Introducción

La hepatitis autoinmune (HAI) es una hepatopatía de etiología desconocida que puede afectar a todas las edades; su presentación clínica puede ser desde asintomática, crónica o inclusive debutar como falla hepática aguda ¹. La prevalencia en adultos es de cuatro hasta 42.9 por cada 100 000 personas ^2,3; presentando predominancia en mujeres en 72-95% ^4,5.

Se ha encontrado la presencia de otras patologías autoinmunes en pacientes con HAI en 20-78% ^6,7, siendo la tiroiditis autoinmune, la colitis ulcerativa y la diabetes mellitus tipo 1 las más comúnmente reportadas ⁶. Las enfermedades del tejido conectivo son menos frecuentes en asociación con HAI, prevaleciendo la artritis reumatoidea y el síndrome de Sjögren en 1-4% de los pacientes ; con menor frecuencia la esclerosis sistémica (ES) se ha encontrado asociada al trastorno existiendo solo 14 casos publicados en la literatura ⁶.

A partir del conocimiento de la dificultad diagnóstica relacionada con la presentación atípica de HAI y las situaciones de superposición con otros trastornos ⁸, presentamos el caso de una mujer con diagnóstico de HAI y ES, sus hallazgos clínicos, diagnóstico y manejo.

Caso clínico

Mujer de 42 años natural de zona rural de Santander, Colombia, sin antecedentes de importancia con cuadro clínico de tres meses caracterizado por aparición de masa abdominal progresiva no dolorosa en hipocondrio derecho, asociado a episodios autolimitados de rectorragia moderada de frecuencia semanal y prurito anal sin predominio en horario, junto con pérdida de peso no cuantificada. Reconsultante a menor nivel de complejidad donde recibe manejo antiparasitario sin remisión de la sintomatología.

Al examen físico, estable hemodinámicamente, hidratada, sin signos de respuesta inflamatoria sistémica, con abdomen no distendido, no doloroso a la palpación, con masa en hipocondrio derecho de 10 x 5 cm no dolorosa, reborde hepático a 2 cm del reborde costal. Al tacto rectal sin evidencia de hemorroides, ampolla rectal con materia fecal, no se palpan lesiones ni sangrado. En la piel de la superficie extensora del codo se aprecia calcinosis cutis (Figura 1), despigmentación en sal y pimienta en extremidades (Figura 2), en dedos esclerodactilia y presencia de fenómeno de Raynaud (Figura 3).

Figura 1  Calcinosis en articulación del codo.  

Figura 2  Despigmentación en sal y pimienta.  

Figura 3  Esclerodactilia y cambios isquèmicos cutáneos.  

En los exámenes de ingreso, se evidencia cuadro hemático con bicitopenia dado por trombocitopenia y leucopenia, los hallazgos ultrasonográficos fueron sugerentes de hepatopatía crónica y esplenomegalia moderada, con signos indirectos de hipertensión portal, por lo cual en el contexto de una posible cirrosis hepática no alcohólica se solicitaron paraclínicos de extensión, encontrándose serología de virus hepatotropos negativo, perfil ferrocinético, albúmina, proteínas totales, C3, C4, bilirrubinas y tiempos de coagulación normales, transaminasas incrementadas, inmunoglobulina IgM, ANAS y SMA positivos, Anticuerpos antimitocondriales (AMA) y Anti-Scl70 negativo. Se realiza biopsia hepática con reporte de parénquima sin expansión fibrosa, con presencia de leve infiltrado inflamatorio linfocitario con ocasionales eosinófilos entremezclados, hallazgos compatibles con hepatitis crónica con actividad necroinflamatoria leve sin fibrosis, por lo cual se realiza el diagnóstico de hepatitis autoinmune, adicionalmente, se considera sobreposición de HAI y ES variedad cutánea limitada, iniciándose inmunosupresión con azatioprina y prednisolona, obteniendo adecuada respuesta clínica y descenso de los valores de transaminasas a los cuatro meses de seguimiento.

Discusión

El diagnóstico de HAI se realiza a través de datos histopatológicos, clínicos y paraclínicos, reconociéndose en estos últimos la transaminitis, la elevación de la concentración IgG sérica y la presencia de anticuerpos característicos ¹. Sin embargo, al carecer de un marcador diagnóstico, el hallazgo de HAI se convierte en un reto, siendo necesario su sospecha ante evidencia clínica sugestiva junto con la exclusión de diagnósticos diferenciales, tales como las hepatitis virales, trastornos hepático hereditarios, y otras patologías autoin-munes que incluyen a la colangitis biliar primaria (CBP) y la colangitis esclerosante primaria, existiendo excepciones en los casos de síndromes de sobreposición ⁸.

