Introducción

El impacto adverso que el COVID-19 tiene en la población con trastornos alimentarios se desconoce hasta este momento. Sin embargo, hay algunas características destacables que merecen nuestra atención inmediata. Las personas de muy bajo peso con anorexia nervosa (AN) pueden ser particularmente vulnerables al COVID-19 debido a la emaciación y al estado físico comprometido característico de estos pacientes ¹.

En abril de 2020, más de la mitad de la población mundial tuvo la necesidad de someterse a algún tipo de confinamiento. Las implicaciones graves en la salud mental, que hasta hace pocos meses se han ido identificando y documentando convirtiéndose en una preocupación creciente. La prevalencia del desorden afectivo y la ansiedad se han incrementado en 7-12.5% respectivamente durante este aislamiento ¹.

La anorexia nervosa (AN) es una afección grave que no solo afecta la salud mental, si no que afecta a todos los órganos del cuerpo. La AN se debe de sospechar ante un paciente con muy bajo peso durante el período de pandemia de COVID-19, debido a las alteraciones emocionales presentes en esta condición de vida enfrentadas; como es, el distanciamiento social, autoaislamiento, cambios en el acceso a los alimentos, uso más intenso de las plataformas de redes sociales, interrupción de la vida diaria, hábitos y un acceso difícil a los profesionales de la salud ².

Las peculiaridades del COVID-19 y la reacción del público tienen especial relevancia para las personas que viven con un trastorno alimentario y sus cuidadores. La desnutrición relacionada con la enfermedad es una condición que se observa en pacientes hospitalizados por patológicas médicas o quirúrgicas, se asocia con resultados clínicos perjudiciales, como un incremento en la mortalidad, mayor incidencia de complicaciones y con una estancia hospitalaria prolongada ³.

El inicio temprano de la terapia nutricional se recomienda comúnmente en pacientes desnutridos para prevenir resultados adversos. Un riesgo potencial de la terapia nutritional en pacientes desnutridos es el síndrome de realimentación (SLR) ⁴.

Los pacientes hospitalizados con AN requieren rehabilitación nutricional para restaurar el balance energético positivo y revertir las complicaciones médicas asociadas con la desnutrición. Los pacientes desnutridos como aquellos que padecen AN, corren mayor riesgo de desarrollar complicaciones como es el síndrome de realimentación. Si bien no hay consenso sobre una definición de SRL, generalmente se describe como la aparición de cambios en los electrólitos, acumulación de líquidos, que ocurren cuando una persona en estado de inanición se somete a una reposición nutricional, lo que lleva a una disfunción orgánica y posible muerte súbita ^4,5.

Las directrices del National Institute for Health and Care Excellence (NICE, 2017), recomiendan iniciar con ingestas bajas de energía, 10 kcal/kg/día para pacientes en riesgo y 5 kcal/kg/día para casos extremos de desnutrición (índice de masa corporal (IMC) <14 kg/m²), esto para intentar prevenir las complicaciones de SRL, teniendo como objetivo aumentar lentamente el aporte calórico para satisfacer las necesidades nutricionales entre el cuarto y el séptimo día. Las pautas de la Sociedad Estadounidense de Nutrición Parenteral y Enteral (ASPEN) recomiendan iniciar nutriciones con 10-20 kcal/kg durante las primeras 24 h y aumentar en 33% la ingesta energética objetivo cada uno a dos días con ingestas de calóricas de 1200-1500 kcal/día ⁵.

Sin embargo, se ha documentado que los pacientes adultos con AN, se puede iniciar con seguridad aportes calóricos entre 1200 y 1500 kcal/día, sin que se produzca el síndrome de realimentación, incluso en poblaciones con un IMC < 12 kg/m^{2 (2,5}.

Presentación del caso

Mujer de 29 años, con antecedente de anorexia nervosa desde los 16 años en tratamiento con quetiapina 50 mg/VO/ cada 24 horas, escitalopram 10 mg/VO/cada 24 horas, alprazolam 2 mg/cada 24 horas, pregabalina 75 mg/cada 24 horas, terapia conductual una vez por semana (con mal apego), mala red de apoyo familiar. Antecedente de dos internamientos hospitalarios por TCA y SRL. Esquema de dos dosis de vacunación para COVID-19. Peso 36 kg, talla 1.62 metros, IMC 13.6 kg/m²), con pérdida de peso por COVID-19 de aproximadamente 5 kg. Su padecimiento lo inició una semana antes de su ingreso, con artralgias, disnea, tos no productiva, disneizante, cianozante, saturación periférica de oxígeno(SpO₂) 78%, PCR (reacción de cadena polimerasa) COVID-19, siendo positiva, progresó con broncoespasmo, por lo que es ingresada a piso de hospitalización con necesidad de apoyo de oxígeno suplementario a cuatro litros por minuto por puntas nasales, se inició tratamiento médico a base de: broncodilatadores inhalados (salbutamol) y esteroide (budesonida), dexametasona 6 mg IV/cada 24 horas, presentando mejoría y logrando SpO₂ 94%; sin embargo, refirió hiporexia con rechazo alimentos, solo ingirió 20 mL de agua al día, dejando soluciones parenterales a 1 mL/kg para 24 horas. Presentando la siguiente evolución:

