http://dx.doi.org/10.5554/rca.v39i2.103

Investigación Científica y Tecnológica

Fernando Aguilera Castro*, Paola Díaz**, Juan Carlos Calderón**, Iovan Gutiérrez***.

* Médico, anestesiólogo. Director del posgrado de Anestesiología y Reanimación. Universidad el Bosque, Hospital Simón Bolívar. Profesor asociado de la Universidad El Bosque, Bogotá, Colombia. Correspondencia: Carrera 17 No. 146-62 casa 4, Bogotá, Colombia. Correo electrónico: ofaguilerac@gmail.com
** Residente III, posgrado de Anestesiología y Reanimación, Universidad El Bosque, Hospital Simón Bolívar, Bogotá, Colombia. Correo electrónico: diaz_paola@hotmail.com, juankvla@hotmail.com
*** Médico, anestesiólogo, Hospital Simón Bolívar, Bogotá, Colombia. Correo electrónico: iovanguti@hotmail.com

Recibido: septiembre 19 de 2010. Enviado para modificaciones: diciembre 13 de 2010. Aceptado: enero 13 de 2011.

El objetivo de este reporte es presentar nuestra experiencia en el manejo de pacientes con cardio-patías y embarazo en el Hospital Simón Bolívar de Bogotá. Se presentan tres pacientes con enfermedad cardiaca y embarazo, atendidas entre enero y diciembre de 2009.

El caso 1 es una paciente de 28 años, con tetralogía de Fallot y embarazo de 38,3 semanas. El caso 2 es una paciente de 20 años, con anomalía de Ebstein y 38,6 semanas de embarazo, en trabajo de parto.

El caso 3 es una paciente de 21 años, con estenosis aórtica severa y embarazo de 39 semanas.

En los tres casos el desenlace fue favorable. El conocimiento de las diferentes cardiopatías permite un manejo anestésico seguro. Para establecer la técnica anestésica se debe evaluar: reserva cardiaca, función ventricular, hipertensiónpulmonar, estenosis pulmonar o de conductos, defectos de conducción y arritmias.

Las enfermedades cardiovasculares complican entre el 0,2 % - 3 % de los embarazos y son una causa importante de mortalidad materna (1,2). El embarazo y el trabajo de parto son bien tolerados en pacientes con cardiopatías congénitas (CC), como comunicación interauricular (CIA), comunicación interventricular (CIV), ductus arterioso persistente y anomalía de Ebstein no complicadas (3). Esto no ocurre en mujeres con CC cianosantes no corregidas, como el síndrome de Eisenmenger y la tetralogía de Fallot (TOF) (4). El Eisenmenger y la hipertensión pulmonar primaria producen el 50 % de la mortalidad materna por CC (5). La TOF produce el 10 % de las muertes, y la mortalidad por estenosis aórtica depende del área valvular funcional. Son signos de mal pronóstico en CC un Hto. > 60 %, SaO₂ < 80 %, hipertensión ventricular derecha y episodios sincopales (6).

Se revisaron las historias clínicas de tres embarazadas con CC, estratificadas con riesgo moderado a alto, atendidas entre enero y diciembre de 2009 en el Hospital Simón Bolívar.

CASO 1

Paciente de 28 años con embarazo de 38,3 semanas, que ingresó para cesárea iterativa, con diagnóstico TOF. La paciente refirió múltiples episodios anginosos asociados con una clase funcional III/IV.

Antecedentes: G3, P1, C1, A1. Cesárea anterior y amputación del miembro inferior derecho por obstrucción arterial poplítea. Fractura del miembro inferior izquierdo. Heparinas de bajo peso molecular (HBPM) 40 mg c/12 h, TA 96/60, FC 62, FR 12, peso 70 kg, talla 155 cm, SaO₂ 74 % con FIO2 del 21 %, cianosis central y periférica, Mallampati 3, soplo pansistólico IV/VI, con predomino en foco pulmonar; FCF 142, miembros superiores con hipocratismo digital. Hb 17 g/ dl, Hto 52,2 %, gases arteriales: pH 7,32 pCO₂: 42, pO₂: 52, HCO₃: 17. EKG: FC 65, eje derecho, bloqueo de rama derecha, con hipertrofia ventricular derecha (HVD), hipertrofia ventricular izquierda (HVI), presencia de Pulmonar e isquemia subepicárdica.

