Introducción

La enfermedad ósea de Paget (EOP), también conocida como osteítis deformante, descrita en 1877 por James Paget¹, es un trastorno benigno caracterizado por áreas focales de aumento del recambio óseo^2,3. Su etiología no se ha esclare cido por completo, se cree que involucra factores genéticos y ambientales^3,4. A nivel mundial, la prevalencia de la enfermedad en mayores de 40 años varía entre 3 y 4% y aumenta con la edad¹. Presenta una distribución geográfica heterogénea, principalmente en Gran Bretaña, Australia, Nueva Zelanda y Estados Unidos⁵. En contraste, en América Latina esta enfer medad es rara, aunque con mayor frecuencia en Argentina y Brasil, en Colombia es inusual⁵, con solo 17 casos reportados en la literatura^5-9.

Esta enfermedad puede ser asintomática hasta en el 20% de los casos y se diagnostica incidentalmente con niveles de fosfatasa alcalina (FA) o imágenes sugestivas de EOP¹. La presentación clínica es variable, el dolor óseo es su síntoma más común². Las localizaciones más frecuentes son cráneo, columna, pelvis y huesos largos proximales¹. El diagnóstico es principalmente clínico-radiológico y su extensión puede eva luarse con gammagrafía con tecnecio-99-m-metil-bifosfonato (^99mTc-MDP) ⁽¹⁰. En los pacientes con incertidumbre diagnós tica o con la enfermedad confirmada y con pobre respuesta al tratamiento puede usarse la tomografía, la resonancia mag nética (RM) y la tomografía por emisión de positrones con [¹⁸F]Fluoro-2-deoxi-d-glucosa (¹⁸F-FDG PET/TC) ^(10-12.

Se presenta el caso de un paciente masculino con diagnós tico de EOP, con compromiso del cráneo y columna vertebral, en el que se demuestra la importancia del uso de ¹⁸F-FDG PET/TC para dicho diagnóstico, así como sus ventajas y des ventajas.

Caso clínico

Paciente masculino de 68 años, no autóctono, originario de Montería, Colombia, de ascendencia inglesa y libanesa, sin antecedentes médicos familiares. Presenta antecedentes de ruptura timpánica izquierda en la infancia, debido a un trauma, como también hipertensión arterial, dislipidemia, obesidad, deficiencia de vitamina D y carcinoma escamocelular en la cara. Consulta a otorrinolaringología por un cuadro clínico de 45 días de evolución de otorragia derecha escasa e intermitente, sin otros síntomas asociados. En esta evalua ción se detecta un pólipo en el canal auditivo externo, el cual se corrige mediante cauterización. El resto del examen físico y los signos vitales son normales.

Se considera que el hallazgo del pólipo es incidental y no explica la sintomatología, por lo cual se realiza una audiometría que pone en evidencia hipoacusia conductiva severa izquierda, así como una radiografía de cráneo sim ple en la que se visualizan múltiples imágenes radiopacas nodulares inespecíficas en la calota; también se realiza una tomografía de cráneo simple, en la que se observan múltiples lesiones líticas con un compromiso extenso y severo de toda la calota (fig. 1). Debido a este hallazgo, se considera el diagnóstico de mieloma múltiple (MM), por lo cual se lleva a cabo una biopsia de médula ósea, con proteína de Bence-Jones y electroforesis de proteínas con cadenas kappa y lambda (tabla 1), las cuales son normales, por lo que se descarta MM. Adicionalmente, se realizan paraclínicos de extensión (tabla 2), que revelan niveles elevados de FA, lo que sugiere el diagnóstico bioquímico de EOP.

Figura 1 Tomografía de cráneo simple que muestra compromiso extenso severo por múltiples lesiones líticas en la calota, incluyendo compromiso bilateral frontal, parietal, temporal y occipital. (A, B) Los cortes axiales en la ventana ósea evidencian lesiones que comprometen la tabla externa, el diploe y la tabla interna de toda la calota. (C, D) La reconstrucción tridimensional de la tomografía muestra unas lesiones líticas múltiples que comprometen la calota en la tabla externa en toda su extensión hasta la base del cráneo. 

Tabla 1 Estudios histopatológicos 

Tabla 2 Pruebas bioquímicas 

Sin poder descartar una posible lesión neoplásica y ante los hallazgos del compromiso severo de calota, se decide practicar una ¹⁸F-FDG PET/TC para esclarecer el diagnóstico, el estudio encuentra una actividad metabólica intensa en toda la calota y en la columna lumbar, con predomino en L1 y L4 (fig. 2). Los diagnósticos diferenciales en este punto incluyen: neoplasias malignas (linfoma, sarcoma) con compromiso craneal y de columna lumbar, EOP y proceso inflamatorio sistêmico. El paciente es evaluado por neurocirugía para definir la posi bilidad de realizar una biopsia, la cual se realiza debido a la intensa actividad metabólica del cráneo y su fácil acceso. Los resultados histopatológicos y de inmunohistoquímica son consistentes con EOP y descartan una patología tumoral (tabla 1). Con este resultado, se considera que la otorragia presen tada por el paciente es producto del compromiso por EOP en la base de cráneo. Posteriormente, el paciente recibe manejo con 70 mg semanales de alendronato por vía oral por tres meses y en la consulta de control se observa mejoría en los niveles de FA (fig. 3), sin otros episodios de otorragia, ni apari ción de síntomas adicionales. Posteriormente al control de los tres meses, el paciente no continúa su seguimiento presen cial ni paraclínico por limitaciones asociadas al advenimiento de la pandemia por el nuevo coronavirus SARS-CoV-2, sin embargo, en el seguimiento telefónico a los tres años del tratamiento refiere no haber vuelto a presentar síntomas adicionales.

