Introducción

Según la importancia de las enfermedades adquiridas durante el embarazo, se deben identificar a tiempo factores de riesgo que afectan a la madre y al feto. El periodo gestacional es considerado una condición fisiológica en donde ocurren cambios en la producción de hormonas, tales como progesteronas, estrógenos, gonadotropina coriónica humana (HCG, por su sigla en inglés), entre otras ¹, lo que provoca alteraciones vasculares, celulares e inmunológicas ² que la convierten en una etapa de gran vulnerabilidad. Uno de los factores de riesgo más importantes durante el embarazo es la patología dental, esto dadas las consecuencias que le trae tanto a la madre como al feto; entre estas se destacan la caries dental, la gingivitis y la periodontitis ³.

Otros factores de riesgo que influyen en las patologías dentales son la proliferación de bacterias aerobias y anaerobias, como Prevotella intermedia y Streptococcus mutans⁴; la dieta de alto contenido calórico ⁵ y la de bajo contenido proteínico ⁶, y los aspectos socioeconómicos y culturales de la mujer, que incluyen estilos de vida relacionados al consumo de alcohol, cigarrillo, etc. ⁷.

Según lo anterior, se ha identificado una mayor asociación entre complicaciones durante y después del embarazo y patologías dentales; se destacan el bajo peso o baja talla al nacer, partos prematuros, diabetes mellitus y gestacional, preeclampsia y alteraciones renales. Esto se presenta por la acción de mediadores inflamatorios en la circulación sanguínea debido a enfermedades periodontales y otros procesos infecciosos relacionados a patologías bucales ⁸.

En Colombia, la Resolución 412 de 2000 ⁹, la cual incluye la remisión a la consulta odontológica, permite identificar el riesgo relacionado con el embarazo y planifica el control del mismo, a fin de lograr una gestación sana. El IV Estudio Nacional de Salud Bucal ENSAB-IV 2013-2014 sobre salud oral es un buen marco de referencia local. Aunque este fue realizado en población general, se tuvieron en cuenta las mujeres gestantes entre los 20 y 49 años ¹⁰ ya que no se encontraron otros estudios en el país sobre el tema en la pesquisa bibliográfica. Esto anima a que la presente investigación analice la salud oral en mujeres embarazadas que asisten a controles prenatales, la eventual relación que existe entre la enfermedad peribucal y sus consecuencias por patologías asociadas.

El presente estudio fue realizado a partir de la base de datos de Assbasalud Empresa Social del Estado (ESE), una institución de Manizales que presta servicios de salud orientados a la salud pública, con énfasis en la baja complejidad. Su clínica odontológica está ubicada en las instalaciones de la Universidad Autónoma de Manizales, donde, de manera simbiótica y por convenio docente asistencial (CODA), se atienden las gestantes en sus controles prenatales odontológicos.

Materiales y métodos

Estudio observacional descriptivo. La población estuvo constituida por las mujeres embarazadas que asistieron a Assbasalud ESE en 2013 como afiliadas a la EPS del régimen subsidiado o como vinculadas (población pobre que acude a la consulta odontológica y recibe servicios de salud, a pesar de no estar afiliadas al sistema ni al régimen contributivo o subsidiado y cuya atención es cubierta por los entes territoriales municipales o departamentales). Además, se revisó la totalidad de casos y se utilizaron todos los que cumplían los criterios.

Las variables que se incluyeron en este estudio fueron: seguridad social (EPS y vinculadas), edad (años), ocupación, distribución geográfica (urbano-rural), nivel educativo (primaria-secundariatecnología-universitario-ninguno), peso (kilogramos), talla (metros), índice de masa corporal (normal, bajo peso, sobrepeso, obesidad), consumo de alcohol, consumo de cigarrillo, náuseas y vómito, diabetes, hipertensión arterial, preeclampsia, embarazos previos, abortos, ruptura de membranas, presencia de placa bacteriana, cepillado de dientes (cuántas veces al día), uso de enjuague bucal e hilo dental, sangrado gingival, placa bacteriana, peso del recién nacido (gramos), talla del recién nacido (centímetros), ruptura prematura de membranas y dientes cariados, perdidos y obturados. La recolección de datos se llevó a cabo de agosto a noviembre de 2014.

