Introducción

La diabetes mellitus junto a las enfermedades cardio vasculares, el cáncer y las enfermedades respiratorias hace parte de un grupo de interés en salud pública denominado enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT). Por si sola es responsable de la muerte de 1.6 millones de personas al año ¹, siendo la séptima causa de muerte en Estados Unidos ² y con evidencia de aumento acelerado de su prevalencia en países en desarrollo ³. En Colombia para el año 2015 la prevalencia de diabetes mellitus tipo 2 fue 9.6% ⁴.

El tratamiento de la diabetes mellitus se fundamenta en tres pilares: las medidas no farmacológicas, la educación en diabetes y los fármacos. El manejo no farmacológico busca lograr cambios en el estilo de vida que conduzcan a un con trol metabólico permanente por medio de la normalización y el mantenimiento del peso (dieta) y el incremento persis tente de la actividad física. El programa educativo apoya el manejo no farmacológico para que el paciente modifique su estilo de vida y alcance los objetivos terapéuticos. Fi nalmente, el tratamiento farmacológico debe ser específico y personalizado ^5,6.

El tratamiento inapropiado o su ausencia aumentan la probabilidad de desarrollar complicaciones micro y macrovasculares tales como la enfermedad cardiovascular, la retinopatía diabética, la enfermedad renal, la neuropatía diabética y el pie diabético ⁷ por lo que su control debe ser temprano, efectivo y sostenido ⁸.

A pesar de lo anterior, hay dificultades para los que los pacientes sean adherentes al tratamiento. Las causas de la pobre adherencia son múltiples: los efectos secundarios de los medicamentos, la complejidad del régimen de tratamien to, la falta de recordación, la distancia al sitio de atención así como los factores sociodemográficos, por ejemplo, el nivel educativo y el ingreso económico mensual ^9,10.

La falta de adherencia se ha convertido en un gran pro blema dado que esta es fundamental para la recuperación y mantenimiento de la salud de los pacientes. En los países desarrollados la adherencia de los pacientes con enfer medades crónicas es, en el mejor de los casos, de 50%; y después de seis meses de haber comenzado un tratamiento, solamente entre 20 y 70% aún lo consumen ¹¹. En el caso de la diabetes mellitus, se ha reconocido que la adherencia a los planes de tratamiento de la diabetes es un factor clave para su control y prevención de complicaciones y desen laces fatales ^12-18. También se ha demostrado impacto en los costos relacionados de forma directa e indirecta a su atención ^19,20.

Por esta razón, la Organización Mundial de la Salud ha creado una guía de abordaje de la falta de adherencia donde presenta lineamientos para su control. Allí, se proponen cinco conjuntos de factores -dimensiones- de la adherencia: 1) socioeconómicos, 2) relacionados con el sistema de salud y equipo de atención, 3) relacionados con la enfermedad, 4) relacionados con el tratamiento y 5) relacionados con el paciente ^21-23.

Frente a este problema nuevas estrategias y modelos de atención son esenciales para mejorar la adherencia en pa cientes con diabetes mellitus en sus diferentes dimensiones ²⁴. Dentro de estas nuevas estrategias existen aquellas apoyadas con el uso de tecnologías de la información y la comunicación (TIC), por ejemplo, la telemedicina. Varios es tudios han demostrado un impacto positivo en la adherencia, el conocimiento de la enfermedad, los cambios terapéuticos de estilo de vida y en su autocuidado ^25-34. Este trabajo tiene como objetivo responder a la siguiente pregunta: en pacientes adultos con diabetes mellitus tipo 2, ¿Cuáles alter nativas de atención fundamentadas en TIC en comparación con la atención habitual, apoyan la adherencia terapéutica?.

Obtención de los datos

Se realizó una revisión sistemática de la literatura según los lineamientos de Cochrane y su presentación de acuerdo con las recomendaciones del Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA). Se rea lizó una búsqueda en las siguientes bases de datos: Medline, Embase, Scopus y Lilacs con términos MeSH, Emtree y Lenguaje libre con las palabras clave: telemedicina, telemo nitoreo, adherencia terapéutica y diabetes mellitus tipo 2. La búsqueda se hizo en idioma inglés y español (Anexo 1) por el primer autor con el acompañamiento de un bibliotecario. Se incluyeron estudios experimentales (ensayos clínicos controlados), cuasi experimentales (pre-post) u observacionales tipo cohorte en el periodo enero de 2008 a diciembre 2018. Se excluyeron aquellos estudios que no tuvieran grupo comparador, no evaluaran adherencia, no contaran con resultados (protocolos de ensayo clínico), pacientes con diabetes tipo 1, menores de edad o aquellos estudios que no estuvieran publicados en extenso. La búsqueda y selección de artículos fue realizada de forma independiente por ambos autores. En caso de divergencias esta se dirimió por consenso. Los artículos seleccionados fueron objeto de evaluación de sesgos por parte del segundo autor en cinco categorías: generación de secuencia aleatoria, enmascara miento de la secuencia, datos incompletos de desenlace (pérdida de pacientes), reporte selectivo y otros. Dadas las características de la intervención y el desenlace se consideró omitir el cegamiento de la intervención.

