Incidencia, prevalencia y preventibilidad de eventos no deseados como consecuencia de la no seguridad del paciente

En el primer esfuerzo por describir los eventos no deseados que ocurren en los pacientes, investigadores del Harvard Medical Practice Study definieron un evento adverso como "un daño que fue causado por el tratamiento médico (en lugar de la enfermedad subyacente) y que prolongó la hospitalización, produjo una discapacidad en el momento del alta, o ambas" ¹¹. A esta definición se han incorporado otras consecuencias y se ha renombrado más recientemente como eventos reportables con efectos no deseados (EREND) para evitar el estigma asociado a la nominación adverso ^12,13, reconociendo que el daño resultante no es exclusivo de la atención médica, sino que puede ocurrir por la ausencia de la atención médica indicada, y que requiere control, tratamiento, hospitalización adicionales y que, en los casos más graves, puede ocasionar la muerte.

La carga de no seguridad en el mundo está representada en términos de EREND, su incidencia, prevalencia y costos asociados, así como las consecuencias que se derivan del mismo. A pesar de solo considerar la carga en términos de resultados no deseados, las cifras demuestran que se trata de un problema complejo que no es exclusivo de la atención institucional y se convirtió en un problema de salud pública.

La OMS en su último informe (2019), reporta que los EREND son actualmente una de las diez principales causas de mortalidad y discapacidad en el mundo. Se conoce actualmente que entre el 2,8 % y el 52,2 % de los pacientes sufre daños durante su proceso de atención y entre el 50 % y el 83 % de estos daños son prevenibles. La valoración contextual de estas cifras permite demostrar que existen diferencias respecto al lugar de ocurrencia, en países de bajos ingresos la frecuencia anual de EREND es mayor que en países de altos ingresos y hasta el 30 % de los EREND se asocian con la muerte del paciente. También se conoce que en países de altos ingresos la preventibilidad es considerablemente mayor que en países en desarrollo o aquellos de bajos ingresos (83 % versus 50 %) ².

En términos de morbilidad, los EREND constituyen una de las primeras 15 causas de carga de enfermedad a escala mundial ¹⁴ con una carga comparable a la de enfermedades como la malaria o la tuberculosis; y al igual que con estas condiciones, los EREND son más frecuentes en países de bajos ingresos ¹⁵.

Los EREND que con mayor frecuencia se presentan están asociados a errores de medicación (18,3 %) ¹⁶; también son frecuentes los diagnósticos incorrectos o tardíos, los cuales ocurren en cerca del 5 % de los pacientes atendidos de forma ambulatoria en Estados Unidos, de este porcentaje el 50 % son EREND severos ¹⁵. En el contexto de la atención hospitalaria, las infecciones asociadas al cuidado de la salud ocurren en promedio en uno de cada 10 pacientes hospitalizados (12,2 %) ¹⁶, los EREND asociados a cirugías ocurren en cerca del 27 % de los procedimientos ¹⁶, cada año cerca de siete millones de pacientes quirúrgicos sufren complicaciones y de este grupo, el 14,3 % mueren como consecuencia o asociado a estos EREND. Otros EREND dependen del servicio donde se presenten, y las unidades de cuidados intensivos ¹⁷ y las unidades de urgencias ¹³ son los servicios con mayor incidencia.

En el escenario latinoamericano, la carga de no seguridad del paciente tiene un comportamiento similar a la carga mundial. La prevalencia de EREND en pacientes hospitalizados es de alrededor del 10,5 % ¹⁸, y la preventibilidad descrita en el estudio IBEAS, realizado en 2011 en 5 países de Latinoamérica, fue cercana a 70 % con valores que variaban entre países (rango 46,1 %- 68,5 %).

Particularmente, para el caso de Colombia la carga de no seguridad también ha sido estimada con incidencias acumuladas que varían de 5,8 % a 52,2 % ^{(13, 17-20)}. Se han informado diferencias de acuerdo con los métodos empleados para la estimación y a los servicios de atención clínica, de tal forma que en cirugía (11,8 %) ¹³ se alcanzan valores que duplican la incidencia observada en servicios no quirúrgicos (5,1 %) ²⁰ y en unidad de cuidados intensivos se reportan frecuencias que son 10 veces más altas (52,2 %) ¹⁷.

