ARTÍCULO ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE/ ARTIGO ORIGINAL

La imagen e identidad profesional de enfermería. El devenir de una construcción

A imagem e identidade profissional de enfermagem. o devir de uma construção

Virginia Corina Samaniego¹; Silvia Cárcamo²

¹Psicóloga, Doctora, Profesora, Universidad Nacional de Lanús -UNLA-, Argentina. email: corina.saman@gmail.com.

²Enfermera, Especialista, Profesora, UNLA, Argentina. email: scarcamo@unla.edu.ar.

Fecha de Recibido: 21 de noviembre de 2011. Fecha de Aprobado: 4 de febrero de 2013.

Artículo asociado a investigación: Imagen profesional de enfermería entre los profesionales de la salud, entre pares y en la comunidad.

Subvenciones: Agencia Nacional de Promoción Científica y Tecnológica, Argentina.

Conflicto de intereses: Ninguno.

Cómo citar este artículo: Samaniego VC, Cárcamo S. The nursing image and professional identity. The future of a construction. Invest Educ Enferm. 2013;31(1): 54 - 62.

RESUMEN

Objetivo. Describir la imagen que tienen los enfermeros, médicos y otros profesionales de la salud sobre el personal de enfermería. Metodología. Estudio descriptivo realizado en 2010 en una muestra probabilística de 308 participantes (100 enfermeros, 103 médicos y 105 otros profesionales) de Buenos Aires, Argentina. Se emplearon cuestionarios con preguntas cerradas de opción múltiple. Resultados. Entre los principales resultados se encontró una percepción de las condiciones laborales que implican desgaste, impotencia y conflictos en el grupo de trabajo (con más frecuencia entre enfermeros que en los otros grupos de estudio). Asimismo, se encontraron discrepancias entre lo que los enfermeros consideran como sus 'funciones específicas' y lo que consideran los otros profesionales. Conclusión. Existe tensión entre el rol prescrito por el modelo médico y el que define enfermería. Es necesario concebir cómo la identidad profesional se construye a partir de estrategias identitarias resultantes, a su vez, de estrategias objetivas y subjetivas.

Palabras clave: enfermería; médicos; ejercicio profesional.

ABSTRACT

Objective. This study sought to describe the image nurses, physicians, and other healthcare professionals have of nurses. Methodology. We performed a descriptive study conducted in 2010 on a probabilistic sample of 308 participants (100 nurses, 103 physicians, and 105 other professionals) from Buenos Aires, Argentina. The study used questionnaires with multiple choice closed questions. Results. Among the main results, we found a perception of the working conditions that imply wear, helplessness, and conflicts within the work group with greater frequency among nurses than in other study groups. Likewise, discrepancies were found between what nurses and the rest of professionals consider 'specific nursing functions'. Conclusion. Tension exists between the role prescribed by the medical model and that defined by nursing. It is necessary to conceive how the professional identity is constructed as of identifying strategies resulting from objective and subjective strategies.

Key words: nursing; physicians; professional practice.

RESUMO

Objetivo. Descrever a imagem que enfermeiros, médicos e outros profissionais da saúde têm dos enfermeiros. Metodologia. Estudo descritivo realizado em 2010 numa mostra probabilística de 308 participantes (100 enfermeiros, 103 médicos e 105 outros profissionais) de Buenos Aires, Argentina. Empregaram-se questionários com perguntas fechadas de opção múltipla. Resultados. Entre os principais resultados se encontrou uma percepção das condições trabalhistas que implicam desgaste, impotência, conflitos no grupo de trabalho com mais frequência entre enfermeiros que nos outros grupos de estudo. Assim mesmo se encontraram discrepâncias entre o que os enfermeiros consideram como suas 'funções específicas' e o que consideram os outros profissionais. Conclusão. Existe tensão entre o papel prescrito pelo modelo médico e o que define enfermagem. é necessário conceber como a identidade profissional se constrói a partir de estratégias indenitárias resultantes de estratégias objetivas e subjetivas.

Palavras chaves: enfermagem; médicos; prática profissional.

