHOS en un grupo de pacientes con FM y alteraciones de sueño, remitidos por una clínica de reumatología a una clínica de sueño.

Métodos

Se desarrolló un estudio observacional descriptivo de tipo corte transversal. Se recolectó información de todos los pacientes remitidos por Reumatología con diagnóstico de FM y quejas de sueño a una clínica de sueño en la ciudad de Cúcuta (Colombia) entre el 1.^o de enero del 2015 y el 1.^o de agosto del 2018.

Reumatología estableció el diagnóstico de FM en un centro de reumatología, según los criterios modificados por el Colegio Americano de Reumatología⁸. Luego se indagó sobre la presencia de síntomas relacionados con el sueño y se remitieron a Neumología aquellos que tuvieron FM y quejas de sueño, como insomnio o sueño fragmentado.

Neumología valoró a todos los pacientes y les solicitó poli-somnografía basal completa para confirmar o descartar el SAHOS.

El índice de apnea hipopnea (IAH) se calculó por el número de episodios de apneas más hipopneas por hora de sueño. Los pacientes con IAH ≥ 5 eventos/h se diagnosticaron con SAHOS, en tanto que aquellos con IAH entre 5 y 15 se clasificaron como leves y los que tenían entre 15 y 30 eventos por hora como moderados; los que tenían IAH > 30 se consideraron graves, de acuerdo con los criterios de la Asociación Americana de Medicina de Sueño¹⁷.

Los criterios de inclusión fueron:

El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Clínica Neumológica y del Sueño.

Previamente a la polisomnografía basal, se recolectaron datos por protocolo institucional, relacionados con peso, talla, sexo, edad, escala Epworth y perímetro cervical.

Las polisomnografías basales se realizaron en la Clínica Neumológica y del Sueño con los polisomnógrafos Alice 6 LDE y SleepVirtual BWII PSG según los criterios de la Asociación Americana de Medicina de Sueño con medición simultánea de electroencefalografía, electrooculograma, electromiografía submentoniana y tibial anterior, electrocardiografía, sensor de posición corporal, micrófono para el ronquido, movimiento torácico y abdominal, cánula nasal para medición de flujo y pulsioximetría.

Resultados

De los 73 pacientes remitidos por Reumatología con diagnóstico de FM, 51 realizaron la polisomnografía basal y fueron incluidos en el estudio. El resto fueron excluidos porque no acudieron a dicho examen.

La edad media de la muestra fue de 65,14 ±17,63 años. El 82% de los pacientes estudiados fueron mujeres y, de ellas, el 78% tenía SAHOS. Todos los hombres remitidos con fibromialgia tenían SAHOS asociado. El 27,5% de los pacientes tuvo un índice de masa corporal normal y el 45%, sobrepeso (tabla 1).

Tabla 1 Características sociodemográficas y clínicas de los pacientes con diagnóstico de fibromialgia de la Clínica Neumológica y del Sueño, años 2015-2018 

En el 82% se confirmó SAHOS; el 23% era grave, el 31% moderado y el 45% leve (tabla 2).

Tabla 2 Características los pacientes con fibromialgia y SAHOS 

Discusión

En este grupo de pacientes con FM y alteraciones de sueño se encontró una alta frecuencia de SAHOS.

La prevalencia de SAHOS en la población general es del 10% en hombres de 30-49 años, del 17% en hombres de 5070, del 3% en mujeres de 30-49 y del 9% en mujeres de 50-70 años¹⁸.

En algunos estudios se observa una alta frecuencia de coexistencia de ambas enfermedades. En un trabajo reciente, Inõnü et al. encontraron 12 casos de SAHOS (50%) en 24 pacientes con FM, mientras que en otro se reportó un 65,9% de SAHOS en mujeres con FM^10,19.

Por otro lado, cuando se analizó el caso de pacientes con SAHOS y se buscó FM asociada, se encontró una prevalencia menor, como en el estudio de Marvisi et al., en el cual se estudiaron 900 pacientes con SAHOS y solo el 15% tenía FM¹⁵.

En el presente estudio, la mayoría de los pacientes con FM eran mujeres (82%), lo que está de acuerdo con la predominancia de FM en mujeres sobre hombres, en una proporción de 3:1^20-22.

Asimismo, encontramos que, de las 42 mujeres estudiadas, el 78% tenía SAHOS asociado, mientras que en el grupo de los hombres, lo tenía el 100%. Este hallazgo se correlaciona con estudios que señalan que la FM puede ser un marcador oculto de SAHOS en hombres²³. Por otro lado, Germanowicz et al. buscaron FM en pacientes con SAHOS y detectaron FM asociada en 9 de 18 mujeres y solo en 2 de 32 hombres²⁴, por lo que no hay claridad sobre la predominancia de sexo en la asociación.

Meresh et al. buscaron la asociación de las 2 enfermedades y fue más común encontrar SAHOS en pacientes diagnosticados con FM en una clínica de sueño (85,8%) que en una de psiquiatría (42,0%), de reumatología (18,7%) o en otras clínicas ambulatorias (3,6%), lo que indica un posible sesgo en el estudio de los pacientes según la especialidad del centro que los atiende²⁵

Algunos estudios reportan el sueño no reparador con una frecuencia del 70-80% en pacientes con FM. Al ser un síntoma compartido con el SAHOS, es interesante la búsqueda de vías fisiopatológicas comunes entre las 2 enfermedades para entender mejor el comportamiento clínico de ambas²⁶.

Al ser el tratamiento de la FM un reto para el clínico, la comorbilidad entre FM y SAHOS puede volver más complejo su manejo. En un estudio se compararon los resultados clínicos de pacientes con FM y SAHOS tratados con CPAP versus pacientes con diagnóstico único de FM tratados convencionalmente. Los resultados mostraron que el grupo con SAHOS tuvo un mejor control de la gravedad de los síntomas¹⁵. Según esto, confirmar la presencia de la combinación de las 2 enfermedades en estos pacientes mejoraría su enfoque terapéutico.

Entre las limitaciones del estudio se encuentra el posible sesgo de selección, debido a que se desconocen las características de 22 pacientes excluidos del estudio por no contar con polisomnografía, así como la ausencia de un proceso de muestreo. Otra limitación es que solo se remitieron los pacientes con FM que tenían alguna queja de sueño y se excluyó del estudio al resto.

Se necesitan estudios prospectivos multicéntricos para confirmar estos hallazgos e indagar sobre la respuesta al CPAP de los pacientes con ambas enfermedades.