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Introducción
El fenómeno de Raynaud (FR) se manifiesta con episodios de espasmos transitorios de los vasos sanguíneos periféricos, con mayor frecuencia en respuesta al frío. Característicamente, presenta tres fases distintas que comprenden palidez, cianosis y rubor. El motivo de ese síntoma puede estar acompañando algunas enfermedades autoinmunes en el síndrome de Raynaud. Es importante analizar los cambios y la evolución en el tiempo con la inclusión de nuevas tecnologías en los métodos diagnósticos disponibles para este fenómeno1.
Existen diferentes técnicas disponibles para el diagnóstico del FR, algunas con costos más elevados, otras que ofrecen la posibilidad de realizar el diagnóstico en el consultorio, como los sistemas portátiles de muy bajo costo. La capilaroscopia (NC) del lecho ungueal proporciona una ventana no invasiva a la microcirculación y permite la identificación temprana de un trastorno subyacente en el paciente que presenta FR. Este es un método simple, inocuo y económico para el estu dio detallado de la microcirculación en una amplia gama de enfermedades. En la NC las técnicas que es necesario destacar son la convencional o microscópica y la videocapilaroscopia1. En el FR no solo permite un preciso estudio de la circulación capilar, sino que facilita la distinción entre FR primario (RP) y secundario (RS) (2,3.
Sin embargo, en la actualidad viene utilizándose una nueva herramienta diagnóstica, la termografía (TRI). Este es un sis tema portátil de bajo costo que por medio de una cámara infrarroja permite identificar la temperatura de la piel en las diferentes partes de las manos midiendo la radiación que se emite de acuerdo con la micro- y macrovascularización4.
Estudios recientes han demostrado la fiabilidad de la eva luación cuantitativa mediante videocapilaroscopia de gran aumento, aunque es obligatorio garantizar que se examine el mismo segmento de pliegues en cada ocasión5. Ahora bien, es relevante establecer las ventajas y desventajas de la NC con la TRI, ya que esta última se trata de una prueba de bajo costo y además de fácil acceso al permitir realizarse, incluso, durante la consulta de reumatología.
El reciente desarrollo de la termografía de bajo costo puede llevar a su uso creciente. Las nuevas versiones de las cámaras termográficas se pueden conectar a dispositivos que permiten potencialmente la toma de imágenes térmicas por parte del reumatólogo en la clínica en lugar de hacerlo en un laborato rio especializado. Sin embargo, hay advertencias: las cámaras móviles tienen límites más amplios de precisión aceptada (es decir, la temperatura que registran los dispositivos móviles puede estar más lejos de la temperatura «real» en hasta ± 5% en comparación con ± 1% para dispositivos más especializa dos) y las imágenes en una clínica ambulatoria no permitirían la misma estandarización ambiental estricta de un laboratorio especializado6-8.
Sin embargo, si se tienen en cuenta estas consideracio nes y las cámaras móviles se aceptan como un método para un rápido cribado, para establecer (por ejemplo) la existencia de gradientes de temperatura «negativos» (las puntas de los dedos están más frías que el dorso de la mano) a nivel están dar / temperatura ambiente, entonces la termografía se podría agregar a la base de evidencia disponible para el clínico en la práctica ambulatoria5-7.
Es importante revisar la literatura existente para así poder generar un recurso académico que podrá ser de utilidad, para que otros grupos de trabajo en la comunidad científica puedan valorar los beneficios y orientar el uso adecuado de estos méto dos diagnósticos, adaptados a las necesidades y la asistencia de los pacientes según los recursos disponibles.
Por lo anterior, esta revisión sistemática de la literatura tiene como objetivo describir y analizar los hallazgos microvasculares y las principales diferencias para la detección del FR entre la capilaroscopia y la termografía.
Materiales y métodos
Población
Se tuvieron en cuenta artículos descriptivos y analíticos publi cados en las siguientes bases de datos: Medline, Cochrane, ClinicalKey, Pubmed y ScienceDirect que cumplieron con los criterios de selección. No se tuvo como criterio de exclusión la edad de los participantes.