INTRODUCCIÓN

La calidad de los servicios de salud que recibe la población resulta ser una prioridad en todas las sociedades dado que se trata de un derecho social al que el Estado debe responder. Uno de los recursos esenciales de los servicios son los trabajadores de salud y entre ellos el de enfermería, el cual ha sido reconocido internacionalmente como fundamental. Distintos organismos nacionales e internacionales de salud se han ocupado de analizar la situación en torno a la problemática del recurso humano de enfermería, su perfil profesional y sus características cualitativas y cuantitativas.^1-3 En diversos países la problemática ha involucrado investigaciones que indagan perfiles, funciones, imagen y percepciones subjetivas de los trabajadores de este sector.^4-9 En Cuba, por ejemplo, un estudio planteó la necesidad de discriminar los perfiles y funciones de enfermería en los contextos universitario y técnico dentro del equipo de enfermería y con otros profesionales, teniendo en cuenta que la falta de delimitación de las funciones tiene una repercusión importante para la profesión porque hace más difícil la consolidación del logro de su identidad profesional.¹⁰ En Argentina no existen estudios previos que hayan abordado este tema en particular.

El término profesión ha sido analizado desde la sociología de las profesiones. Uno de los enfoques del campo, el enfoque funcionalista, ha sostenido que 'Las profesiones implican una técnica intelectual especializada, adquirida mediante una formación amplia y formalizada que permite ofrecer un servicio eficaz a la comunidad'.¹¹ En sus desarrollos una de las profesiones más analizadas ha sido la profesión médica. Asimismo, la profesionalización resulta ser un concepto funcionalista cuya concreción operativa desde este enfoque se da a partir de atravesar una serie regular de pasos tendientes a generar cambios en una ocupación para elevarla a un estatus profesional y que implica, a su vez, la elevación del estatus de quienes la ejercen, a saber: ^12:28 1) la presentación de un grupo ocupacional en una actividad que exige dedicación exclusiva sobre un conjunto de problemas determinados. Con carácter previo el grupo habrá tenido que acotar el campo de actividad, seguramente con la oposición de ocupaciones fronterizas; 2) el establecimiento de procedimientos de instrucción y selección, normalmente en instituciones especializadas (universidades) donde se institucionalizan las vías de acceso; 3) la constitución de una asociación profesional, normalmente de ámbito nacional. Esta etapa establece y define su función ocupacional además de instituir modelos y normas en su seno. Sirve, además, para demarcar las relaciones con otros grupos, especialmente los competitivos; 4) en la cuarta fase se realizan los movimientos de la profesión en orden a la obtención de protección legal, concretada en el reconocimiento público y en el apoyo legal para controlar, en régimen de monopolio, su ejercicio, así como el acceso a la misma; y, finalmente, 5) la profesión se dota de un código deontológico. Sin embargo, cumplir esos pasos está lejos de traer aparejados reconocimientos sociales sincrónicos como puede observarse en múltiples profesiones hoy existentes, sobre todo dentro del campo de la salud, entre ellos la de enfermería.

Desde otra mirada, como la del interaccionismo simbólico, Hughes propone que una profesión u oficio ha de considerarse menos como conjunto de actividades y más como sistemas de actividades en evolución permanente, donde la evolución de un oficio debe entenderse como carrera.¹² Este autor sostiene que las profesiones han establecido un pacto con la sociedad donde a cambio del acceso a su conocimiento en asuntos de vital importancia humana, la sociedad les ha concedido una licencia para determinar quién entrará a formar parte de su campo profesional, un alto grado de autonomía en la reglamentación de su práctica y un mandato especial sobre el control social en sus áreas de especialización. Real¹² analiza otra perspectiva que es el análisis del conocimiento y el poder. Este autor, citando a Freidson y su análisis de la profesión médica, señala cómo a finales del Siglo XIX, tratando de lograr el monopolio en el mercado de los cuidados al aunar prestigio y autoridad experta, deja de ser una profesión intelectual para pasar a ser una profesión de consulta. Este tipo de profesión implica pasar por la prueba de la solución de problemas prácticos propuesta por el profano. Freidson, según Real,¹² toma en cuenta otra de las cuestiones que surgen en la profesión médica, la del monopolio interno del control profesional. Estos profesionales, con la imposición creciente de sus concepciones de salud y enfermedad, se convierten en peritos determinantes en las políticas de salud. Citando a Real,^12:38 Para Freidson, el paso desde la competencia limitada en un dominio técnico al peritaje general en un campo social constituye una característica del profesionalismo moderno. Esto sería una consecuencia de la autorregulación de la autonomía profesional que al proteger a la profesión es incapaz de 'asumir la autorregulación que promete'.