En el Observatorio Nacional de Eventos en Seguridad en Colombia se encuentran datos que recogen el consolidado del reporte institucional de infecciones asociadas al cuidado de la salud en el país desde 2016; a partir de ello es posible reconocer al primer semestre de 2020 tasas de incidencia para infecciones del torrente sanguíneo asociadas a catéter en 2,13 por 1000 días-catéter central, para infecciones sintomáticas del tracto urinario asociadas a catéter de 1,9 por 1000 días-catéter urinario, y de 3,6 por 1000 días-ventilador para neumonía asociada a ventilador ²¹.

La preventibilidad de los EREND varía entre el 58 % ^19,22 y el 75 % ¹³, y más del 30 % de estos EREND están asociados a errores de medicación. La mortalidad y discapacidad asociada también ha sido estimada para los EREND en servicios quirúrgicos en el 4,16 % ¹³.

Todas estas cifras de EREND cobran sentido en la medida en que se contextua-licen respecto a la demanda de servicios de salud y atención efectiva en Colombia. De acuerdo con las bases de datos del Sistema Integrado de Información de la Protección Social (SISPRO), para el periodo de enero de 2009 a abril de 2020 los colombianos demandaron la prestación de 3121592725 atenciones, según el reporte de RIPS realizado por las empresas promotoras de salud (EPS) al Ministerio de Salud y Protección Social ²³, lo que supondría un efecto de la no seguridad del paciente estimado en la presentación de 218511491 a 312159273 de EREND en el mismo periodo, con cerca de 75 % de ellos prevenibles.

Costos de la no seguridad del paciente

A pesar de los esfuerzos mundiales para reducir la carga del daño al paciente, la situación no parece haber cambiado significativamente en los últimos 15 años. El último reporte de la OMS, en abril de 2019 ², muestra cifras de prevalencia similares a los EREND a escala mundial en el primer quinquenio del siglo XXI ^24-26. Los datos siguen reflejando un panorama de diferencias entre los países de bajos ingresos y aquellos con medianos ingresos. Los datos de la OMS indican que dos tercios de todos los EREND ocurrieron en países de bajos y medianos ingresos ¹⁴. Más recientemente, datos del Instituto de Métricas y Evaluación de Salud (en inglés, Institute of Health Metrics and Evaluation [IHME]) sugieren que la carga de enfermedad por EREND en los sistemas de salud y las poblaciones de países de bajos y medianos ingresos es elevada ¹⁵, al igual que el impacto económico.

En general, el costo de la atención de un EREND por paciente va de 156 a 50.223 dólares por evento; esta variabilidad se da por las diferencias en las poblaciones, métodos, perspectiva y tipo de EREND evaluado ²⁰. En términos de recursos ahorrados al sistema de salud, las cifras que reporta la OMS también son significativas; en Estados Unidos, por ejemplo, los costos ahorrados al evitar EREND en los hospitales de Medicare entre 2010 y 2015, ascendieron a 28.000 millones de dólares ².

En Colombia, los costos estimados de los EREND en 2013 tuvieron una mediana de 685,6 dólares por evento. En servicios quirúrgicos fue de 850,4 dólares y en servicios médicos no quirúrgicos fue 533,2 dólares ²⁰. El impacto de estos costos en el sistema de salud puede establecerse cuando se analizan en perspectiva con la incidencia de EREND, de acuerdo con el número de atenciones en el país.

Si bien la aproximación a los costos de no seguridad es determinada mediante identificación de costos directos, el daño al paciente ejerce una carga de recursos en el sistema de salud y en la sociedad general. El daño del paciente y las personas se manifiesta directamente en la necesidad de tratamiento adicional, más pruebas de diagnóstico, ingreso o reingreso al hospital, estadía prolongada y otros usos adicionales que comprometen los escasos recursos sanitarios. Sin embargo, los efectos económicos más amplios del daño en el paciente y las personas no son los costos directos, sino la morbilidad continua, la productividad reducida de por vida en el paciente y sus cuidadores, haciendo que el impacto económico se extienda desde la economía de la salud a la economía general, y también, manifestándose en una menor confianza en el sistema de salud y en las instituciones sociales ¹⁵.

El paciente como sujeto de la atención sanitaria y de la seguridad del paciente

Un estrecho margen de acción sobre la población objeto de la seguridad del paciente resulta de su definición. El paciente, a quien se refiere incluso en su nominación, segrega otros grupos de personas que pueden estar interactuando con el sistema de salud sin que necesariamente sean pacientes.