Ecocardiograma: Función sistólica ventricular izquierda conservada, HVD, obstrucción de salida del ventrículo derecho, acabalgamien-to aórtico de un 30 % y gradiente pico de 137 mm de Hg. Se suspendió profilaxis con HBPM y fue operada bajo anestesia general. Se realizó monitoreo estándar y catéter central subclavio derecho, con línea arterial radial izquierda. Signos vitales al inicio TA: 160/100 FC:100, FR 17, SaO₂ 74 % con FIO₂ 21 %. La preoxigenación por tres minutos eleva la saturación al 90 %. Inducción con etomidato 20 mg, remifentanyl en infusión continua 0,25 µg/kg/min, rocuronio 40 mg, sevofluorano a un MAC. Intubación con tubo endotraqueal número 7, ventilación mecánica con volumen corriente (vt) a 8 ml/kg, FR 12, a los cinco minutos de la incisión se obtuvo un RN sexo masculino APGAR 8, 9, 9. Se administró oxitocina 10UI en infusión, con leve disminución de cifras tensionales (90/60) y saturación (88 %). Se disminuyó remifentanyl a 0,15 µ/kg/min. Los gases arteriales al final de la cirugía fueron: pH 7,26, pCO₂:36, pO₂:82, HCO₃:16,8, SaO₂ 93,8 %, con FIO₂ al 100 %. Se administraron en total 2.000 ml de cristaloides, gasto urinario de 2,5 cc/kg/h y sangrado intraoperatorio de 500 ml.

La paciente fue llevada a unidad de cuidados intensivos (UCI); no requirió soporte hemodiná-mico, se manejó con FIO₂ al 35 % y pidió salida voluntaria.

CASO 2

Paciente de 20 años, 38,6 semanas de embarazo, que ingresó en trabajo de parto con diagnóstico de anomalía de Ebstein, con una clase funcional II/IV. G1, P0, A0. TA 88/53, FC 101, FR 20, peso 64 kg, talla: 163 cm, SaO₂ 89 % al 21 %, cianosis periférica. Mallampati 2, soplo pansis-tólico III/VI, FCF 136. Dedos en palillo de tambor. Hb 16 g/dl, Hto 48,9 %, gases arteriales: pH 7,42, pCO₂:30, pO₂: 59,5, HCO₃: 20, SaO₂ 90 % con FIO2 al 21 %: PAFI 118. Un EKG: FC 95, eje derecho, bloqueo incompleto de rama derecha, isquemia subepicárdica anteroseptal.

Con monitoria básica de oximetría pulso, tensión arterial no invasiva y EKG DII continuo; se aplicó analgesia peridural lumbar, catéter epidural cefálico, dosis de prueba negativa; se administró dosis titulada de levobupivacaina 22,5 mg (3 cc) y fentanyl 50 µg, en solución salina hasta 12 ml (0,125 %). Posterior al procedimiento TA 90/69, FC 90, FR 12. El ecocardiograma intra-parto evidenció ventrículo izquierdo pequeño, con contractilidad y grosor de paredes normales, fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) del 38 %; ventrículo derecho deformado por implantación baja de hojuelas de la tricúspide, atrialización del ventrículo, insuficiencia tricuspidea grado 1-2 con gradiente de 42 mmHg, hipertensión pulmonar leve.

