Introducción

En 1877 Cohnheim, describió y definió el embolismo paradójico como el paso de un trombo venoso a la circulación sistémica a través de un corto circuito cardiaco de derecha a izquierda a través de un ductus permeable, comunicaciones interauriculares y/o interventriculares.¹⁾ Los trombos cabalgados en el foramen ovale fueron descritos por primera vez por Nellessen en 1985, con un riesgo de embolia paradójica inminente y su relación con diferentes patologías como accidente cerebrovascular embólico, el síndrome platipnea-ortodesoxia, la embolia gaseosa de los buceadores y la migraña.^1,2

Durante el embarazo, se desarrolla un estado fisiológico protrombotico enmarcado por el incremento de actividad de los factores de coagulación VII, X, y VIII contrastado con la disminución de la actividad de los factores fibrinoliticos, principalmente la proteína S.³

Caso clínico

Paciente de 37 años, 27 semanas de embarazo, ocupación como técnica vial, natural de Bogotá (Colombia), origen étnico mestizo. Peso 65 kgrs y talla 1.60 mts. Único antecedente en la infancia hepatitis A. Perfil gineco obstétrico: G3P2C0V2. Embarazos anteriores a término sin complicaciones con partos vaginales. De 15 días de evolución, consulto por disnea progresiva hasta clase funcional IV/IV. Al examen físico, taquicardica y con soplo pansistolico grado VI/VI irradiado a focos de la base con reforzamiento de S2. Abdomen grávido con movimientos fetales positivos, fetocardia de 140latidos/minuto. Miembro inferior izquierdo con equimosis y asimetría.

En urgencias, se sospechó tromboembolismo pulmonar (TEP), confirmandose por ecocadiograma transtoracico, el foramen oval evidencio ecodensidad cilíndrica de 60 mm de longitud y 14 mm de diámetro pasando activamente por el foramen (trombo cabalgado) con al menos 30mm de esta estructura ya ubicados en la aurícula izquierda, ver Tabla 1 y Figura 1. Adicionalmente, con miembro inferior izquierdo asimétrico, confirmándose por dopler, trombosis venosa profunda (TVP) poplítea izquierda. Cirugía Cardiovascular realiza trombectomia y cierre foramen ovale con tiempo quirúrgico de 180 minutos (min), bajo circulación extracorpórea de 71 min y clamp de 47 min. Cardioplejia sanguínea. Monitoreo hemodinámico invasivo y catéter arteria pulmonar. Sangrado 500cc. Temperatura 34°C. Se inició óxido nítrico por hipertensión pulmonar supra sistémica, ver Tabla 2. Hallazgos quinirgicos, un gran trombo de 50mm longitud por 10mm ancho, el 80% del mismo se alojaba en aurícula izquierda, anclado al septum pasando a través del foramen ovale, ver Figura 2. Se monitoriza bienestar fetal con doppler continuo. Al ingreso a UCI, paciente con soporte ventila-torio, vasopresor, inotrópico e inodilatador. Fetocardia 120 latidos/minuto, llenado capilar mayor a 4 segundos. 48 horas después, se confirma por ecografía la ausencia de fetocardia. Después de 18 horas, durante el parto presenta un sangrado de 2000 ml, se activa el código rojo, manejo con cristaloides, transfusión de 4 unidades glóbulos rojos y colocación de balón uterino de Bakri para taponamiento uterino, igualmente se administra oxitocina, metilegono-vina y misiprostol 400 mg intrarectal. Al cabo de 48 horas, se retira balón uterino. Evolución favorable en su perfil hemodinámico y gasimétrico, permitiendo el retiro del soporte multisistémico ver Tabla 2. La estrategia ventilatoria invasiva se desarrolló con éxito por 5 días utilizando un modo ventilatorio asistido controlado, presión positiva al final de la inspiración (PEEP) de 8, con fracciones inspiradas de oxigeno altas (100%) durante las primeras 24 hrs con utilización de óxido nítrico.

Tabla 1 Ecocardiogramas transtorácicos 

VI=Ventrículo Izquierdo, VD=Ventrículo derecho, FEVI=Fracción de eyección VI, PSAP=Presión sistólica arteria pulmonar, IV=Interventricular.

Fuente: Autores.

Fuente: Autores.

Figura 1 Ecocardiograma transtoracico. A. Corte para esternal. B. Corte cuatro cámaras. Aurícula derecha (AD), aurícula izquierda (AI), ventrículo derecho (VD), ventrículo izquierdo (VI), Válvula aortica (VAo),foramen ovale permeable (flecha amarilla), trombo (flecha roja). 