PICO
P: pacientes con fenómeno de Raynaud
I: diagnóstico por capilaroscopia
C: diagnóstico por termografía
O: hallazgos microvasculares de las dos pruebas
Criterios de selección
Criterios de inclusión
Artículos de investigación publicados hasta septiembre del 2020. Ensayos clínicos, estudios observacionales, transver sales, cohortes, casos y controles, estudios longitudinales, informes de series, reportes de caso, en humanos que inclu yeran población con la siguiente patología: FR (primario o secundario), con mención de las siguientes evaluaciones diagnósticas: NC (microscópica o videocapilaroscopia) y TRI.
Criterios de exclusión
Modelos animales, vasculares in vitro o cultivos, revisiones narrativas, cartas al editor, capítulos de libro, revisiones sis temáticas y estudios que incluyeran pacientes con diferentes tipos de Raynaud, en los que no fuera posible diferenciar las pruebas diagnósticas realizadas o sus resultados y, además, no se comparara la NC con la TRI.
Fuentes de información
Se realizó una revisión sistemática de la literatura con una pre determinada estrategia de búsqueda no limitada a una base de datos (Medline, Cochrane, Pubmed, ClinicalKey, ScienceDirect). Se tuvo en cuenta información de fuente secundaria y se siguió de manera estricta el patrón de búsqueda para dismi nuir la posibilidad de sesgo de selección, como también para tener la posibilidad de replicar el patrón de búsqueda por parte de otros investigadores.
Se realizó la búsqueda con fecha límite hasta el 30 de sep tiembre del 2020. Se utilizaron los términos Medical Subject Headings (MesH) «Thermography» y «Microscopic angioscopy». Las palabras claves (Keywords) se incluyeron teniendo en cuenta aquella población o prueba diagnóstica que no tuviera término MeSH, dentro de la que se encuentra el objetivo principal de la búsqueda y, a su vez, para ampliar la búsqueda en procura de un mayor número de artículos para ser tamiza dos en aquellos casos en los que ya se encontraba un término MeSH establecido.
En la construcción de las ecuaciones de búsqueda, cada uno de los términos MeSH se cruzó con los respectivos «Keywords», utilizando diferentes operadores booleanos (OR, AND, NOT) (véase tabla 1). Así mismo, se aplicó una búsqueda de la lite ratura gris. La identificación del estudio no se restringió por idioma, edad o país de origen, pero la búsqueda se limitó a humanos. Se tuvieron en cuenta resúmenes y artículos de texto completo.
Se combinaron los siguientes brazos de búsqueda:
((((Raynaud Disease [MeSH Terms])) OR (Raynaud s Disease)) OR (Raynauds Disease)) OR (Raynaud Phenomenon).
((Thermography [MeSH Terms]) OR (Temperature Map ping)) OR (Temperature Mappings).
(((((((Microscopic Angioscopy [MeSHTerms]) OR (Capillaros-copy)) OR (Nailfold Capillaroscopy)) OR (Videocapillaroscopy)) OR (Capillaroscopies)) OR (Videocapillaroscopies)) OR (Capilla-roscopy, Nailfold)) OR (Nailfold Capillaroscopies).
Técnicas de recolección de información
La información fue recolectada a partir de fuente secunda ria, en el siguiente orden, de acuerdo con los lineamientos de las guías Prisma9 para revisiones sistemáticas y metaanálisis, teniendo en cuenta las fases de identificación, tamizaje, ele gibilidad e inclusión: primero, se creó un patrón de búsqueda según la estrategia descrita previamente en la tabla 1; segundo, se corrió este patrón de búsqueda de forma independiente, por parte de los dos autores, en las siguientes bases de datos: Medline, Cochrane, Pubmed, ClinicalKey y ScienceDirect. Se revisó la información disponible en estas bases de datos; ter cero, se hizo una revisión de los artículos de acuerdo con la fase de tamizaje y eliminación de duplicados, según con la guía Prisma9; cuarto, al tener la cantidad de artículos sin dupli cado, se hizo una revisión de los títulos y un resumen de dichos artículos; quinto, de los artículos que cumplieron los criterios de selección y permitían dar respuesta a la pregunta de inves tigación, se seleccionaron aquellos para realizar el análisis del contenido de texto completo; y sexto, finalmente, de manera ciega, luego de resolver los desacuerdos por consenso durante esta fase de identificación, los mismos autores llevaron a cabo la revisión y el análisis a texto completo, de manera inde pendiente, del contenido de los artículos que cumplieron con los criterios mencionados. De allí se extrajo la evidencia para poder identificar las principales diferencias en la detección del FR entre la NC y la TRI.