La paciente aumentó su actividad uterina e inició el periodo expulsivo, se aplicó refuerzo con levobupivacaina al 0,125 % y fentanyl 50 µg (10 ml). Se atendió parto instrumentado con espátulas, se mantuvieron cifras tensió-nales de 130/9 -120/80, FC: 90 - 100 y SaO₂ 88 % - 94 %. Nació producto femenino de 2.490 g y 48 cm. La madre se monitoreó en la UCI 24 horas y salió para manejo por cardiologia.

CASO 3

Paciente de 21 años con embarazo de 39 semanas y estenosis aórtica severa. Antecedentes: G1, P0, A0; soplo cardiaco desde la infancia no estudiado, deterioro de la clase funcional hasta III/IV, sin sincope ni angina. TA de 140/90, sin sintomas de vasoespasmo. Rx de tórax, car-diomegalia a expensas del VI. Hb: 12,9 g/dl, Hto 40 %, plaquetas 203.000, ácido úrico: 6,6 mg/dl, creatinina 0,74, LDH 274 U/L, TGO 22 U/L, TGP 14 U/L, proteinuria de 10,06 mg/ dl. Ecocardiograma transtorácico reporta válvula aórtica displásica con estenosis severa y gradiente de presión transvalvular de 170-180 mmHg. Se decide parto por cesárea. Bajo sedación con midazolam 1 mg fentanyl 50 µg se realiza monitoría: línea arterial radial derecha y catéter subclavio derecho, EKG, SaO₂, EtCO₂ y diuresis.

En decúbito supino, con cuña derecha, se oxigena al 100 % y se induce por acceso venoso periférico calibre 16 G, con remifentanyl 0,15 µg/kg/min, fentanyl 50 µg, vecuronio 1 mg, ketamina 75 mg y succinilcolina 100 mg. Simultáneamente, inicio de procedimiento quirúrgico con intubación orotraqueal. Extracción fetal a los tres minutos, RN, APGAR de 7, 9 y 10. El mantenimiento anestésico se realizó con remifentanyl a 0,12 µg/kg/min, sevoflurano al 1 %, vecuronio 2 mg, midazolam 2 mg. Ventilación controlada por volumen con vt de 500 ml, FR de 12, FiO2 100 %. Se aplicaron 6 U de oxitocina diluidas y lentas, sangrado aproximado 600 cc. Presentó disminución de tensión arterial hasta 105/50 mmHg. Se aplicó fenilefrina 100 µg. Finalizó el procedimiento sin complicaciones. Se administraron 2.000 ml de lactato de Ringer y hubo una diuresis de 200 ml.

TOF. Se presenta en un 5 % de las embarazadas e incluye defecto del septo ventricular, HVD, estenosis pulmonar con obstrucción al tracto de salida y acabalgamiento de la aorta. Es la CC que más presenta cortocircuito de derecha a izquierda, el cual se exacerba con el embarazo, y ocasiona cianosis y síncope (7). Esto ocurre más durante el trabajo de parto y el parto, por aumento del gasto cardiaco y la resistencia vascular sistémica (8). Se recomienda reparación completa antes del parto, si la relación gasto pulmonar/gasto sistémico (Qp/Qs) > 1,5 y la presión sistólica VD > 60 mmHg (9).

Anomalía de Ebstein. El pronóstico depende de la severidad de la insuficiencia tricuspídea, disfunción ventricular derecha y cianosis por cortocircuito derecha-izquierda. La cianosis puede manifestarse por primera vez durante el embarazo, debido al aumento de la presión de llenado ventricular derecho. Connolly y colaboradores (10) reportaron 111 embarazos en pacientes con anomalía de Ebstein; las complicaciones se presentaron en las madres cianóticas.

En la paciente con cardiopatía no corregida se debe iniciar la analgesia epidural temprana, para evitar así la hipotensión y la compresión aortocava que pueden revertir el cortocircuito (11) . Si se presenta hipotensión, se prefiere usar fenilefrina diluida y titulada. La decisión de cesárea debe darse por causas obstétricas, caso en el cual es útil la anestesia epidural continua con dosis tituladas y monitoria estándar.

