¿Por qué ampliar los horizontes?

Porque los analistas en economía de la salud nos dicen que el panorama actual es inviable. El gasto global en salud se duplicó en las últimas dos décadas, hasta representar el 10% del Producto Interno Bruto (PIB) a nivel global, con oscilaciones entre el 5% en los países más pobres y 15% en los más ricos; al menos la mitad del gasto sanitario es causado por la atención quirúrgica, y las tres cuartas se concentran en 10-20% de la población total, representado por personas ancianas y con múltiples enfermedades. En Colombia, durante el año 2003 el gasto en salud representó el 5,9% del PIB y el costo anual per cápita en salud fue de $ 156 USD; en el 2012, el gasto representó un aumento del 1% del PIB (6,9%), pero el aumento del costo per cápita fue del 300% ($ 476 USD); esos valores equivalen aproximada mente a la mitad de las cifras informadas por Estados Unidos de Norteamérica (gasto promedio 12% del PIB y costo per cápita de $ 1000 USD),²⁷ en los cuales se predice que para el año 2030 el gasto en salud representará entre el 25% y 30% PIB y que el costo per cápita será de $ 9000 USD.²⁸ Por ello, afirman que la situación financiera de los sistemas de seguridad social no permite esperar el medio siglo que habitualmente se ha tomado la comunidad científica para adoptar las nuevas tendencias, ni las 1 o 2 décadas que normalmente tardamos los profesionales para asimilar los nuevos comportamientos.²⁹ Para justificar el cambio inmediato del modelo se mencionan como principales argumentos la creciente desproporción entre los ingresos y los gastos del sector salud, los pobres resultados que se observan al comparar los servicios sanitarios con los otros sectores productores de servicios, la insatisfacción manifestada por los usuarios y los gobernantes, la desconfianza reinante entre los actores del sistema y las transformaciones sociales y bioéticas recientes.8^30-33

¿Hacia dónde moverse?

El desarrollo de la medicina perioperatoria como modelo de atención ha mejorado sustancialmente la seguridad³⁴ y el cuidado de la salud de los pacientes quirúrgicos ampliando los escenarios de práctica clínica y los tiempos de intervención del anestesiólogo (tabla 1).³⁵ Los modelos de cuidado perioperatorio en casa (PSH, por las siglas en inglés de Perioperative Surgical Home),³⁶ de Rutas Integradas de Atención Sanitaria (RIAS)^37,38 y de recupera ción mejorada después de cirugía (ERAS, por las siglas en inglés de Enhanced Recovery After Surgery)³⁹ tienen como metas fundamentales mejorarla experiencia individual del cuidado quirúrgico y atender a los pacientes de manera integral, con un cuidado centrado en el paciente, con escalas objetivas que permitan la estratificación del riesgo biológico y con énfasis en la focalización de la atención según el riesgo del paciente y del procedimiento. Estos nuevos modelos de cuidado perioperatorio integral cen trado en el paciente intentan responder a las inquietudes del público y a las inconformidades de los gobernantes y pretenden que nuestra labor adicione valor a la atención, mediante la reducción de la fragmentación, la ineficiencia y la ineficacia, la interrupción del ejercicio de la medicina defensiva y reactiva y el fomento de incentivos concor dantes para los diferentes actores involucrados.^40-41 El fin último es solucionar los problemas ayudando a tomar decisiones de alta calidad.

Tabla 1 Características del ejercicio de la especialidad y sus cambios en el tiempo. 

Nota: Cada que se amplian los horizontes se modifica la denominación de la labor. U.C.P.A.: Unidad de cuidados post-anestésicos.

Fuente: Autor.

En el Reino Unido, el ministro de salud recibió una carta firmada por varios presidentes de asociaciones de profe sionales y un informe firmado por de los líderes de ERAS, en el cual se hacía un resumen de los resultados observados hasta el año 2013.¹ Ello fue suficiente para que el modelo de cuidado ERAS se adoptara en los hospitales públicos, se adelantaran planes estructurados de capacitación para implementarlo y se creara un sistema nacional de auditoria para medir el impacto. Los funcionarios gubernamentales aceptaron las suger encias de las sociedades científicas y reglamentaron la inclusión obligatoria de algunas herramientas clínicas, como protocolos de valoración preoperatoria y postoper atoria dirigidos a grupos poblacionales de alto riesgo, programas de pre-habilitación para optimizar la capaci dad funcional y mejorar la reserva fisiológica esperada ante el trauma programado y la adopción de RIAS para atenuar el daño orgánico causado por la cirugía y para optimizar la rehabilitación postoperatoria.⁴² Durante la última década, los gobiernos de algunos países que pertenecieron al antiguo imperio británico -"British Commonwealth of Nations"-, como Australia, Canadá y Nueva Zelanda, y los países de la alianza Nórdica (Suecia, Noruega, Filandia, Islandia) siguieron el ejemplo del Reino Unido e incluyeron los nuevos modelos perioperatorios integrales centrados en el paciente dentro de las estrate gias de salud pública dirigidas a impactar los resultados de la atención quirúrgica. Según los informes de los entes gubernamentales de esos países y de los grupos acadé micos que han participado en estudios multicéntricos, los resultados de esas determinaciones muestran aumentos graduales en el cumplimiento de indicadores de proceso desde el 25-30% hasta el 85-95%, reducción promedio de 2 a 3 días de hospitalización y de las costos hospitalarios entre el 30 y 40% y de las complicaciones no quirúrgicas entre el 50% y 75%.^43-45