La palabra paciente denota un sujeto que recibe cuidados de un médico y que además sufre una enfermedad o una condición en particular. Esta definición obedece a la concepción de salud como ausencia de enfermedad, lo que justificaría, además, la demanda de atención en salud como una consecuencia de la falta de ella, sin contemplar otros elementos encaminados a prevenir la enfermedad, mejorar el bienestar y promover la salud como estado pleno de bienestar físico y mental.

La connotación de paciente no es un elemento puramente formal, es más bien el resultado de cómo se conciben las relaciones entre la persona que demanda servicios, un ente pasivo, frente a las acciones del médico que tiene como oficio la recuperación de unas funciones "alteradas". Con este enfoque puramente biologicista y curativo, la enfermedad toma un rol protagónico y se omiten otros valores del individuo, así como sus circunstancias de vida.

También, las corrientes ambientalistas y antropológicas que demarcan la concepción de salud y enfermedad tienen limitaciones, y es que su uso de manera individual delimita el entendimiento de la naturaleza de los fenómenos de salud y enfermedad que ocurren en los individuos, aislándolos de los procesos sociales, éticos, morales e históricos de la humanidad, que juegan un papel importante en la aparición de las enfermedades. Tal es el caso del sida, la tuberculosis y algunas otras epidemias que muestran una clara reestructuración de la sociedad, con cambios que van desde la propia redistribución de los asentamientos de la población hasta imposición o desarrollo de nuevos modelos económicos y sociales durante determinados periodos históricos, y que están relacionados con la aparición de dichas enfermedades.

Traído al campo de la seguridad del paciente, la concepción implícita de paciente automáticamente nos ubica ante una persona que padece una enfermedad, que demanda servicios de salud y que está a merced del profesional sanitario y sus decisiones. En consecuencia, cualquier desenlace o daño no deseado en el individuo que demanda atención será el resultado de su mal estado de salud (características biológicas del paciente y morbilidad) y de las decisiones que se toman por el equipo de salud que brinda la atención.

Esta percepción de seguridad del paciente omite esos otros factores de la atención en salud y fuera de este proceso que han mostrado ser determinantes para la consecución de buenos resultados en salud ^28-30. Esta limitación favorece la gestión del riesgo centrada en la persona que demanda atención sanitaria, en el equipo de salud y en el proceso de atención, favorece la individualización de la culpa ^31,32 y responsabiliza de fallas latentes a individuos que son víctimas de procesos más complejos que determinan muchas de sus acciones. En consecuencia, las limitaciones de considerar exclusivamente al paciente y no a la persona, hacen que se pierdan de vista elementos importantes fuera del individuo y de la atención en instituciones de salud, cuya intervención pudiera influir en la mejora de la seguridad sanitaria y la prevención de los daños.

Riesgos de EREND más allá del proceso de atención sanitaria

La definición original de seguridad del paciente circunscribe la ocurrencia de EREND al proceso de recibir atención; sin embargo, se reconoce que la atención no es efectiva en toda la población que demanda servicios de salud, y la ausencia de atención o la atención no oportuna, también puede derivar en daño a las personas.

En Colombia, el acceso a servicios de salud se estimó en 75,5 % de las personas que necesitó servicios de salud en 2012 ³³. Aun en el marco de una cobertura de aseguramiento cercano al 97 % y en un Estado donde la salud es un derecho fundamental ³⁴, garantizar el acceso efectivo a servicios de salud esenciales sigue siendo un desafío. Las barreras para el acceso no son exclusivas de las instituciones (prestadores y aseguradores) en las que predominan las trabas burocráticas y restricciones impuestas para limitar la prestación de servicios, todo ello inducido por un esquema de financiación basado principalmente en pagos por capitación ³⁵, sino que también hay barreras de otro tipo: económicas, sociales, geográficas, como las distancias hasta los sitios de atención, la oferta limitada de centros de atención y personal médico especializado y su disposición en los territorios que parece no seguir la distribución de necesidades en salud de la población general.