De la misma manera, además de lo publicado en las bases de datos mencionadas, se incorporó una búsqueda en la «literatura gris» que corresponde a experiencias publicadas en revistas no incluidas en el Index Medicus u otras bases de datos (tesis, resúmenes de congresos, informes de la industria farmacéutica, etc.).
Se tomaron todos los datos relevantes referentes a la evaluación con NC (videocapilaroscópica o microscópica) y protocolos utilizados antes de su realización, intervención farmacológica concomitante (si la hubo, por ejemplo, vasodi latadores), el comparador diagnóstico (TRI, tipo de dispositivo, aspectos técnicos, uso de móvil, tipo de radiación, etc.), así como el protocolo previo para su realización y el contexto en el que se han usado las dos pruebas diagnósticas (diag nóstico temprano, seguimiento tardío, prueba en respuesta a tratamientos, etc.). Asimismo, las medidas de desenlace en su número máximo, de acuerdo con los diferentes hallazgos microvasculares posibles, en búsqueda primordialmente de datos sobre las similitudes y diferencias de las dos técnicas. Los datos relacionados con la seguridad de las técnicas diag nósticas, en caso de ser informados, también serán extraídos.
Procesamiento de la información
Todos los estudios obtenidos mediante la búsqueda fueron sincronizados con el programa tipo web y móvil aplicativo Rayyan®(10, validado para búsquedas sistemáticas. Se diseñó una planilla en formato Excel con información de los artícu los primarios (revisión de texto completo) y final (revisión de artículos finales). En una pestana se describieron los artículos a los cuales se hizo la revisión de texto completo, y en otra hoja del archivo de Excel se describieron los artículos finales. Durante la fase de selección se utilizó el software Mendeley Desktop v1.19.2, para evaluar los artículos en PDF en texto completo, teniendo en cuenta el cumplimiento de los criterios de elegibilidad.
Las variables que se analizaron fueron: país, anno de publica ción, autores, revista, resultados principales y secundarios de los estudios, evaluación metodológica de estos, tipo de diseño epidemiológico, estimaciones, principales resultados y con clusiones.
La estrategia de búsqueda ha sido registrada en el repositorio Mendeley Data (https://data.mendeley.com/datasets/5w9fbp3wyj/1 DOI: 10.17632/5w9fbp3wyj.1).
Control de errores y sesgos
Al ser una investigación de fuente secundaria, los resultados estuvieron sujetos a la calidad de la información de los artícu los publicados, sin embargo, para la revisión final se tuvo en cuenta el cumplimiento de los criterios de acuerdo con el tipo de diseño epidemiológico, el cumplimiento de los objetivos, el análisis de la información y las conclusiones reportadas por los autores de los artículos de investigación.
La revisión de los artículos se hizo por duplicado, con dos investigadores distintos, quienes finalmente revisaron el cum plimiento del criterio para identificar el nivel de evidencia de los artículos seleccionados. Se tuvieron en cuenta los sesgos de publicación, el sesgo de selección y el sesgo del observador.
Técnicas de análisis y presentación de los datos
Para el análisis y la presentación de los resultados, el papel de los revisores fue intentar explicar las posibles causas de las variaciones de los resultados de los artículos primarios, ya que dichas variaciones pueden obedecer al azar, al diseño del estudio, al tamaño de la muestra o a cómo se midieron la exposición o intervención y los resultados.
Con respecto a la presentación de los resultados, todos los pasos del proceso de desarrollo de la revisión se detallaron de forma clara y organizada. Se elaboró un diagrama de flujo (flujograma Prisma), el cual representa el proceso de selección de los artículos, en el que se especifica el número inicial de artí culos potencialmente elegibles según la búsqueda realizada, hasta los finalmente incluidos, especificando los motivos por los cuales se excluyeron los trabajos que finalmente no se con sideraron. De igual forma, se hizo la representación gráfica del resultado de los estudios incluidos.