Esta última dificultad de la profesión médica atañe directamente al caso de enfermería siendo una de las profesiones que más cercana está a aquella y que intenta, como otras profesiones de la salud, delimitar su campo de acción con base en sus propias concepciones y desarrollos teóricos y no por los adjudicados desde el afuera. Es así que el Consejo Internacional de Enfermeras (CIE) ha emitido un documento oficial que establece que la definición del ámbito de la práctica transmite a los demás las competencias y la responsabilidad profesional de la enfermera. La enfermería es responsable de definir las funciones de sus profesionales y el ámbito de la práctica de la enfermería. No obstante, aun cuando incumbe a las enfermeras, mediante las relaciones profesionales y laborales y de los órganos de reglamentación, la responsabilidad primordial de definir, supervisar y evaluar periódicamente las funciones y el ámbito de la práctica, deben pedirse y tenerse en cuenta las opiniones de otras personas de la sociedad en la definición del ámbito de la práctica.¹³

Es en este marco en que debe surgir la identidad profesional de enfermería, donde retomando la idea de Dubar;¹⁴ las identidades en el trabajo no derivan mecánicamente de las `situaciones´ definidas desde el exterior a partir de criterios objetivos. (.) Estas identidades dependen sobre todo de las relaciones que se mantienen con los otros actores (jefes, colegas, clientes) de este `trabajo vivenciado´; es decir, de una situación construida y definida subjetivamente. Enfermería es un recurso crítico por lo que resulta esencial conocer su imagen para contribuir a consolidar su identidad y consecuentemente incrementar su número y lugar entre los profesionales de la salud y la sociedad. Al ser la imagen profesional producto de la interacción, es necesario indagar diferentes líneas de interacción posibles, porque cada una de ellas obligará a los enfermeros a comportamientos específicos, referidos al papel que deban representar en cada situación particular, es decir, como miembro de un equipo de trabajo, como par o como proveedor de cuidados de salud. Es por esto que el objetivo general del estudio fue describir la imagen profesional del enfermero en distintos grupos, profesionales de la salud y pares, que se desempeñan en distintos subsectores del sistema de servicios de salud.

METODOLOGÍA

Se trata de una investigación descriptiva de tipo transversal, que es la segunda fase de un estudio previo cualitativo.¹⁵ Se efectuó un muestreo probabilístico en el que se seleccionaron 12 de los 24 partidos del Gran Buenos Aires (Argentina) (Almirante Brown, Avellaneda, Berazategui, FlorencioVarela, Hurlingham, José Clemente Paz, Lanús, Malvinas Argentinas, Moreno, Quilmes, Tigre, Vicente López). Posteriormente, se construyó un marco muestral de instituciones de salud pertenecientes a estos partidos sobre la base de la Guía de Establecimientos de la Salud 2000 elaborada por la Dirección de Estadísticas e Información de Salud del Ministerio de Salud de la Nación que cuenta con 4 897 instituciones de salud públicas y privadas. El marco muestral quedó conformado por 1 060 instituciones de salud. Luego se excluyeron aquellas instituciones específicas en las que se consideró que no se encontraría la población buscada en toda su diversidad del subsector privado (laboratorios de análisis clínicos, institutos y centros de diagnóstico, centros odontológicos) como para el del público (dispensarios, centros odontológicos, centros especializados), quedando 230 instituciones privadas y 373 públicas. No se efectuó una estratificación de instituciones por partido dado que la distribución de estas no es similar. Se planteó un tamaño muestral de 12 instituciones públicas y 12 privadas. El tamaño de la muestra se basó en alcanzar alrededor del 50% de los hospitales generales de los partidos seleccionados, tomando igual número de unidades sanitarias y equipando el número final (12) con instituciones privadas. Así se efectuó un sorteo aleatorio simple obteniendo además posibles reemplazos. Luego se realizaron los contactos con las instituciones para obtener las autorizaciones correspondientes. La muestra de Hospitales pudo completarse en su totalidad, no así la de centros de salud e instituciones privadas donde hubo que acudir a reemplazos y luego a contactos utilizando la técnica de 'bola de nieve' a fin de completar un tamaño muestral de sujetos estimado en 100 por subpoblación de enfermeros, médicos y otros profesionales. La muestra final se conformó con un 61.7% de sujetos del subsector público (6 hospitales y 6 centros de salud) y con un 38.3% del subsector privado (8 clínicas y empresas privadas). La recolección de datos se efectuó desde marzo a noviembre del año 2010. La muestra final obtenida fue de 100 enfermeros (32.5%), 105 otros profesionales y 103 médicos (33.4%).