En los análisis estadísticos, las variables medidas en escala nominal se describen mediante tablas de frecuencia e límites de confianza al 95% (LC95%), mientras que las variables medidas en escala razón se describen mediante promedios, desviación estándar y LC95%. Los valores faltantes no se tuvieron en cuenta para los cálculos.

La base de datos se implementó en el programa Microsoft Excel 2013 y se analizó con los programa estadísticos IBM SPSS 22 y Epiinfo 7.1.1.1.

El proyecto de investigación fue enviado a Assbasalud ESE con anterioridad y el comité de ética de investigación en esa entidad aprobó su realización. También se respetaron todas las leyes éticas colombianas sobre investigación en ciencias de la salud.

Resultados

En el estudio se revisaron 502 historias clínicas de mujeres gestantes. La Tabla 1 muestra las variables demográficas. Dentro de los datos resultantes se encontró que el Estado cubre la mayor parte de la seguridad social en salud, de modo que 93.2% pertenece a una EPS del régimen subsidiado, con edad promedio de 22.71 años; 57.7% son amas de casa; 86.9% reside en la zona urbana de Manizales; 95.9% proviene de estratos bajos, de manera que el estrato 1 corresponde al 30.2%, el 2 al 35.8% y el 3 al 29.9%; y 75.9% tuvo como logro educativo más común la aprobación de secundaria. Además, el índice de masa corporal inicial fue normal en el 74.5% de los casos y la edad gestacional, al momento del parto, fue de 38.56 semanas (LC95%: 38.4-38.71).

Tabla 1 Variables demográficas y biológicas de la población del estudio sobre salud oral de gestantes en Manizales. 2013. 

LC: límite de confianza.

Fuente: Elaboración propia.

La Tabla 2 muestra variables propias de la gestación y del parto, donde el 75.4% (LC95%: 71.3-79.6) cursa su primera o segunda experiencia materna, el 42.2% (LC95%: 37.9-46.7) asistió de 6 a 8 controles, el 15.8% (LC95%: 13.2-18.8) fumaba y el 6.9% (LC95%: 5-9) usaba sustancias psicoactivas, donde la marihuana correspondió al 84.4% como la más consumida; además, el 34.3% (LC95%: 30-38.5) de las gestantes presentó náuseas durante el embarazo, el 24.8% (LC95%: 21.1-29) presentó ruptura de membranas, el 85.6% (LC95%: 83.1-88.9) tuvo talla normal del recién nacido y el 94.9% (LC95%: 93.8-97.1) presentó peso normal.

Tabla 2 Variables maternas en la población de estudio sobre salud oral de gestantes en Manizales. 2013. 

Fuente: Elaboración propia.

Las Tablas 3 y 4 describen los hallazgos bucales: el 75.1% (LC95%: 71-79) tuvo de 1 a 3 controles odontológicos durante el embarazo y el 93.2% (LC95%: 90.9-95.4) presentó patologías bucales durante la gestación, de las cuales la más frecuente fue la gingivitis con 75.3% (LC95%: 71.3-79.6).

Tabla 3 Variables de cuidado y patología dental de la población de estudio sobre salud oral en gestantes en Manizales. 2013. 

Tabla 4 Variables de estado dental del estudio sobre salud oral de gestantes en Manizales. 2013. 

Fuente: Elaboración propia.

En cuanto a prácticas como el cepillado de los dientes, 57.2% (LC95%: 50.7-63.3) lo hacía 2 o menos veces al día, solo el 1% (LC95%: 0-2.4) utilizó enjuague bucal y el 23.1% (LC95%: 18.1-28.6) empleó seda dental. El 81.4% (LC95%: 77.3-85.2) presentó sangrado gingival durante el embarazo, el 49.5% (LC95%: 43.8-54.9) tuvo de 1 a 3 dientes afectados con caries y al 79% se le realizó obturación dental durante el embarazo y su placa bacteriana fue positiva en el 31.9% de los casos (LC95%: 27.4-36.4).

Discusión

Este estudio se basó en historias clínicas de 502 gestantes que fueron atendidas en Assbasalud ESE durante el 2013; en estas se determinó el estado de salud oral de cada paciente. El 90% de las participantes asistió a controles odontológicos, dato que es superior a los de investigaciones como la de bamanikar & Kee ¹¹, quienes reportan que el 55.9% de las mujeres embarazadas recibieron chequeos odontológicos, y las de Sotomayor et al.¹² y Pérez et al.¹³ en donde el 84% y 25%, respectivamente, no asistieron a controles odontológicos. Esto es auspicioso para Colombia como país en vía de desarrollo, de modo que sustenta la efectividad de normas como la Resolución 412 de 2000 ⁹.