Se realizó una extracción de manera narrativa sobre las herramientas utilizadas para medir los diferentes desenla ces, incluyendo datos cuantitativos referentes a las diferentes medidas del efecto, como promedios, desviaciones estándar, medianas, valores de p en el caso de ser informados por los artículos fuente, con independencia de que estos no puedan ser agrupados estadísticamente. Se llevó a cabo una búsqueda exhaustiva en los artículos fuente sobre el valor de concordan cia de los hallazgos microvasculares entre las dos pruebas, si las hubiere (para estimar el efecto común), y las herramien tas estadísticas para calcularlo. Los estudios se agruparon de acuerdo con su diseño. Se planteó realizar una síntesis sin metaanálisis como un análisis cualitativo de los datos y no un análisis cuantitativo, dada la heterogeneidad de todos los artículos, siguiendo la guía planteada SWIM11. A este efecto, se evaluaron los desenlaces relacionados con el tipo de clasifi cación de los hallazgos microvasculares, en todos los artículos que los reportaran, de acuerdo con las dos técnicas, siendo el tipo de patrón capilaroscópico12 (de conformidad con los defi nidos por el EULAR Study Group on Microcirculation in Rheumatic Diseases and the Scleroderma Clinical Trials Consortium Group on Capillaroscopy, u otros si se describían) y los hallazgos de patrón térmico detallados en TRI. En consecuencia, y siguiendo la guía Prisma9, las variables por evaluar fueron, para NC: catego ría 1, patrón no esclerodermiforme (normal o anormalidades inespecíficas), y categoría 2, patrón de esclerodermia tem prano, activo o tardío. Y para TRI: temperatura digital basal, temperatura en dorso, gradiente de temperatura y prueba pos testrés de frío en los diferentes niveles de temperatura.
Calidad de la evidencia
De forma independiente, los dos autores evaluaron el nivel de evidencia de los estudios seleccionados, aplicando la lista de chequeo de niveles de evidencia del Instituto Joanna Briggs13.
Adicionalmente, los estudios seleccionados y considerados para la inclusión definitiva se evaluaron valorando la calidad metodológica previa a su inclusión en la revisión. Se utilizaron las herramientas estandarizadas para evaluación crítica de la evidencia del JBI The Joanna Briggs Institute Critical Apprai sal Tools for Use in Systematic Reviews Checklist, de acuerdo con los diferentes tipos de diseño epidemiológico de los artículos que fueron incluidos para evaluar el riesgo de sesgo.
Consideraciones éticas
Para el desarrollo de esta revisión sistemática se tuvieron en cuenta los lineamientos nacionales e internacionales vigentes que buscan proteger a los participantes humanos en investiga ción médica y garantizar el cumplimento de las disposiciones legales14. Dentro de la normativa nacional, de conformidad con la Resolución 8430 de 1993, esta revisión sistemática se considera una investigación sin riesgo.
Resultados
Resultados de la búsqueda
En la presente revisión sistemática, el número de artículos encontrados en las bases de datos fue de 1.397, de los cuales se descartaron 401 por estar duplicados. Se realizaron dos filtros iniciales, el primero por título y el segundo por el contenido del resumen, y al final quedaron 41 artículos, de los que se exclu yeron 19 (otra patología = 6; no utilizaron las dos herramientas diagnósticas = 13). Por su elegibilidad, se seleccionaron 22 artí culos para lectura de texto completo. Al hacer la revisión de dichos manuscritos y aplicar los criterios de inclusión y exclu sión, se excluyeron 17 artículos: siete artículos de revisión narrativa, un artículo con diseño de estudio incorrecto, un artículo que utilizaba nuevos equipos diagnósticos [duosensor termográfico], cuatro artículos que no evaluaron la NC como técnica del presente estudio, tres artículos que no eva luaron la TRI como técnica del presente estudio, y un artículo para el que no había disponibilidad de texto completo para su revisión.
Todos los 22 artículos estaban disponibles en las bases de datos en texto completo, con excepción de uno escrito en polaco; a pesar de una extensa búsqueda en internet, realizada tanto por los investigadores como a través de los centros de gestión de recursos bibliográficos de las institu ciones a las que los autores están adscritos, no fue posible su obtención. Debido a ello, se envió un correo electrónico al autor, de forma personal y directa, sin poder obtener respuesta alguna. Finalmente, se seleccionaron cinco artículos15-19 para ser incluidos en la revisión sistemática (véase tabla 2. Des cripción de los artículos de texto completo e incluidos en la revisión final). De estos cinco artículos, tres tuvieron el diseño de casos y controles y dos diseño cross-sectional o transversal.