Con respecto al instrumento de recolección de datos, se confeccionaron sendos cuestionarios para cada una de las subpoblaciones conteniendo preguntas cerradas de opción múltiple correspondientes a cada una de las principales categorías halladas en un estudio cualitativo previo¹⁵ (humanización del vínculo y transformación de sí mismo, motivación en elección de la carrera, condiciones laborales, funciones específicas de enfermería, relación positiva-negativa con los pacientes, diferencias en las formas de actuar y trabajar según categorías profesionales de enfermería, relaciones percibidas de enfermería con los médicos y la de estos con enfermería, y relaciones entre pares en enfermería). Se realizó un piloteo de los cuestionarios con 30 sujetos de las tres subpoblaciones hasta llegar a las versiones definitivas. Los resultados fueron procesados en el programa SPSS 17.0.

RESULTADOS

En la Tabla 1 se puede apreciar que el sexo femenino fue más frecuente en el grupo de enfermeros (84.0%) y en el de otros profesionales (77.1%) que en el de médicos (37.9%), esta diferencia fue estadísticamente significativa (X²=56.77, p<0.001). En la distribución por tipo de institución, la mayor proporción de participantes laboran en hospitales públicos (43.2%), siguiéndole las clínicas privadas (38.3%) y los centros de salud (18.5%); sin que estas diferencias fueran significantes (X²=2.22, p=0.69).

La proporción de respuesta positiva a las preguntas según las categorías de estudio se pueden apreciar en la Tabla 2.

Humanización del vínculo y transformación de sí mismo. Los tres grupos optaron por la categoría comprender mejor a los otros en mayor proporción; en cambio menos de uno de cada tres piensa volverse más compasivo, siendo la menor proporción en esta variable la reportada en enfermeros.

Motivación en la elección de la carrera. Para los tres grupos de profesionales aparecen en los primeros lugares los motivos de realización personal y la vocación de servicio. Se encontró diferencia estadísticamente significante por tipo de profesional para las variables posibilidad de inserción laboral rápida (más importante en enfermeros y otro tipo de personal), mientras que el curar tuvo el tercer motivo en los médicos.

Condiciones laborales. El desgaste es la condición predominante en los tres grupos de profesionales, con mayor proporción entre los enfermeros. Con relación a las otras variables de esta categoría se observan diferencias en los primeros puestos: el ausentismo es el segundo en enfermeros, y el tercero en médicos y otros profesionales (esta diferencia alcanzó la significancia estadística); mientras que para la impotencia por falta de recursos materiales, la anterior situación se invierte. El optimismo en la tarea aparece con menor proporción en enfermeros. No así el que se den conflictos en el grupo de trabajo.

Funciones específicas de enfermería. La principal función específica de enfermería, según este gremio y el grupo de otros tipos de profesionales es realizar los cuidados del cuerpo, mientras que para los médicos es que sigan exactamente sus indicaciones terapéuticas. Con respecto a esta última función, la diferencia de proporciones por tipo de profesional es estadísticamente significativa, teniendo los enfermeros la proporción más baja de aceptación, con respecto a los otros dos grupos de estudio. También se encontró significancia estadística en la diferencia en las proporciones de aceptación de la función de realizar intervenciones sin necesidad de indicación médica, en la cual los enfermeros tuvieron el doble del porcentaje estimado en médicos y otras profesiones.

Relación de enfermería con los pacientes. Los enfermeros privilegian su función de contención de las demandas de los pacientes, ubicando en segundo lugar su rol de ser enlace entre médico y paciente, cuestión que en los médicos y los de otras profesiones ocupa el primer lugar. En los tres tipos de profesionales coincidieron el orden de las relaciones, siendo la tercera la acción de acompañamiento, la cuarta el ser traductor de indicaciones médicas y por último de contención de las demandas de la familia del paciente.

Diferencias en las formas de actuar y trabajar entre las profesiones. El 28.2% de los enfermeros, 3.0% de los de otras profesiones y el 41.8% de los médicos perciben diferencias en formas de actuar y trabaja. Esta diferencia no fue estadísticamente significante (X²=5.02, p=0.081)

Relaciones entre médicos y enfermeros. Se observaron importantes diferencias en los grupos. Los enfermeros consideran que tienen buenas y malas relaciones con los médicos (51.0%), y que trabajan en equipo con ellos (33.%), a pesar de que no valoran sus capacidades (26.0%). Piensan que enfermería solo está para hacer lo que los médicos les dicen (27.0%), y que algunas tareas solicitadas no tienen que ver con su profesión (17.0%). Además, no los reconocen en las funciones específicas de enfermería (16.0%). Aceptan trabajar en equipo cuando está claro que los médicos mandan (16%). Uno de cada diez enfermeros (16.0%) afirma que los médicos los valoran como pares.