El ENSAB-IV ¹⁰ es un buen marco de referencia local; este tiene en cuenta 76 índices de las condiciones de salud bucal que incluyen: caries dental, componente periodontal, fluorosis, lesiones de mucosa bucal, alteraciones congénitas (labio y paladar hendido), edentulismo, necesidad y uso de prótesis dental, alteraciones oclusales, opacidades, erosión y trauma dental. Según dicho estudio la caries, en general, ha descendido del 95% en 1965 al 57% en 2014 ¹⁰ y en la presente investigación se encontró que el porcentaje para las gestantes corresponde al 89.97% en el período 2013-2014.

Las náuseas y el vómito son síntomas comunes, en especial al inicio de la gestación; este último provoca la disminución del pH salival y de la frecuencia del cepillado, lo cual crea un ambiente poco propicio para la higiene y la salud oral. En la presente investigación, el 34.3% de las pacientes se quejan de estas molestias, valor mucho menor al encontrado en Cuba, donde diferentes investigaciones realizadas por Pérez et al.¹⁴, Bastarrechea et al.¹⁵ y Rodríguez et al.¹⁶ documentan que el 42.85%, 50% y 48.5%, respectivamente, presentan estos síntomas. Es evidente que esto no tiene una única causa.

La buena adherencia a las citas odontológicas tiene un papel favorable en el diagnóstico y manejo de patologías dentales. No obstante, en la presente investigación no existe relación significativa entre las variables odontológicas y la presencia de náuseas y vómitos, de modo que se encontró patología dental parecida en aquellas que se quejaban de náusea y vómito (93.7%) y en las que no tenían arraigados estos síntomas (92.7%).

La gingivitis es una patología dental de alta prevalencia durante el embarazo, debido a que se relaciona con diferentes factores de riesgo como la mala higiene oral y cambios fisiológicos durante este periodo. Diferentes estudios confirman esto: según Sotomayor et al.¹², entre el 35% y el 100% de las gestantes presentan gingivitis durante el embarazo; según Bastarrechea et al.¹⁷, la gingivitis es la patología oral más común en las pacientes, con una prevalencia de 50%; según Keirse & Plutzer ¹⁸, la gingivitis se presenta en el 41% de las pacientes, y según Lacalzada et al.², del 42% al 46% de las pacientes de su estudio presentaron inflamación gingival.

En el ENSAB-IV ¹⁰ la enfermedad periodontal en gestantes (inflamación, enrojecimiento y sangrado) se presenta en el 71-72% de los caos y en el presente estudio se encontraron resultados similares al hallar una prevalencia de 75.4% como hallazgo único o acompañado de otras patologías. El 2.7% de la población objeto de este estudio presentó periodontitis, poca si se confronta a lo encontrado por Bastarrechea et al.¹⁷, cuya prevalencia respecto a este tema fue 7.6%.

La caries dental es una condición muy frecuente en la población general a nivel mundial de la que las gestantes no están exentas y, por el contrario, tienen nuevos factores de riesgo.

Antes se mencionó que el vómito constituye un elemento desfavorable en la aparición de caries, ya que el ácido provoca desmineralización de la matriz inorgánica y pérdida del esmalte dental ^2,3,5,12. Múltiples estudios realizados durante el embarazo así lo demuestran: en Cuba Rodríguez et al.¹⁶ y Bastarrechea et al.¹⁷ reportan que del 21.2% a 61% de las gestantes presentan la patología.

En Francia, durante 2012, Vergnes et al.¹⁹ demostraron que el 50% de las pacientes tienen caries asociadas a menor nivel educativo y menor edad. En el presente estudio, el 78.9% de las gestantes tenían caries, a pesar de las acciones de promoción y prevención brindadas.

En cuanto al aseo dental, el 41.9% de las gestantes del presente trabajo cepillan sus dientes tres veces a día y el 23.1% usan seda dental. Estas son cifras afines a las referidas por Bamanicar & Kee ¹¹, quienes dicen que el 31.2% se cepillan tres veces al día y el 40.9% utilizan ceda dental todos los días. Al respecto, en el ENSAB-IV ¹⁰ el 63% de las gestantes reconocen que casi nunca tienen tiempo para el aseo de la boca; el 66.7% dice tener problemas de relación por mal olor bucal y dentadura de mal aspecto, manchada o faltante; el 22.5% asistió a odontología por razones preventivas, y el 44.5% fue por el control prenatal.