Tabla 2 Características de los estudios incluidos en la presente revisión sistemática de la literatura
Se elaboró la tabla de chequeo suplementaria Prisma (véase anexo 1 en material adicional). El resumen del proceso de bús queda se presenta a continuación, mediante diagrama Prisma, según los lineamientos de las guías9 para revisiones sistemá ticas y metaanálisis (véanse figs. 1 y 2).
Síntesis de la evidencia
Población
Los estudios se desarrollaron principalmente con población caucásica, tres en el Reino Unido17-19, uno en Italia15 y otro en Chequia16. En total se incluyeron 403 individuos, de los cuales 79 eran menores de edad. La edad media de todos los estudios comprende un rango muy amplio, ya que hay dos estudios con población pediátrica (G. Martini - S. Jayanetti) con una media aproximada de edad de 12 años, y los otros tres artículos16-18 con población adulta y una edad media de 48 años. El género predominante fue femenino.
En la población pediátrica no hay concordancia en los resul tados de los dos estudios analizados. Martini et al. (15 aseguran que en la NC existe una alta posibilidad de mala calidad en las imágenes, por varios factores, como la necesidad de colabora ción para mantener la mano firme o que la región periungueal se encuentre danada por morderse las unas, traumatismos de unas/dedos o infecciones. Otra limitación es que la red microvascular al crecer cambia gradualmente a forma adulta madura, por lo que pueden observarse anormalidades microvasculares inespecíficas, como la tortuosidad capilar. Jayanetti et al. (19 mencionan, por su parte, que la medición de las dimen siones capilares por videocapilaroscopia es factible en niños, aunque solamente en mayores de cinco años. Pese a ello, en el estudio de Jayanetti et al., los niños no fueron emparejados por sexo y edad (se conoce, en adultos, que el flujo sanguíneo cutá neo de las manos es mayor en los hombres que en las mujeres). Adicionalmente, ninguno de los niños estudiados tenía un RS definido, y la duda sobre si el patrón de recalentamiento difiere entre los niños con RP y RS no pudo resolverse.
Equipos
De los cinco artículos incluidos15-19, dos utilizaron videocapilaroscopia18,19, otros dos NC convencional o microscópica16,17 y uno no describe bien la técnica de NC utilizada15. Los equipos utilizados para NC fueron de modelos diferentes con variación en rango de zoom y amplia ción de imágenes; sin embargo, a pesar de estas diferencias, dos autores coinciden en categorizar a la NC (convencional o videocapilaroscopia) como el método que mejor ayuda a diferenciar el RP del RS16,17.
Para la TRI, en uno de los artículos se usó cámara termográfica portátil Flir B-360 Systems16, y en los demás estudios, cámaras Flir Systems y cámaras inframetrics 600 M.
Patologías
La mayoría de los estudios incluye el RP, pero tres artículos incluyeron RS asociado a fibromialgia (FMS) (18, esclerosis sistémica (ES) (17 y acrocianosis15. Tan solo uno de los artículos, el de Scolnik et al. (18, no es concluyente en sus resultados finales y recomienda la realización de estudios prospectivos adicio nales para verificar sus hallazgos. Los autores mencionan que no apoyan una asociación entre FMS y disfunción microvascular digital y sugieren que los síntomas de FR en FMS pueden ser causados por mecanismos diferentes a los observados en el FR o secundario a enfermedades autoinmunes18.
Fenómeno de Raynaud primario y secundario Solo dos de los artículos16,17 utilizan las dos técnicas (TRI y NC) para diferenciar el RP del RS. En estos dos artículos se utiliza la NC convencional o microscópica como técnica diagnóstica.
Sternbersky et al. (16 sostienen que la NC es el método diag nóstico ideal cuando se quiere discriminar entre RP y RS. En su lugar, la TRI es la que mejor diferencia a los pacientes sanos de aquellos con RP. Murray et al. (17 refieren que la NC es la técnica que mejor discrimina la ES del RP y de los controles sanos. Pero, si de lo que se trata es de diferenciar entre controles sanos y pacientes con RS, en lugar de detectar una enfermedad sub yacente del tejido conectivo, entonces la TRI es el método de elección.