Tabla 2 Perfil Hemodinámico, Gasimetria arterial, venosa y soporte vasopresor 

PA=Presión arterial, FC=frecuencia Cardiaca, PVC=presión venosa central, SO2=saturación arterial de oxígeno, PAPS=presión arterial pulmonar sistólica, PAPD=presión arterial pulmonar diastólica, PAPM=presión arterial pulmonar media, PCP=presión cuña pulmonar),BE=Base exceso, SVO2= saturación venosa de oxígeno) Noradrenalina=NA, Vasopresina=VA, Milirinone(M, Nitriglicerina=NTG, Óxido nítrico=NO, Partes por millón=ppm,ND= No disponible

Fuente: Autores.

Fuente: Autores.

Figura 2 Trombointracavitario. A. Se observa el foramen ovale con el trombo intracavitario (vista auricula derecha) B. Se observa el trombo intracavitario y el foramen ovale. 

Se optimizó su manejo de falla cardiaca disminuyendo la respuesta ventricular con carvedilol, betabloqueador cardioselectivo, enalapril, inhibidor de enzima convertidora de angiotensina (IECA) y espironolactona con el objetivo de bloquear el eje renina-angiotensina-aldosterona (bloqueo neurohumoral). Anticoagulación con heparina de bajo peso molecular. Posteriormente, la paciente presentó mamas congestivas y eritematosas, fiebre de 39C sin leucocitosis, se interpretó como una mastitis con cubrimiento con meropenem. Hemocultivos positivos para Citrobacter freundii (inductor de AmpC). Evolución clínica favorable y egresa.

Discusión

El foramen ovale es una comunicación del periodo fetal entre las aurículas, que permite el paso de sangre oxigenada desde la placenta a la circulación sistémica. El foramen ovale permeable persiste en el 25% en la población adulta.² El embolismo paradójico inminente es un fenómeno bastante raro. En los últimos cinco años, se encuentran escasos reportes de casos o estudios observacionales y una única revisión sistemática de la literatura que incluye 174 pacientes.^4-7 En Iberoamérica encontramos 6 casos.^8-13 Su aparición en el embarazo y puerperio es muy rara.⁸ Los diagnósticos diferenciales son vegetaciones y mixomas.² Clínicamente se manifiesta por disnea, dolor torácico y sincope. La embolia, de tipo paradójico, es rara, con una prevalencia de compromiso pulmonar de 91% y sistémica de 55%^2,4 Para su presentación se requiere que confluyan cinco factores: 1. Una fuente embolica (TVP y/o TEP) 2. Una comunicación anormal entre circulación derecha e izquierda 3. Evidencia angiográfica o patológica de la embolia 4. Un cambio de presión que favorezca el cortocircuito de derecha a izquierda. 5. El embolismo arterial no se origine en circulación izquierda del corazón. Los elementos anteriormente enumerados constituyen el diagnóstico definitivo y albergan la triada descrita por Dahl Iberson en 1930 que son: una fuente embolica, el origen de esa fuente sea venosa y la presencia de un cortocircuito.^9,14 La mortalidad es de un 18%, la cual ocurre en un 66% en las primeras 24 horas.⁴ Las principales causas de muerte son el choque cardiogénico y/o la falla ventricular derecha, seguido por el accidente cerebro vascular. El origen embolico fue una TVP en un 22% de los casos, encontrándose al menos un factor de riesgo en un 35% de los pacientes como la hipercoagulabilidad primaria, malignidad, postoperatorio reciente, inmovilidad por fracturas, profilaxis antitrombotica inadecuada. El diagnostico se realizó a través de ecocardiograma transesofagico, transtoracico, tomografía y resonancia magnética en un 57%,40%,2.9% y un 0.6% respectivamente.¹⁵

En relación al tratamiento, existen tres posibilidades: cirugía cardiaca, trombolisis y/o anticoagulación. Las dos últimas tienen una mayor prevalencia de embolismo posterior al inicio de tratamiento comparado con la cirugía, además esta última, presenta menos probabilidad de embolia sistémica y muerte comparada con la anticoagulación sola, con la ventaja del cierre del corto circuito. La trombolisis podría ser la terapia inicial en tromboembolismos pulmonares severos (TEP) con o sin trombos intracardiacos, su asociación con embolia sistémica es de 23.5%^5,15-17

Conclusiones

La asociación entre foramen ovale permeable, embolismo paradójico inminente es poco frecuente. Su presentación durante el embarazo es aún menor, pero su impacto en una población joven y sana, presentan una alta morbi-mortalidad en el binomio madre-hijo, generando un impacto social y económico derivado de los altos costos de atención.

La evidencia existente a la fecha sobre el tratamiento es débil, parece favorecer el manejo quirúrgico sobre la trombolisis y anticoagulación sola. Igualmente se reducen las posibilidades de embolismos posteriores y se ofrece una solución quirúrgica definitiva al foramen ovale permeable.

Responsabilidades éticas

Protección de personas y animals. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.