En Estados Unidos de Norteamérica existe la misma preocupación, pero la solución ha sido menos expedita. En el año 2007, el programa nacional de mejoría de la calidad quirúrgica (NSQIP, por las siglas en inglés de National Surgical Quality Improvement Program) del Colegio Americano de Cirujanos demostró que el análisis de los datos del proceso y de los resultados mejoraban la calidad y reducían la morbilidad, la mortalidad y los costos, y un estudio retrospectivo del NSQIP realizado durante el año siguiente concluyó que la formación del trabajo en equipo para el personal del quirófano se asociaba con mejores resultados. En el año 2008, el Instituto Nacional de Medicina propuso una alianza entre los sectores públicos y privados para lograr 3 objetivos, que eran mejorar la experiencia de la atención, mejorar la salud de las poblaciones y reducir los costos per cápita de la atención de la salud. En el año 2011, la asamblea de delegados de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA, por las siglas en inglés de American Society of Anesthesiologists) aprobó fomentar el modelo de medicina perioperatoria denominado PSH y a partir del año siguiente en las revistas norteamericanas se empezó publicar una gran cantidad de literatura médica que hace referencia a la aplicación de ese modelo. Hoy en día, la crisis de la salud en ese país es tan grave que fue comparada por Z. Klein con una plataforma petrolera incendiada, situación en la cual no hay tiempo para la reflexión ni para los ajustes, sino que se debe saltar al agua sin tardanza para salvar la vida.⁴⁶

En América Latina no se cuenta con información confiable para determinar con certeza si nuestra situación actual y nuestras proyecciones futuras son similares, pero los datos demográficos, económicos y epidemiológicos muestran tendencias globales similares. De hecho, los diagnósticos sobre la situación del sector salud que ha elaborado el gobierno Colombiano son concordantes con los que realizó el Instituto Nacional de Salud del Reino Unido a principios del siglo XXI, y las soluciones planteadas en la reforma al sistema nacional de salud, que se reflejan en los últimos decretos emitidos por el gobierno actual, incluyen la adopción de RIAS, del cuidado centrado en el paciente, de grupos de trabajo que integren la atención primaria con los niveles especializados, la medición de indicadores de proceso y de resultados y el pago de incentivos ligados a dichos resultados. Prestigio sos Hospitales de México, Brasil, Argentina y Colombia han adoptado el modelo de atención ERAS con grupos reducidos de pacientes y seguimientos de 6 a 12 meses;^47,48 según los reportes iniciales, tuvieron que vencer dificultades administrativas y culturales similares a los encontradas en Europa y observaron iguales beneficios en reducción de estancias hospitalarias y complicaciones postoperatorias.

¿Podemos alcanzar la nueva meta?

A pesar del apoyo gubernamental, del compromiso de las sociedades científicas y de las advertencias de los expertos, se han presentado múltiples barreras para implementar los cambios planeados en los modelos de medicina perioperatoria, pues todos los involucrados en la atención quirúrgica aducen razones para oponerse al nuevo modelo.⁴⁹ El cirujano, recela de un modelo multidisciplinario porque teme perder el control sobre el manejo del paciente y tener que compartir sus honorarios. El anestesiólogo, lo entiende como una extensión de las responsabilidades asignadas para su labor habitual, sin que sea claro que recibirán a cambio por asumir un rol no tradicional. Para todo el equipo, el cambio representa abandonar la comodidad de su medio ambiente de labor natural, que es el quirófano, para desplazarse al ambiente natural del paciente, que es su casa y su trabajo. Los pagadores se han mostrado muy estrictos a la hora de incorporar los nuevos códigos para autorizar los procedi mientos con el modelo de cuidado perioperatorio integral y de incentivos por resultados, pues su respuesta habitual frente a un decisión que no llene sus expectativas con respecto a los costos suele ser la negación del acceso al servicio. A nivel administrativo y gerencial, existe temor por parte de los directores de los hospitales debido a los altos costos de la tecnología y de la implementación, por la falta de liderazgo y el fracaso para involucrar a los médicos y por la responsabilidad que implica sostener los cambios del proceso en el tiempo.

Sin embargo, se ha observado que la mejor manera de generar la motivación para el cambio es empezar a ejecutarlo y observar sus resultados y que los recursos necesarios para financiar los cambios pueden provenir de los ahorros que genera el nuevo modelo.⁵⁰