Introducción

La interrelación de las personas y sus familias con los servicios de salud y la capacidad de estos, debe ser parte de la agenda de prioridades de los servicios de salud, y así identificar las necesidades y expectativas de los usuarios. Es decir, el mejoramiento de la calidad en salud hace referencia a la atención centrada en el paciente (ACP) y la familia ACP, como se expone en el informe "Cruzando el abismo de la calidad" del Instituto de Medicina de los Estados Unidos, documento en el que se resalta que es uno de los seis aspectos claves para una atención de calidad ^1,2.

Para la OMS, la ACP abarca no solo al individuo, también alcanza la salud de su familia y la comunidad. Es la persona quien tiene el control de su cuidado, por lo cual la educación e información que recibe, se provee para apoyar la toma de decisiones sobre su salud a lo largo de la vida ³.

Los servicios de atención a personas en condiciones agudas y criticas como la UCI, deben atender el llamado a implementar la ACP, dado que, la atención de condiciones agudas que implican riesgo para la vida, lleva a mayor estancia hospitalaria e ingresos a la unidad de cuidado intensivo (UCI) ⁴, situación que conduce al aumento en la demanda de recursos físicos y humanos ⁵.

Se han dado grandes avances en el desarrollo técnico científico para la atención, cuidado y tratamiento en la UCI, lo que conlleva tareas que requieren mayor tiempo y son más especializadas. Sin embargo, dicho avance no garantiza por si solo una mejor calidad de la atención, se requieren medidas que vayan más allá de la tecnología, para garantizar una atención de alta calidad en la UCI y en los servicios sobre los que soporta su operación. Se requiere una política de calidad, que garantice que el paciente y su familia recobren su papel, como lineamiento para alcanzar los objetivos ⁶.

Antecedentes

Según Levy, sin importar el modelo bajo el cual se desarrolle la prestación de los servicios de cuidado crítico, lo más importante es la calidad de la atención recibida en la UCI ⁷. Por mucho tiempo, la evaluación del desempeño se ha basado en la medición de la mortalidad, la morbilidad y la estancia hospitalaria ajustada. No obstante, el foco debe estar puesto en los detalles del proceso de la atención.

En este escenario, surgen los modelos de gestión de la calidad como herramienta y guía que contribuye a que los servicios de salud puedan alcanzar resultados de valor como: salud en la población; acceso efectivo; organizaciones confiables y seguras; experiencias satisfactorias; y costos razonables ⁸.

En diferentes países alrededor del mundo se desarrollan iniciativas para mejorar la calidad de la atención a la persona y su familia, mejorando su experiencia con los equipos de atención y en las instituciones prestadoras ⁹. Un gran número de estas iniciativas de mejora están basadas en trabajo colaborativo con los usuarios; el trabajo mancomunado con los usuarios garantiza que sean el centro y fin último de la reforma a los sistemas de salud.

El programa de Designación Planetree ¹⁰, es una iniciativa diseñada para reconocer a los centros de salud que implementan mejoras en torno a la ACP. Promueven a nivel global y sustentable el cambio en el modelo de atención. El programa está concebido como un marco operativo, permitiendo evaluar los sistemas y procesos organizacionales que son necesarios para transformar la cultura institucional y hacerla sustentable en el tiempo.

Otra iniciativa para el mejoramiento de la calidad en la atención en cuidado intensivo, desde una perspectiva centrada en la persona y su familia, es el proyecto HU-CI para la humanización de las unidades ¹¹. Tienen como propósito acompañar a las organizaciones en la mejora de la calidad de la prestación, por medio de la certificación de cumplimiento de requisitos necesarios para brindar atención humanizada, a través de siete líneas estratégicas.

Desarrollo de la propuesta

El propósito de este documento es promover la gestión clínica centrada en la persona y su familia en la UCI, a partir de la formulación de un modelo de gestión que recoge las recomendaciones de expertos y las mejores prácticas que han sido propuestas por diferentes iniciativas de certificación, cumpliendo con los componentes principales de un modelo de gestión de la calidad: liderazgo, política y estrategia, desarrollo de las personas, alianzas y recursos, procesos y clientes y resultados ¹².