Figura 2 Las imágenes de PET/TC muestran el hipermetabolismo correspondiente al área de realce anormal de las vértebras y el cráneo, con un máximo de 7,5 y 13,9 en L1, L5 y la calota, respectivamente. (A) Tanto el cráneo como el cerebro muestran hipermetabolismo. (B, C, D) Las flechas muestran áreas de hipermetabolismo en las vértebras L1 y L5. 

Figura 3 Variación en los niveles de fosfatasa alcalina. Se aprecia un ascenso en los niveles de fosfatasa alcalina en los primeros meses de estudio del cuadro del paciente. En el tercer mes se inicia el manejo con alendronato, lo cual se asocia con una caída en los niveles de esta. 

Discusión

La EOP es un trastorno benigno, caracterizado por áreas focales de aumento en el recambio óseo en uno o más sitios esqueléticos^2,3. Su prevalencia aumenta con la edad hasta 10-11% en mayores de 80 años¹. Se asocia con poblaciones de origen caucásico y áreas con altas tasas de endogamia⁵. La EOP en América Latina es inusual, la mayor cantidad de reportes están en Argentina y Brasil, probablemente porque estos países tienen una mayor tasa de ascendencia europea⁵.

La EOP es inusual en Colombia, por lo cual se desconoce la prevalencia en nuestra población, aunque se estima una frecuencia aproximada de 1:1.000.000 de habitantes⁵. El primer reporte de EOP en Colombia se publicó en 1980 y posteriormente a este se han publicado cinco series de casos, para un total de 17 reportes de EOP en colombianos^5-9.

Se presentó el caso de un paciente masculino, con datos demográficos consistentes con lo reportado en la literatura¹, de ascendencia libanesa e inglesa, no autóctono. Esta información es relevante, debido la alta prevalencia de EOP en Gran Bretaña¹. Llama la atención que, si bien no se han descrito estudios amplios con la prevalencia de EOP en el Líbano, uno de los pacientes colombianos previamente diagnosticados con EOP tiene también ascendencia libanesa⁹.

El 20% de los pacientes con EOP son asintomáticos, mien tras que los casos sintomáticos pueden presentar dolor, hiperemia, deformidad y disminución del arco de movimiento, entre otros síntomas¹. Las localizaciones más frecuentes son el cráneo (25-65%), la columna (30-75%), la pelvis (30-75%) y los huesos largos proximales (25-30%)¹. Las complicaciones de la EOP incluyen deformidad, fractura, artritis, alteración en la marcha, compresión medular, hipoacusia y transformaciones neoplásicas^1-2-4,13. El compromiso óseo de nuestro paciente fue poliostótico, localizado en la calota craneana, la base del crá neo y la columna lumbar, con predominio en L1 y L4, hallazgos consistentes con lo reportado en la literatura^1,5,9.

La sintomatología asociada a la afección craneal se da por la formación de nuevos huesos periósticos que afectan la salida de los nervios craneales, por lo que puede presentarse hipoacusia (30-50%), vértigo (20%) e inestabilidad (20-25%), y menos frecuentemente alteraciones visuales, motoras o sensitivas¹⁴. Consideramos que nuestro paciente pudo presentar otorragia por una fractura espontánea en la base del cráneo, a nivel del hueso temporal, secundaria al compromiso severo de esta; el hallazgo del pólipo en el canal auditivo se considera inciden tal y no relacionado con la sintomatología. Se ha reportado que en casos de EOP en el cráneo con degeneración maligna (principalmente en osteosarcomas, tumores de células gigan tes y carcinoma escamocelular) que comprometa el hueso temporal o la fosa infratemporal, los síntomas más frecuen tes son: dolor, otorrea, debilidad facial, hipoacusia, tinnitus y trismus¹⁵. Sin embargo, esta presentación es rara, ya que la degeneración maligna ocurre en 1% de los casos de EOP¹.

El diagnóstico de la EOP es principalmente clínico, radio lógico y bioquímico, ya sea como hallazgo incidental en imágenes, o con niveles elevados de FA¹⁰. En la evaluación bioquímica de nuestro paciente se encontraron niveles ele vados de FA, lo cual es sugestivo de EOP, así como niveles altos de hormona paratiroidea (HPT), lo cual podría estar relacionado con el antecedente de deficiencia de vitamina D. El aspecto radiológico depende parcialmente de la fase pre dominante de la enfermedad: lítica, mixta o blástica¹⁶. La gammagrafía con ^99mTc-MDP se usa para identificar compro miso en otras localizaciones, mientras que otras imágenes diagnósticas solamente están indicadas en casos de incertidumbre diagnóstica o en pacientes con pobre respuesta al tratamiento¹⁰.