La extracción de datos fue realizada en forma indepen diente por ambos autores y las diferencias fueron resueltas por consenso. La información obtenida fue nombre, autor, año, diseño, población, dimensión de abordaje, tipo de medición, método empleado, tecnología usada y resultado. Para el manejo de datos se utilizó el Review Manager 5.3 (Copenhagen: The Nordic Cochrane Centre, The Cochrane Collaboration, 2014). Para la presentación de los resultados se consideró la síntesis a través de tablas. No se consideró realización de meta-análisis ni de análisis de sub-grupos.

Al tratarse de un estudio de fuentes secundarias no se requirió aprobación por el comité de ética de la investiga ción. Los autores participaron en el proceso de construcción del manuscrito y revisaron el resultado antes de someterlo a publicación.

Resultados

La búsqueda arrojó un total de 466 estudios de los cuáles 29 artículos fueron incluidos en el estudio (Figura 1). De ellos 17 (59%) fueron RCT, 10 (34%) estudios pre-post y 2 (7%) estudios de cohorte (Tabla 1). La evaluación de sesgos de los estudios se reporta en la Figura 2. No se evaluó en la mayoría de los casos el ciego dado que la intervención es muy difícil de ser oculta al paciente y a los investigadores. Casi la mitad los estudios cuentan con dificultades en la pérdida de pacientes (n=21) o no cuentan con una descrip ción adecuada de los métodos de asignación aleatoria de los grupos (n=11).

Fuente: Elaboración propia.

Figura 1 Selección de resultados. 

Tabla 1 Artículos incluidos en la revisión. 

Fuente: Elaboración propia

Figura 2 Evaluación de sesgos. 

Todos los estudios (n=29) abordan el problema de la adherencia en la dimensión "relacionados con el paciente", es decir, que se encargan de abordar los conocimientos que tiene el paciente de la enfermedad, modificar los hábitos y modos de vida, administrar sus propios tratamientos y mejorar la motivación orientadas al autocuidado.

Frente a la medición de adherencia, ninguno lo hizo de forma directa. El que más se acercó fue el estudio de Brath y cols. ⁴⁰ que utilizó un blíster electrónico que generaba una señal al momento de retirar el medicamento. En 28 estudios (96.5%) el método principal empleado para medir la adherencia fueron los cuestionarios. Las preguntas se enfocaron en temas de datos de control glucémico (realiza ción de glucometrías), signos vitales (presión arterial, peso, talla, IMC), conocimiento de la enfermedad, adherencia a medidas farmacológicas (se toma el medicamento) y no farmacológicas (hacer ejercicio o sigue la dieta) y monitoreo de variables médicas.

Para medir la efectividad de la intervención, nueve es tudios (31%) utilizaron solo marcadores fisiológicos como la HbA1c, el perfil lipídico o glicemias. Dos estudios (7%) utilizaron escalas de adherencia farmacológica o no farma cológica y 18 estudios utilizaron ambos (62%).

De los estudios que utilizaron HbA1c como desenlace el 68% (15/22) demostraron disminución estadísticamente significativa en los valores de la HbA1c después de la intervención. En 10 estudios se hizo medición de glicemia en ayunas reportándose en seis (60%) de estos estudios, disminución estadísticamente significativa en los valores de la glicemia en ayunas después de la intervención.

En 14 estudios se hizo medición de adherencia farmaco lógica. En 13 (92.9%) se usó cuestionario y en uno (7.1%) se usó un blister electrónico. El 64% de estos estudios demostró mejoría estadísticamente significativa en los valores de la adherencia farmacológica después de la intervención. En los 16 estudios que se hizo medición de adherencia no farma cológica esto se realizó con un cuestionario. En 13 (81%) de estos estudios hubo mejora estadísticamente significativa en los valores de la adherencia no farmacológica después de la intervención.

En todos los estudios se utilizó la tecnología de forma diferente. En algunos se utilizó una sola tecnología mientras que en otros se utilizó una mezcla de varias. La tecnología más utilizada fue el teléfono inteligente (n=8; 27.6%) y el teléfono convencional (n=7; 24.1%) (Figura 3).

Fuente: Elaboración propia.

Figura 3 Tecnología utilizada. 

Independientemente de la tecnología utilizada, además del telemonitoreo, todas las intervenciones se acompañaron de teleeducación en salud (n=29). Solamente 16 (55%) explicaron el tipo de teleeducación brindaba. Dichos temas se enmarcaron en información de la enfermedad cómo causas, efectos adversos de medicamentos, comorbilidades asociadas, el cuidado de los pies y cómo detectar episodios de hipo e hiperglicemia; motivación para la actividad física y la alimentación saludable; ayuda para cambiar la percepción negativa de la enfermedad, ansiedad o estrés; persuasión que genere un autocontrol de la medición constante de glucosa en sangre tanto en ayunas como post pandrial y sus valores normales; metas de la HbA1c, presión arterial y perfil lipídico. Además, los pacientes recibieron información y recordatorios acerca de tomar los medicamentos, el monitoreo de glucosa, el ejercicio, la nutrición y cuidado de los pies.