Discusión

El síndrome de realimentación sigue sin estudiarse a fondo, por lo cual aún falta una definición estandarizada y recomendaciones de tratamiento. La mortalidad del SRL ha variado considerablemente (0-71%), dependiendo de la literatura. Las pautas de la Sociedad Europea de Nutrición Clínica y Metabolismo (ESPEN) sobre la nutrición clínica en la unidad de cuidados intensivos (UCI) publicadas en 2019 enfatizaron la importancia del reconocimiento, la prevención y el tratamiento tempranos del SRL ⁶.

En las últimas dos décadas, una serie de organizaciones profesionales, incluidas la Society of Adolescent Health and Medicine, el NICE y la Asociación Estadounidense de Psiquiatría, han publicado directrices para el manejo nutricional de la AN. Estas pautas recomiendan una tasa de realimentación inicial entre 10 y 40 kcal/kg por día o entre el 20 y 80% de los requerimientos diarios totales con aumentos calóricos lentos ⁶.

La ASPEN ha definido la SRL como una disminución de al menos 10% en los niveles séricos de mínimo dos electrólitos (potasio, magnesio y fosfato) que presentó la paciente y disfunción orgánica resultante de estas disminuciones de electrólitos, secundaria a la deficiencia de tiamina que se desarrollen dentro de los cinco días posteriores al comienzo del soporte nutricional ⁷.

Si bien la literatura sugiere estrategias para evitar las complicaciones del SRL, como el suministro continuo de nutrientes con sondas de alimentación, con aporte energético a base de carbohidratos menor de 40%, esto no se ha probado formalmente, en este caso se colocó sonda de alimentación enteral, debido al rechazo a los alimentos por AN, iniciando dieta estándar, provocando dolor abdominal que mejoró con analgésico ⁸.

La nutrición enteral para jóvenes hospitalizados con AN se debe seguir la conducta de fórmula baja en carbohidratos y alta en grasas; es decir, (28% carbohidratos, 56% grasas) para brindar protección contra la hipofosfatemia dentro de la primera semana de inició ⁹.

En nuestro reporte el manejo inicial con profilaxis fue de 40 mEq (miliequivalentes) de KPO4 (fosfato de potasio) intravenoso para 24 horas; esto se sustentó por el estudio de Parker y cols. 2016, donde demostró que los pacientes que recibieron suplementos profilácticos de fósforo antes de iniciar un régimen nutricional desarrollaron menos hipofosfatemia durante la rehabilitación nutricional (1%), y de manera similar los pacientes a los que se les prescribió fosfato profiláctico antes de comenzar la alimentación no desarrollaron SRL ^₍₁₉₎ .

Las complicaciones de realimentación aumentan cuando la nutrición se inicia con una tasa calórica alta en pacientes severamente desnutridos, en este caso un IMC <14 kg/m², no se debe dar dosis de carbohidratos alta. La reintroducción de carbohidratos debe ser <40%, con incremento de grasas, calculando de 5-10 kcal/peso/día. Lo apremiante es encontrar la fórmula enteral que cumpla con las características para este tipo de pacientes, siempre se cuenta con fórmulas estándar, las cuales contienen 54% de carbohidratos y esto lleva a un riesgo de desarrollar SRL, incrementando de la mortalidad.

Como limitante de este reporte es que aún se desconocen las consecuencias a corto y largo plazo de tener un trastorno alimentario y COVID-19 simultáneamente, es probable que esto se vuelva más evidente con el tiempo.

La hipofosfatemia se considera un dato patognomónico del SRL, se recomienda mantener los niveles de fosfato sérico por encima de 3.1 mg/dL ¹⁰.

No olvidar que en el caso de AN el manejo debe ser multidisciplinario, debido a la pandemia por COVID-19, se sustituyeron las sesiones de terapia psicológica presenciales por sesiones virtuales (11). Tal cual fue el caso de esta paciente donde fue necesaria la intervención psicológica para aceptar la nutrición y continuar con el apoyo familiar. Se ha demostrado que las intervenciones virtuales ofrecidas por terapeutas capacitados que utilizan plataformas de videoconferencia basadas en la web son efectivas para diversos problemas de salud mental, incluidos los trastornos alimentarios con beneficios clínicos (11).