Desde 1999, se han postulado los criterios diagnósticos avalados por el grupo internacional para hepatitis autoinmune (IAIHG), siendo su última versión simplificada, la propuesta en 2008, donde a partir de una puntuación superior a siete puntos se da significancia a una probable presencia de HAI, representando la biopsia hepática el elemento fundamental en el diagnóstico definitivo de la patología ⁹. En nuestro caso se evidenció el cumplimiento de tres de los criterios planteados (anticuerpos, histopatología, ausencia de hepatitis viral), para un total de siete puntos, con un reporte histopatológico compatible.

En cuanto a la ES, se reconoce como una enfermedad poco común, caracterizada por generar fibrosis de la piel, tejido celular subcutáneo, órganos internos y vasculopatía ¹⁰. Principalmente, su clasificación se realiza clínicamente, ante el cumplimiento de los criterios ACR/EULAR modificados en el año 2013 ¹¹, siendo diagnósticos a partir de nueve puntos; al aplicar los criterios clasificatorios se encontraron 12 puntos (esclerosis cutánea de los dedos de ambas manos con extensión proximal a la articulación metacarpofalángica, esclerodactilia y fenómeno de Raynaud). La ES se clasifica en limitada, difusa y sin escleroderma, según la extensión del compromiso cutáneo ¹¹. La ES en su variedad limitada puede hacer su presentación clínica mediante el síndrome CREST, que se caracteriza por la presencia de calcinosis, fenómeno de Raynaud, esclerodactilia, dismotilidad esofágica y telangiectasias, no encontrándose estas dos últimas en el caso reportado ¹².

En pacientes con ES se ha encontrado una baja prevalencia de compromiso hepático, observando Abu-Shakra et al. una prevalencia de enfermedad hepática crónica en 1.5% de los 262 pacientes ¹³. Asimismo, los hallazgos de cirrosis se han documentado cerca de 9% en las autopsias de pacientes con ES ¹⁴.

En relación al HAI, su presencia en pacientes con ES se ha reportado con menos frecuencia en comparación con CBP ¹⁵, la cual se ha encontrado en cerca de 10% de los casos ¹⁶. Marí-Alfonso et al. describió en su estudio retrospectivo de 1572 pacientes con ES, que 1.2% tenían HAI ¹⁷, siendo hasta el momento 14 casos publicados sobre la sobreposición de ambas patologías ^18-31 (Tabla 1); los cuales, así como en nuestro caso la presencia de ES en su forma limitada ha sido la más frecuente (10/16 pacientes). El diagnóstico de HAI principalmente se ha realizado posterior al hallazgo de ES, en contraste con la presente paciente y seis casos más, donde el diagnóstico fue concomitante. En casi la totalidad de los casos el diagnóstico se realizó después de los 50 años, reportándose un caso con sobreposición a los 17 años de edad asociado al diagnóstico de polimiositis y sarcoidosis.

Tabla 1  Características inmunológicas de los casos publicados con ES y HAI.  

Aunque la asociación fisiopatológica entre HAI y ES no está claramente establecida, se afirma que los pacientes con HAI podrían compartir vías autoinmunes en común con ES, al encontrarse la presencia de anticuerpos anticentroméricos en los casos con HAI ³⁰; sin embargo, ante la poca evidencia que lo demuestre, se ha expuesto la necesidad de la realización de más estudios que lo confirmen. Igualmente se ha considerado que el compromiso hepático podría preceder a las manifestaciones cutáneas, recomendándose la evaluación de ES en pacientes con HAI ^20,23.

El tratamiento de elección en pacientes con HAI se hace con base en los corticoides, asociado a azatioprina como medicamento ahorrador de esteroide ³². En este caso, como en todos los reportados la normalización del perfil hepático y la modulación de la enfermedad posterior al uso adherente del manejo con esteroides fue lo evidente. En ninguno de los casos publicados se presentó crisis renal esclerodérmica ni riesgo presente en los pacientes con ES en tratamiento con altas dosis de corticoides ³³.

Sobre el pronóstico en pacientes con ES se ha encontrado una supervivencia a 10 años de 71.7-93% en diferentes estudios de cohorte ^34-36. De igual manera se ha estimado en los casos de HAI, una supervivencia durante el mismo tiempo de 85-95% ^37,38, siendo factores de mal pronóstico en estudio, la presencia de cirrosis antes y durante el tratamiento, disfunción hepática severa y falla del tratamiento ³⁹. Hasta el momento no hay estudios sobre el pronóstico en pacientes con la sobreposición HAI y ES.

Conclusiones

Los pacientes con HAI tienen alto riesgo para la presentación de otras enfermedades autoinmunes que podrían empeorar el curso de la patología, por lo que, aunque poco se ha reportado, el seguimiento, sospecha y evaluación de ES, permitiría realizar un diagnóstico temprano y abordaje integral en los casos con ambos trastornos. De igual forma las manifestaciones clínicas y paraclínicos de compromiso hepático en pacientes con ES, sin causa secundaria conocida, debe hacer pesquisa para la búsqueda de trastorno autoinmune hepático subyacente.