Diferencias
No es posible establecer diferencias, ya que se miden pobla ciones completamente diferentes con equipos diferentes. En el caso de los dos estudios realizados en población pediátrica15,19, se presentan resultados no concordantes, y aunque pareciera que los estudios en población adulta16-18 presentan similitudes en sus resultados (NC microscópica téc nica diagnóstica que mejor discrimina RP de RS), las patologías del tejido conectivo asociadas a RS son completamente dife rentes. No se pudo calcular una medida del efecto común, dado que no se realizaron análisis estadísticos comparando las dos técnicas en los artículos primarios, lo que habría podido llevar a un análisis estimado común.
Ventajas y desventajas
Se visibiliza como posible ventaja en la población pediátrica el uso de la TRI sobre el de la NC, por facilidad técnica en el momento de su realización, ya que la región periungueal puede estar danada en los niños por traumatismos de las unas/dedos (e. g., morderse las unas) o infecciones asociadas15. En los demás estudios no se pudo distinguir otro tipo de ventajas o desventajas de una técnica sobre la otra.
Seguridad
En ninguno de los artículos se describieron complicaciones o efectos secundarios posteriores a la realización de las técni cas diagnósticas estudiadas. Esta descripción narrativa de la síntesis de la evidencia fue revisada y agrupada según la guía SWIM (véase anexo 2 en material adicional).
Calidad de la evidencia
En esta revisión sistemática de la literatura, el nivel de eviden cia es el esperado, con el previo conocimiento de la ausencia de investigaciones o ensayos clínicos aleatorizados controlados en la literatura actual.
El nivel de evidencia de los cinco artículos15-19 fue 3b, acorde con la lista de Joanna Briggs (véase anexo 3 en material adicional). Destaca, según el análisis de la calidad y el nivel de evidencia, el cumplimiento con más del 50% de los ítems por parte de tres artículos revisados (riesgo de sesgo cercano al 50%).
Discusión
En la presente revisión sistemática de la literatura se eva lúa por primera vez, en el conocimiento de sus autores, los hallazgos microvasculares de estas dos herramientas diagnósticas, la NC (microscópica o videocapilaroscopia) y la TRI, cuando se utilizan de manera concomitante en el FR. Si bien esta enfermedad es poco prevalente, las complicaciones que se presentan en el RS son muy graves y discapacitantes, y la cuantificación de las alteraciones microvasculares que ocurren en pacientes con RS a enfermedad del tejido conec tivo es notoriamente difícil, lo que hace necesario mejorar el proceso de diagnóstico oportuno.
Se necesitan medidas objetivas para ayudar a distinguir RS de RP, de modo que en los pacientes con RP se determine su naturaleza y en aquellos con enfermedad secundaria se controlen cuidadosamente para determinar su asociación con otras patologías1.
Según el último consenso de expertos sobre NC y análisis de imágenes realizado en el 202012, la NC es una herramienta no invasiva y segura que permite evaluar la morfología de la microcirculación, dado su uso cada vez mayor por una varie dad de médicos a escala internacional, tanto en la práctica diaria para diferenciar el RP del RS como en el contexto de investigación para predecir la progresión de la enfermedad y monitorear los efectos del tratamiento.
El estándar de oro es el uso de la videocapilaroscopia de gran aumento. El patrón capilaroscópico para el desarrollo de la enfermedad del tejido conectivo posee un alto valor predictivo del 47%20; la NC del pliegue ungueal está indicada en todos los pacientes con síntomas de Raynaud.
