Las imágenes aquí incluidas demuestran aneurismas gigantes de la arteria pulmonar en un paciente con hipertensión arterial pulmonar idiopática (Imagen 1). Además de la arteria pulmonar principal, hay aneurismas también en las arterias pulmonares izquierda y derecha, los cuales comprimen el parénquima pulmonar (Imagen 2).

FUENTE: Autores.

IMAGEN 1 Aneurismas gigantes de la arteria pulmonar en un paciente con hipertensión arterial pulmonar idiopática. 

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IMAGEN 2 Aneurismas en las arterias pulmonares izquierda y derecha, los cuales comprimen el parénquima pulmonar. 

La cardiopatía congénita, la infección y la hipertensión arterial pulmonar son causas preponderantes de aneurismas de la arteria pulmonar. Los aneurismas gigantes (diámetro >8 centímetros) pueden comprimir las estructuras adyacentes, incluido el árbol traqueobronquial, generando disnea, tos, dolor precordial, sibilancia y estridor. La hemoptisis puede anunciar la ruptura de un aneurisma. Además, la obstrucción dinámica del flujo de aire puede generar traquebroncomalacia ^1,2.

El diagnóstico suele ser radiológico. La discordancia entre ventilación y perfusión a causa del colapso pulmonar en pacientes con aneurismas gigantes puede empeorar la cianosis y la hipoxemia relacionadas con hipertensión arterial pulmonar preexistente. A fin de aliviar tanto el colapso como la compresión traqueobronquial puede ser necesario recurrir a una endoprótesis de vía aérea.

El aumento de la resistencia vascular pulmonar relacionado con la elevación de la presión intratorácica y el estímulo simpático excesivo puede precipitar la ruptura del aneurisma, el sangrado de la vía aérea y la exsanguinación. El manejo anestésico tiene por objeto mitigar esos factores. Si bien la ventilación espontánea minimiza la elevación de la presión intratorácica, para poder colocar de manera óptima una endoprótesis en la vía aérea es necesario contar con un campo quieto e inducir relajación muscular para minimizar la tos. La intubación con fibra óptica en el paciente despierto permite colocar el tubo endotraqueal de manera segura más allá del punto de compresión traqueal en la mayoría de las circunstancias. Es importante establecer monitorización arterial invasiva y también un acceso intravenoso de grueso calibre antes de la inducción. Es mejor iniciar la inducción con el paciente en posición vertical para maximizar la capacidad residual funcional. También es prudente usar ventilación con volumen corriente bajo y evitando el uso excesivo de presión positiva al final de la espiración y maniobras de reclutamiento. La obstrucción crítica de la vía aérea, la compresión a nivel de la carina, la insuficiencia respiratoria inminente y la hipoxemia refractaria pueden ser razones para instituir soporte vital con circulación extracorpórea venovenosa antes de la inducción. Por último, la topicalización de la vía aérea con lidocaína y/o la infusión endovenosa de remifentanilo durante la recuperación de la anestesia pueden ayudar a mitigar la tos y el desalojo de la endoprótesis ^1-3.