No hay hasta el momento estudios que confirmen la proporción de EREND que se asocian a la no recepción de atención; sin embargo, sí se logran rastrear algunas de las conductas que la población general opta para poder mejorar sus síntomas ante la necesidad de atención, y que pueden significar un riesgo de ocurrencia de daños. La Encuesta Nacional de Calidad de Vida (ENCV) 2012 muestra que cerca del 77 % de los colombianos que necesitaron atención médica acudieron a una institución prestadora de servicios de la salud o a un médico general o especialista independiente; no obstante, del 23 % de las personas que no asistieron a un centro de atención médica ni a un médico independiente, el 64,2 % utilizaron remedios caseros o se autorrecetaron, mientras que el 22 % acudieron a un boticario, farmaceuta, droguista, y el 11 % no hizo nada ante el problema de salud ³⁶. Todo ello puede aumentar el riesgo de errores de medicación, favorece prácticas inadecuadas de la prescripción por personal no idóneo ni autorizado para la misma y puede retrasar el diagnóstico y atención oportuna con un consecuente efecto nocivo para las personas y un impacto indirecto en los servicios de salud por los costos mayores de la atención de condiciones agravadas, como consecuencia de la no atención oportuna ³⁷.

Este panorama hace que se deba pensar en el problema de la no seguridad, no solo en los pacientes que reciben atención, sino de toda una población que es susceptible de demandar servicios de salud en cualquier momento de su vida, estén o no enfermos. Según la OMS, los servicios de salud son todas aquellas actividades y productos que una institución prestadora de servicios de salud (IPS) puede ofrecer a una comunidad general ³⁸. Estas actividades y servicios incluyen prevención, promoción, tratamiento, rehabilitación y atención paliativa. Concebir la atención en salud exclusiva de un estado de enfermedad y no para favorecer la prevención y promoción de la salud es, sin duda, una concepción reduccionista de salud, que en ocasiones prima para la organización de recursos en el sistema de salud.

Riesgos de EREND por atención sanitaria no oportuna

Un elemento que aumenta el riesgo de desenlaces no deseados en las personas que demandan servicios de salud es la atención no oportuna, o las demoras para acceder a la atención. Las consecuencias para quienes esperan atención necesaria pueden ser devastadoras, el retraso en los tratamientos puede significar un empeoramiento de las condiciones preexistentes o agudas, condicionando un peor resultado de salud y el requerimiento de procedimientos potencialmente más complejos ^40-43.

Algunas patologías generan mayor compromiso en las personas que las padecen cuando su atención se realiza de forma retrasada, como es el caso del cáncer. Hay evidencia sobre el efecto del retraso del tratamiento en los pacientes en la etapa temprana del cáncer de cabeza y cuello, en el que el control de los tumores se ve comprometido si el tratamiento comienza más de 40 días después de la evaluación inicial por un oncólogo radioterapeuta. Además, la progresión de los tumores se asocia en gran medida tanto con los tiempos de espera como con los malos resultados ⁴⁴. Otros tipos de cáncer, como el de pulmón, también presentan una relación demostrada entre la oportunidad de la atención y malos resultados en salud, encontrando que "incluso un retraso de unos pocos meses en el diagnóstico y el tratamiento tiene una influencia significativa en las consecuencias del cáncer" ⁴⁵.

Diferentes situaciones como los tiempos de espera prolongados para la cirugía de reemplazo de cadera pueden provocar un mayor deterioro y peores resultados después del tratamiento ^46,47. Los retrasos más prolongados también pueden conducir a peores resultados, incluida una menor probabilidad de mejoras en la función física y el dolor después de la cirugía de columna ⁴⁸. Las esperas para la cirugía de cataratas también se asocian con efectos negativos para quienes necesitan atención. Los pacientes que soportan largas esperas para la cirugía de cataratas experimentan una reducción en la calidad de vida, tienen mayor riesgo de caídas y accidentes y tienen más riesgo de padecer una mayor pérdida de visión después del tratamiento ⁴⁹.

El escenario puede ser potencialmente fatal, un estudio en Canadá ha logrado demostrar que entre 25.456 y 63.090 (con un valor medio de 44.273) mujeres canadienses pueden haber muerto como resultado del aumento de los tiempos de espera entre 1993 y 2009 ⁴⁰.