En su artículo de revisión, Herrick y Murray6 señalan que la NC es el método que mejor ayuda a diferenciar el RP del RS y se refieren a los hallazgos microvasculares del pliegue ungueal como normales en RP, pero anormales en la mayo ría de los pacientes con RS. Tales resultados son compartidos de igual forma por Lambova en su artículo de revisión del año 201620. Sin embargo, algunos autores consideran que los videocapilaroscopios son relativamente costosos y requieren un entrenamiento especial21. No obstante, esto ha sido refu tado por estudios más recientes, como el llevado a cabo por el grupo de estudio de capilaroscopia de la Liga Paname ricana de Reumatología (Panlar, por sus siglas en inglés) (22, quienes encontraron que existe un acuerdo moderado entre los reumatólogos para la identificación de los patrones de videocapilaroscopia de la ES y un acuerdo sustancial, con independencia de la experiencia previa en la identificación de imágenes normales y anormales. El acuerdo para la identifica ción de patrones activos y tardíos es mayor que para el patrón temprano.
Algunos investigadores sugieren que para aquellos que no tienen acceso a este recurso, se puede utilizar un dermatoscopio de bajo aumento o un microscopio USB (convencional - microscópico), en los que se visualizan directamente los capilares por medio de un sistema de aumento óptico apro ximadamente 10-100x, principalmente en el pliegue ungueal de los dedos23.
De otro lado, la TRI mide la temperatura de la superficie y, por lo tanto, es una medida indirecta que evalúa la fun ción vascular digital. Hasta ahora, es una técnica con la que pocos reumatólogos están familiarizados, cuyo uso se ha limi tado principalmente a centros especializados y se ha utilizado sobre todo en investigación.
Recientemente, se probó el rendimiento de la termografía de bajo costo por medio de cámaras portátiles conectadas a dispositivos móviles24, y resalta que es una herramienta novedosa y portátil, pero con una sensibilidad menor que el microscopio de amplio campo, que funciona de manera acep table, incluso en manos de inexpertos. Sin embargo, no existen estudios que demuestren que esta herramienta pueda reem plazar a la NC. En la tabla 3 se muestran algunas características de la NC y la TRI.
Un grupo interesante, en el cual la TRI representa una herramienta prometedora y confiable para diagnosticar y monitorear la alteración de la circulación periférica, podría ser el de la población pediátrica; en este grupo la TRI es un método confiable y reproducible, que se podría usar para evitar complicaciones cuando se utilizan otras herramientas diag nósticas. En la presente revisión, uno de los estudios, el de Martini et al. (15, así lo demuestra, y menciona a la TRI como un método diagnóstico capaz de evaluar imágenes térmicas para distinguir RP de RS y acrocianosis, sobre la base del aná lisis del patrón de recalentamiento de la acrocianosis en los niños; sin embargo, los autores15 destacan diferentes fuentes de mala calidad.
De otro lado, hay expertos que difieren del concepto ante rior, como Jayanetti et al. (19, autores de uno de los estudios incluidos en esta revisión, quienes discrepan del uso de la TRI como una herramienta de evaluación del RP infantil. Su estudio19 fue el primero en llevar a cabo una evaluación detallada de las dimensiones capilares en niños mediante videocapilaroscopia y demostró que la prueba de provocación en frío y la medición de las dimensiones capilares son facti bles en niños con RP, como también que estos niños tienen un recalentamiento anormal.
Finalmente, estas dos técnicas, tanto la TRI como la NC, pueden desempeñar un papel en el diagnóstico y la evalua ción del FR infantil, y aunque los hallazgos no son similares en los dos estudios, sí aportan algunas recomendaciones para estudios posteriores en esta población.
En la presente revisión se analizaron estudios adicionales16-18 realizados en población adulta, los cuales ofrecen algunos resultados similares entre sí.