El 69.6% de las gestantes de esta investigación tenían la dentadura completa para su edad; esto difiere del estudio de Misrachi et al.²⁰, donde 28% de gestantes peruanas y 55.2% de gestantes chilenas no presentaban pérdidas de dientes. Para la ENSAB-IV, el edentulismo oscila entre 45% a los 20 años y 82% a los 44 años ¹⁰.

Factores de riesgo y otras condiciones de alteración bucal como la fluososis fueron encontrados en el 3.2%, cifra alta si se compara con lo reportado en el ENSAB-IV, que fue de tan solo 0.9%. Para el cálculo dental, dicho estudio reporta 32.3%, mientras que la presente investigación obtuvo 14.6%. El hábito de fumar se registró en 10.6% de los casos de la ENSAB-IV y en el 15.8% de los aquí encontrados. Esta encuesta también encontró el uso de alcohol en 67.7% de las gestantes; dicho parámetro no fue abordado en la presente investigación, pero sí se investigó el uso de sustancias psicoactivas como marihuana, bazuco y poppers, reportado en el 6.9% ¹⁰.

Respecto al peso del neonato -indicador muy valioso para el resultado final de la gestación- fue normal en el 94.9%, sin relación con patología dental en esta investigación. Por otro lado, Wandera et al.²¹ y Basha et al.²² encontraron que los bebés de las pacientes con patología periodontal presentan bajo peso al nacer, con un porcentaje de 6.9% y 34.25%, respectivamente.

De las 502 pacientes que se incluyeron en el estudio, 55 tenían antecedente de aborto, valor que corresponde al 11% de la muestra. La patología dental no se relaciona de manera directa con la preeclampsia, aunque se debe tener en cuenta que la proporción de pacientes con esta patología es muy baja (0.4%): solo dos casos se vieron afectados con patología dental. Valores muy similares a estos y no concluyentes fueron encontrados en el estudio realizado por Boggess et al.²³, realizado en Carolina del Norte (EE. UU.).

Conclusión

La cobertura para las gestantes procedentes de estratos bajos en servicios de higiene oral, detección de porcentaje de placa bacteriana, sarro y cálculo dental, sangrados, inflamación e infección va de la mano con la oportuna detección de las mismas en los controles prenatales y la adherencia a estos, así como con las inspecciones odontológicas (derivadas de la acción de promoción y prevención) que son estimuladas y desarrolladas según lo recomendado en la Resolución 412 de 2000 ⁹.

Una vez iniciado el proceso para prevenir las patologías dentales, se obtienen resultados favorables y benéficos en cuanto al diagnóstico, tratamiento, control y prevención de eventuales complicaciones para la gestante y consecuencias para el recién nacido. Resultados nefasos como abortos, parto pretérmino, bajo peso al nacer, ruptura de membranas, preeclampsia, sepsis y muerte tanto materna como neonatal, entre otras, no se encuentran en este estudio, lo que indica un buen ejercicio de los protocolos establecidos.

Entre las limitaciones de este estudio se tiene que la institución de salud donde se realizó la investigación es de primer nivel, por lo que las pacientes con alguna complicación durante el embarazo o el parto fueron trasladadas a otro centro con mayor nivel de complejidad, lo cual limita la adquisición de información. Estas pacientes se ausentan de forma temporal o definitiva de los controles en el primer nivel, lo cual explica que los datos faltantes no son producto de omisión o desempeño inadecuado del personal asistencial.

El embarazo es un factor de riesgo para presentar o agravar la patología orodental ²². Las variables incluidas en este estudio son las que más pueden afectar las pacientes en esta condición. En múltiples estudios ^{11,15,19,20,22} se detecta que quienes tienen más relación con consecuencias adversas en el embarazo presentan mal aseo oral, baja o ninguna asistencia a los controles odontológicos o de higienista oral, gingivitis y caries dental. Otros estudios muestran que las complicaciones más frecuentes relacionadas con el embarazo y la patología dental son bajo peso y talla al nacer, parto pretérmino y aborto. En la presente investigación no hubo relación significativa entre las variables odontológicas, las enfermedades durante el embarazo y las medidas antropométricas del recién nacido.