La espera prolongada también puede afectar la salud mental como consecuencia de mayor exposición al dolor e incomodidad, ansiedad relacionada con el desconocimiento de su estado de salud, dependencia de un cuidador -lo que vulnera la autonomía y dignidad del individuo-, aislamiento y hasta relaciones personales tensas. Otras consecuencias potencialmente graves y que reducen la longevidad incluyen reducciones en la salud general, adicción crónica a analgésicos y narcóticos y un mayor riesgo de depresión mientras se espera la atención ³⁷. Estas consecuencias son nefastas para la salud entendida como estado de bienestar físico y mental o como la capacidad de adaptarse y autogestionarse frente a desafíos sociales, físicos y emocionales.

En el escenario colombiano se desconoce el efecto que las capacidades de respuesta del sistema de salud en lo concerniente al acceso oportuno a la atención en salud representa en término de daño y muerte a la población que demanda servicios sanitarios; sin embargo, sí se conoce que existen retrasos para acceder a la atención tanto en medicina general (3 a 5 días promedio desde la solicitud de la cita) como en medicina especializada (11 días promedio hasta un máximo de 15 días), así como gestión inadecuada del riesgo de complicaciones, derivado de la alta tasa de cancelación de procedimientos quirúrgicos programados y no programados por causas atribuibles a la institución (1,5 % en 2019) ⁵⁰.

Riesgos de EREND por deficiencias en la prevención de la enfermedad

La no seguridad del paciente también está relacionada con las carencias en los procesos de prevención de la enfermedad, especialmente en aquellas en las que existen mecanismos altamente efectivos para lograr garantizar la salud, como es el caso de la inmunización. En Colombia, a pesar de la disponibilidad de los biológicos, hay departamentos en los que no se cumplen las metas de inmunización en población infantil (al menos 95 % de la población menor de 5 años). Un caso específico es la deficiente cobertura de vacunación con triple viral en niños menores de un año, que de acuerdo con datos nacionales en 2019 se encontró por debajo del 90 % para 5 de los 32 departamentos: Vaupés (89,96 %), Santander (89,3 %), Nariño (88,5 %), Córdoba (88,59 %) y Chocó (86,15 %) ⁵¹. Esta cobertura subóptima favorece la ocurrencia de eventos no deseados, aparición de enfermedad y sus consecuencias, que no se derivan de la atención, sino de la inadecuada planificación de las actividades de prevención de la enfermedad, especialmente cuando se requieren enfoques diferenciales por barreras de acceso de la población.

En otros escenarios, la falta de vacunación puede significar consecuencias fatales, como sucede con la mortalidad asociada a tétanos neonatal, una enfermedad 100 % prevenible, para la que se siguen reportando casos en el territorio colombiano (2 casos en 2018,1 caso en 2019 y 2 casos al primer periodo de 2020) ⁵².

Otro efecto de la no seguridad derivado de deficiencias en las acciones de prevención ocurre con los casos incidentes de sífilis congénita, condición prevenible con tratamiento ofrecido a la madre durante la gestación, que tuvo en Colombia una incidencia acumulada de 1,54 por cada 1000 nacidos vivos en 2018, y el promedio nacional en 2021 se ubica en 2,03 casos por 1000 nacidos vivos; sin embargo, hay claras diferencias entre las regiones con departamentos que superan el promedio nacional, como es el caso de Arauca y Casanare con 3,78 y 1,7 casos por 1000 nacidos vivos, respectivamente

Entonces, aunque se ha definido históricamente la ocurrencia de EREND principalmente derivada de la atención médica, donde la seguridad del paciente ubica sus acciones, algunas fallas que precipitan la aparición de tales eventos ocurren por falta de atención; es decir, cuando la atención, los diagnósticos o los tratamientos no son oportunos, o no se brindan. Por esta razón y desde la perspectiva de la Salud Pública, la seguridad del paciente podría definirse como los elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologías basados en evidencia científicamente probada para prevenir la ocurrencia de daños en poblaciones o comunidades de pacientes o personas sanas, durante su interacción con los sistemas de salud y debido a los efectos de la implementación de políticas y programas de salud, y no únicamente derivados del proceso de atención como se entiende hoy en día.

La Figura 2 muestra una propuesta de marco de referencia para abordar las fallas en la seguridad en la atención sanitaria durante la entrega de cuidados.

Fuente: Autores.

Figura 2 Marco de referencia para la identificación de fallas en la seguridad del paciente y las personas relacionadas con la entrega de cuidado.