Discusión

Esta revisión de la literatura encontró que son múltiples los tipos de tecnología utilizados para apoyar la adherencia terapéutica en los pacientes con diabetes mellitus tipo 2, siendo el teléfono inteligente o convencional las herramien tas más estudiadas. Estos datos coinciden con un estudio de Lerman et al ⁴¹ donde comprobaron que las llamadas telefónicas mensuales para promover conductas de autocuidado y detectar e intentar solucionar problemas relacionados con el control de la diabetes mejoraron la adherencia a la alimentación y al tratamiento farmacológico. Otro estudio de Vervloet M y cols ⁴² utilizó SMS para impactar la ad herencia en un año de seguimiento y demostró que se mejora de forma significativa respecto al control (79.5 vs. 64.5%; p<0.001). Después de dos años la adherencia mejorada en el grupo de SMS persistió y se mantuvo significativamente más alta que en el grupo control (80.4 vs. 68.4%; p<0.01).

Encontramos que el uso de dispositivos móviles inteli gentes, teléfonos convencionales, dispositivos biomédicos conectados, páginas web o mensajes de texto han demos trado ser útiles en impactar positivamente en la adherencia del tratamiento de la diabetes como lo demuestra el meta análisis de Huang Z y cols ⁴³, pero llama la atención que todos los estudios analizados se enfocan hacia los factores relacionados con el paciente. Sin embargo, no se pueden desconocer los otros factores que impactan en la adherencia como los socioeconómicos, sistema de salud, enfermedad y tratamiento como lo considera la OMS ²². Sería interesante evaluar el impacto de las TIC en estas otras dimensiones de la adherencia.

Un estudio de Cheong C y cols ⁴⁴ analizó la adherencia farmacológica de dos tipos comparables de medicamentos para la diabetes a expensas de su precio demostrando que el más económico generaba más adherencia, pero no se usaron TIC. Es probable que las otras dimensiones no se puedan abordar tan fácilmente con el uso de las TIC. En un estudio de casos y controles en que a los pacientes se les reducían los copagos 36.1%, tenían mayores probabilidades de ser adherentes (OR: 1.56 [IC de 95%: 1.04-2.34]; p=0.03) ⁴⁵ y tampoco usaron TIC.

Se evidenció una pobre calidad metodológica de los estudios, igual situación ocurre en la mayoría de las inves tigaciones en telemedicina como lo han demostrado Huang Z y cols ⁴³ y Zhai YK y cols ⁴⁶ en diferentes meta análisis. Por lo anterior, es importante para los equipos de investigación desarrollar estrategias que fortalezcan la ca lidad metodológica de las investigaciones en telemedicina.

El análisis mostró que las principales tecnologías usadas son el teléfono inteligente y el convencional. Con la llegada cada vez más de teléfonos inteligentes se estima que en los próximos 10 años entre 80 y 90% de la población en los países desarrollados contarán con estos dispositivos faci litando de esta manera las interacciones de los equipos de salud de manera remota y más eficientemente. Esta es una gran oportunidad para diseñar modelos de apalancamiento de la adherencia terapéutica para el tratamiento de la diabetes tipo 2 utilizando este tipo de tecnología como lo demuestra Boulos y cols. ⁴⁷ y Klasnja y cols ⁴⁸.

Una de las limitantes del estudio es que no se realizaron búsquedas en literatura gris (congresos, seminarios, referencias bibliográficas). Sin embargo, se tuvieron en cuenta las bases de datos más importantes como Medline, Embase, Scopus y Lilacs. Otra limitante es que la evaluación de sesgos se hizo por un solo autor. Sin embargo, este autor tiene experiencia en evaluación crítica de la literatura lo que disminuye el riesgo de sesgos.

El uso de las tecnologías de la información y la comu nicación es desigual, depende en gran medida del grado de desarrollo de cada país. Al hacer las búsquedas biblio gráficas sobre el uso de estas en el manejo de la diabetes y el mejoramiento de la adherencia enfocado hacia países latinoamericanos o España son muy escasos, evidenciándose mayor número de estudios en otras partes del mundo. Esta es una limitante para tomar decisiones enfocadas hacia nuestros países en vía de desarrollo. Es necesario continuar con la línea de estudios controlados que aporten evidencias sobre la utilidad de estas nuevas herramientas en nuestro medio ⁴⁹.

Conclusión

Al analizar el problema de la falta de adherencia como causa importante en el manejo inadecuado de la diabetes mellitus tipo 2, se analizó en los estudios encontrados que distintas tecnologías de la información y la comunicación, pero sobretodo el teléfono inteligente y el convencional pueden ayudar a solucionarlo. En todos los casos la dimen sión de abordaje fue hacia los factores relacionados con el paciente, debido quizás a que este tipo de tecnología se aplica es a las personas y no a las otras dimensiones que afectan la adherencia. El manejo con el uso de estas tecnologías se debe orientar hacia el mejoramiento del conocimiento de la enfermedad, el empoderamiento, la motivación y el autocuidado. De todas formas, la evidencia encontrada es muy escasa y hacen falta más estudios que permitan tomar una mejor decisión en cuanto a la solución de este problema.