Las metas hemodinámicas para el manejo de la TOF y la anomalia de Ebstein son: evitar la disminución de la resistencia vascular sistémica, mantener el volumen intravascular y retorno venoso, prevenir la hipoxemia, la hipercapnia y la acidosis, además de la depresión miocárdica durante la anestesia (12).

La anestesia espinal no está indicada, por la abrupta reducción de la RVS, la inversión del cortocircuito y la hipoxemia (13).

En las CC con shunt de derecha a izquierda, el efecto dilucional disminuido en los pulmones hace que el tiempo de acción de los fármacos sea más rápido y las dosis deban ser menores.

Estenosis aórtica (EA). Aunque la evolución del embarazo en las pacientes con EA congénita puede ser satisfactoria, la mortalidad es alta en aquéllas con áreas valvulares menores de 0,75 cm² (14). La EA produce una obstrucción al flujo ventricular izquierdo en los espacios valvular, subvalvular o supravalvular. Las pacientes presentan sintomatologia cuando el área valvular se reduce 70 %, o cuando el gradiente ventriculo izquierdo válvula aórtica excede los 50 mmHg.

El incremento en la presión ventricular, para eyectar el volumen a través de la válvula estenótica, origina HVI, con disminución de la distensibilidad y volumen latido fijo. Existe precario balance en aporte/demanda de O₂ en el ventrículo izquierdo, por cuanto la disminución de la resistencia vascular sistémica no incrementa el gasto cardiaco, pero si puede disminuir el flujo coronario. La sistole auricular es critica para el llenado y eyección del ventriculo izquierdo. La disminución de la FC produce caída del GC y un aumento de esta aumenta el consumo de O₂.

Una tensión arterial normal o levemente elevada ayuda a mantener adecuada perfusión del ventriculo izquierdo hipertrofiado. La abrupta disminución de la resistencia vascular sistémica producirá profunda hipotensión y taquicardia (15). Las pacientes embarazadas con estenosis aórtica son incapaces de aumentar adecuadamente el gasto cardiaco para suplir las demandas asociadas con el estado de gravidez. Un gradiente transvalvular >100 mmHg aumenta el riesgo de complicaciones (16).

Son objetivos hemodinámicos: mantener frecuencia, ritmo cardiaco, resistencia vascular sistémica, volumen intravascular y retorno venoso normales. Evitar depresión miocárdica y escalofrío.

Algunos autores contraindican el uso de anestesia neuroaxial; sin embargo, otros sugieren la administración de dosis tituladas de anestésicos locales epidurales, que da tiempo suficiente para la adaptación a los cambios hemodinámicos (17).

En anestesia general se debe evitar la disminución del retorno venoso por ventilación con presión positiva, la depresión miocárdica de los anestésicos y la respuesta autonómica al estrés por superficialidad.

A pesar del avance en el cuidado de las pacientes embarazadas cardiópatas de alto riesgo en centros especializados, en nuestro país la población más desprotegida no tiene acceso a centros con alta tecnología, por lo cual acuden a la red pública de hospitales como el nuestro, que no cuenta con unidades de alta dependencia obstétrica. Su remisión es muy difícil, por lo cual debemos atenderlas con los recursos de los que disponemos. En el manejo de la embarazada cardiópata es esencial un tratamiento guiado por metas hemodinámicas y, por lo general, en los grandes centros de atención de enfermedades cardiovasculares no se cuenta con servicio de obstetricia.

En los casos presentados, la analgesia epidural temprana con levobupivacaína y fentanyl, y la anestesia general con etomidato, remifentanyl y sevofluorane, nos permitieron un desenlace satisfactorio, tanto para las madres como para los recién nacidos.

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Conflicto de intereses: Ninguno declarado.
Financiación: Recursos propios de los autores.