A nuestro paciente se le realizó una radiografía, con hallaz gos inconclusos, por lo que se le practicó una tomografía de cráneo simple, esta vez con hallazgos sugestivos de MM, el cual fue descartado por medio de una biopsia de medula ósea. Ante la duda diagnóstica, se indicó la realización de una ¹⁸F-FDG PET/TC, la cual sugirió EOP y se confirmó por biopsia de cráneo para excluir los diagnósticos diferenciales de malignidad. Debido a los diagnósticos diferenciales por la radiografía y la TC, fue necesario el uso del ¹⁸F-FDG PET/TC; a continuación, se describen los hallazgos más frecuentes de la EOP en imágenes de radiografía, gammagrafía, tomografía computarizada, RM y ¹⁸F-FDG PET/TC.

En la radiografía, la fase lítica evidencia osteólisis, la cual se ve como zonas bien definidas, radiolúcidas, con osteoporo sis circunscripta. En el cráneo se observan áreas líticas que involucran toda la extensión de la calota, mientras que en los huesos largos se ve como un área subcondral que avanza en cuña, con un margen radiolúcido agudo característico, sin esclerosis, que asemeja una hoja de hierba. En la fase mixta se observa engrosamiento y endurecimiento del patrón trabecular y de la corteza que suelen ser patognomónicos. En la fase blástica se identifican áreas de esclerosis extensa^1,16.

En la gammagrafía con ^99mTc-MDP la imagen evidencia, clásicamente, una mayor captación de radionúclidos en la región del hueso anormal en las tres fases de la EOP, el área de distribución de la hipercaptación es alargada, lo cual puede diferir de otros diagnósticos como las metástasis y el MM que suelen ser circulares. Las ventajas de esta imagen son su alta sensibilidad y la capacidad para identificar la extensión en la EOP poliostótica, así como su principal desventaja es que suele ser normal en pacientes asintomáticos o en fases tardías de la enfermedad¹.

Los hallazgos de EOP en la tomografía y la RM pueden encontrarse de manera incidental, ya que estos exámenes no se solicitan de rutina en el estudio de esta enfermedad. Sin embargo, es de gran importancia conocer el aspecto típico de la EOP en estas imágenes para evitar diagnósticos erróneos, como enfermedades neoplásicas¹. Los hallazgos en tomografía son similares a los de la radiografía, en la fase lítica se evidencia pérdida de las trabéculas normales y áreas líticas con osteoporosis circunscrita^1,16. La fase mixta muestra engrosamiento cortical y la fase blástica muestra áreas de esclerosis con atenuación de la grasa^1,16.

En la RM en la fase mixta inactiva, la intensidad de la señal de la médula se mantiene, con independencia de la secuencia, en la fase mixta activa las imágenes en T1 muestran disminu ción en la señal, similar a la del músculo, con focos de médula entremezclada, normal y mantenida, lo que ayuda a diferen ciarla de las lesiones malignas. En la fase blástica tardía, el espacio de la médula tiene una baja intensidad de señal que representa esclerosis, con independencia de la secuencia, el aumento del flujo sanguíneo hace que la EOP tenga patrón moteado con el medio de contraste^1,16.

La ¹⁸F-FDG PET/TC en EOP ha demostrado tener una capta ción variable en los huesos comprometidos^11,17-19. En algunos casos, ha demostrado ser una herramienta útil para diferen ciar enfermedades benignas como la EOP de lesiones malignas primarias o metastásicas^10,20. Sin embargo, no es un estudio de rutina, por su alto costo y sus posibles falsos negativos o falsos positivos. Por ejemplo, se han identificado casos con hallazgos sugestivos de EOP que resultaron ser enfermeda des malignas²¹, o bien encuentros sugestivos de enfermedad metastásica en pacientes con antecedentes de malignidad que resultaron ser EOP^12,18,22-24. Estos son los casos en los cuales estaría indicado realizar un estudio histopatológico confirmatorio²⁵, como en el caso aquí presentado. Finalmente, hay estudios que han demostrado un rol del ¹⁸F-FDG PET/TC en la monitorización de la respuesta al tratamiento con bifosfonatos en pacientes con enfermedad monostótica¹¹.

Conclusiones

Se presenta el caso de un paciente colombiano con EOP con presentación atípica, en el que se demuestra que la ¹⁸F-FDG PET/TC es una imagen complementaria que puede guiar el diagnóstico de EOP en pacientes con diagnóstico diferencial de enfermedad maligna, primaria o metastásica, de acuerdo con sus antecedentes e historia clínica. De igual forma, sirve para mostrar los lugares con mayor actividad para sugerir el mejor sitio de biopsia en caso de requerirlo. Sin embargo, dado su alto costo y posibles falsos positivos y negativos no se recomienda usarlo de rutina.