Paso 2

Establecimiento del alcance del mejoramiento la calidad, que, para este caso, es el fortalecimiento del enfoque de la ACP como eje trasversal de la atención. Se debe definir la calidad esperada, con base en los estándares del modelo de gestión de la calidad, que se propone a continuación como herramienta orientadora para al alcanzar los objetivos (Tabla 1).

Tabla 1 Estándares de gestión de la calidad. 

Paso 6

Evaluación, que para esta propuesta no se trata únicamente de la ejecución de los planes de mejora; se propone la evaluación del impacto de la implementación del enfoque de ACP, gracias a indicadores no solo de proceso sino también de resultados de valor hacia las personas y familias que experimentan la internación en la UCI.

La evaluación del proceso requiere la valoración de la prestación de la atención durante la internación en la UCI, desde el ingreso hasta el alta. Sin embargo, la sola prestación del servicio no garantiza la calidad de la misma, es necesario determinar la relación de los aspectos específicos del servicio con los resultados esperados. La calidad del proceso de ACP en la UCI, bajo esta óptica, abarca, la forma de hacer las cosas, cómo se involucra al paciente y la familia, la sincronización entre las partes interesadas (la familia, el paciente, los directivos, el equipo clínico, los administrativos) y la eficacia de la comunicación ¹³ (Tabla 2).

Tabla 2 Indicadores de proceso. 

Tradicionalmente la mortalidad en la UCI ha sido el indicador más utilizado. No obstante, pueden evaluarse otros resultados relacionados con la experiencia de pacientes y familiares en la UCI y lo que para ellos son resultados de valor ¹⁴. En la Tabla 3 se formulan algunos indicadores.

Tabla 3 Indicadores de resultado. 

Conclusiones

Dada la naturaleza altamente compleja de la atención en la UCI, los modelos de gestión de la calidad son necesarios para ayudar a los clínicos, administradores, pacientes y familiares a comprender su papel protagónico en la gestión del cambio y encaminar sus esfuerzos hacia la mejora.

Se requiere la formación de líderes en todas las áreas, convencidos de que la finitud de los recursos no es excusa para no proveer atención de calidad. Si bien es cierto que el mejoramiento requiere inversión, resulta más costoso entregar baja calidad, pues aumenta los costos de la atención, se desperdician recursos y tiene un impacto adverso en los pacientes, familias e incluso en el entorno laboral del servicio.

Es necesario encontrar resultados y procesos clínicamente relevantes y medibles en la atención en la UCI, y así proporcionar a los clínicos y directores, insumos para la toma de decisiones. Aun así, esto no significa que todos los determinantes importantes de la calidad puedan medirse o que aquellos que no pueden medirse deban ignorarse. Deming afirmó que uno de los siete pecados mortales de la gerencia era pretender "dirigir una empresa solo con cifras visibles" ¹⁵. Ahora, para demostrar mejoras o detectar desviaciones de las expectativas, se necesita medir.

La generación de resultados de valor e impacto en salud en los pacientes y sus familias es el objetivo primordial de la atención, y conviene incluir no sólo indicadores referentes a la mortalidad o estancia hospitalaria. Deben medirse variables de interés para los usuarios, que reflejen sus preferencias, la resolución de sus necesidades y los beneficios que perciben en su paso por la UCI.

En el diseño de los indicadores, es relevante tener en cuenta que los resultados están altamente influenciados por aspectos como el estado de salud previo y las conductas de cuidado de la salud de los pacientes ¹⁶. Por lo tanto, son mediciones complejas que requieren para la evaluación justa y precisa, identificación y ajuste por otros factores potencialmente relacionados y que pudieran modificar dichos resultados.

La necesidad apremiante de mejorar la calidad de la atención en la UCI, es en esencia la forma de cerrar la brecha, entre lo que los equipos de atención creen que ocurre en el servicio y lo que verdaderamente perciben y les sucede a las personas críticamente enfermas y sus familias en la unidad.