Sternbersky et al. (16 demostraron que los resultados com binados de la TRI y la NC microscópica determinaron el diagnóstico final (tabla 1). La TRI distingue a los pacientes sanos de aquellos con RP, y la NC microscópica se puede utili zar para diferenciar RP de RS. La TRI también puede detectar qué dedos están más afectados y luego estos pueden diri gir el foco de la NC. Se podría concluir de este estudio que, al ser no invasivo, el examen de TRI es un método seguro para los pacientes, incluyendo una prueba de provocación en frío (CPT). Sin embargo, el uso de una CPT es contraindi cado para pacientes con isquemia digital crítica, en la que podría causar una progresión significativa de la isquemia. Desafortunadamente, los autores no hicieron una evalua ción de concordancia entre las dos pruebas diagnósticas, para poder obtener conclusiones comparando las dos técnicas, y adicionalmente se requerirían más estudios que demuestren el rendimiento diagnóstico utilizando las dos técnicas. Murray et al. (17 utilizaron imágenes láser Doppler, TRI y NC microscó pica para medir la función de los vasos sanguíneos cutáneos y la morfología capilar del pliegue ungueal. El hallazgo clave de este estudio fue que la morfología capilar medida por NC discrimina mejor que el flujo sanguíneo (medido por láser Doppler y TRI) entre pacientes con ES, pacientes con RP y con troles. Sin embargo, la clasificación se mejora aún más si se combinan las tres técnicas, lo que permite que el 94% de los pacientes (en comparación con el 89% que usa solo NC) sean correctamente clasificados. Scolnik et al. (18 compararon carac terísticas de los síntomas y la evaluación objetiva de la función microvascular digital mediante TRI (y videocapilaroscopia del pliegue ungueal cuando estaba disponible) en pacientes con FMS (notificando síntomas de FR) y con RP. No hubo diferen cias en el patrón térmico en individuos con RP y que tuvieron anormalidades inespecíficas en la NC cuando se compararon con pacientes con RP sin anormalidades en NC. Se requieren estudios prospectivos adicionales para verificar estos hallaz gos.
Si bien es cierto que en esta revisión sistemática de la litera tura se encontraron pocos estudios que compararan la NC con la TRI, cabe mencionar que esta última se ha comparado con otras técnicas. En tal sentido, Wilkinson et al. (24 compararon la TRI con el láser de contraste moteado para el FR y encontra ron que ambos demostraron un buen potencial como medidas de resultado; tanto el láser de contraste moteado como la TRI estándar y la termografía móvil tuvieron una validez conver gente muy alta.
El presente estudio presenta las siguientes debilidades: el protocolo de la estrategia de búsqueda no se registró en el repositorio Prospero, aunque se registró en el Mendeley Repository Data, siguiendo los lineamientos de Prospero. Asimismo, las características de las diferentes poblaciones estudiadas son muy variadas (dos estudios en población pediátrica, tres estudios en población adulta), sin que haya posibilidad de realizar un emparejamiento, ya sea por sexo o por edad.
Hay una amplia variabilidad en las patologías asociadas a RS (FMS, acrocianosis, ES), con objetivos diferentes en cada uno de los estudios15,17,18; en uno de los estudios no hay claridad sobre la técnica capilaroscópica utilizada15.Las variables por analizar y los desenlaces no utilizaron una medición del efecto común a lo largo de los estudios; por tanto, impidieron realizar una estimación del efecto común involucrando todos los estudios.
Conclusiones
Según los hallazgos de la presente revisión sistemática de la literatura, no es posible comparar los resultados de la NC contra la TRI ni concluir que existan diferencias claras o venta jas/desventajas en el uso preferente de una de las dos técnicas diagnósticas en el FR; sin embargo, existen hallazgos promete dores en cada una de ellas. La NC ha tenido un buen desarrollo cuando se compara con la TRI para la diferenciación de RP de RS, evidenciado en dos de los artículos revisados16,17; además, permite el seguimiento de los pacientes y su evolución o res puesta al tratamiento médico. Se ha demostrado ampliamente su utilidad y son sólidos sus resultados dentro del algoritmo diagnóstico de la ES en investigaciones que no utilizan la TRI como herramienta diagnóstica comparativa; en general, tiene buena reproducibilidad, con independencia de la experiencia previa en la identificación de imágenes normales y anormales. La TRI es un método diagnóstico que podría permitir la dife renciación de los pacientes sanos de aquellos con RP y de los pacientes sanos de aquellos con RS, y podría ser un método indicado en la población pediátrica por el bajo riesgo de lesio nes secundarias a la videocapilaroscopia cuando se utiliza CPT; sin embargo, el nivel de evidencia del estudio impide sacar conclusiones sólidas al respecto. Se requieren más estu dios para determinar la utilidad de la combinación de las dos técnicas en el algoritmo diagnóstico del RP.
Esta revisión sistemática de la literatura pretende ser una herramienta de apoyo para futuros investigadores, incen tivando la ampliación del conocimiento en estas áreas, especialmente a la luz de los avances tecnológicos en la NC y la TRI que abren grandes posibilidades para el diagnóstico oportuno del FR.