Por su parte, los médicos también consideran que tienen buenas y malas relaciones con enfermería (35.3%) y que trabajan en equipo (34.4%); pero, en cambio, aquellos sí consideran que los reconocen en las funciones específicas (32.4%) y que trabajan las dos profesiones en la misma dirección (32.4%). Los médico reconocen en los enfermeros una buena disposición al trabajo (23.5%) y el entusiasmo en aprender y mejorar (21.6%); pero también afirman que no siempre hacen lo que se les indica (21.6%) y que, en menor medida, no respetan las indicaciones médicas (14.7%).

Relaciones entre pares en enfermería. Los enfermeros se sienten exigidos porque son pocos (40.0%), piensan que están sobrepasados porque no trabajan todos por igual (38.0%), y reconocen conflictos entre enfermeros (35.0%). Los aspectos positivos en las relaciones entre enfermeros fueron: el entusiasmo en aprender y mejorar (33.0%), la buena disposición para el trabajo entre colegas (28.0%), el defender su posición en el equipo de salud (24.0%) y el trabajo en la misma dirección (23%).

DISCUSIÓN

El estudio de la imagen profesional en el caso de enfermería es central toda vez que involucra una contribución al establecimiento de su identidad. El proceso de construcción de esta imagen resulta dificultoso como se evidencia al ser tópico de reflexiones reiteradas.^16,17 Del presente estudio surge que la humanización del vínculo con las personas a su cargo sigue siendo una categoría importante para enfermería, tal cual se encontró en el estudio cualitativo. El atributo principal dentro de esa categoría es el comprender mejor al otro pero no necesariamente involucrando una transformación personal (ej. volverse más compasivo). Se puede interpretar que los mecanismos de defensa frente al dolor y la angustia que desencadena la enfermedad de los otros se van estructurando con el tiempo en los profesionales de la salud tal como se ha aseverado,¹⁸ lo cual disminuye los niveles de empatía que estos profesionales pueden manifestar. Este hallazgo ha sido expresado de manera sostenida en la literatura a pesar de que la empatía debiera ser una de las características presentes en las relaciones de ayuda y cuidados que ofrecen estos profesionales de la salud por ser uno de los factores que contribuye a la curación.¹⁹

La realización personal y la vocación de servicio aparecen en los enfermeros como aspectos importantes que guían la elección de la carrera en niveles semejantes a los otros profesionales de la salud, pero en su caso también surge como un factor de peso la inserción laboral rápida. Las condiciones laborales precarias de enfermería han sido tema de importancia en varias investigaciones e informes internacionales, por lo cual han sido evaluados a través de indicadores objetivos.1,20 Los resultados de este estudio advierten como tales condiciones precarias presentan aspectos subjetivos (percepción de los propios trabajadores de enfermería respecto del desgaste en la tarea, impotencia por falta de recursos materiales, no siempre se hace bien la tarea, conflictos en el grupo de trabajo) que vivencian con más frecuencia los enfermeros que otros profesionales de la salud. Entre los primeros aparecen más relegados aspectos positivos de la tarea (buen clima de trabajo y optimismo). El malestar en el grupo profesional bajo estudio presenta un peso importante al que debe prestársele atención. La percepción de las relaciones entre pares en enfermería vuelve a expresar ese malestar, dado que aparecen mayormente el sentirse exigidos y sobrepasados en las tareas y recién después surgen aspectos positivos como el entusiasmo en aprender y mejorar o la buena disposición al trabajo.

Uno de los hallazgos que arrojó el estudio cualitativo fue una fuerte tensión existente entre médicos y enfermeros respecto a las funciones y al rol prescripto por el modelo médico que difiere del modelo que define enfermería.¹⁵ Esto encontró nuevo sostén en el presente estudio con las consistentes diferencias en las concepciones sobre las funciones de enfermería que conciben enfermeros y médicos, manifestadas en que aquellos dan mayor énfasis, por ejemplo, a la posibilidad de realizar intervenciones sin necesidad de indicación médica; por el contrario, estos sostienen como principal función de enfermería seguir indicaciones terapéuticas exactas del médico. Cabe enfatizar que esta última concepción es compartida por los otros profesionales.

Esta tensión entre concepciones también se refleja al observar que enfermería privilegia su función de contención en su relación con los pacientes, mientras que los médicos y otros profesionales la función de que sean enlace entre médico y paciente. El lugar de los familiares del paciente queda relegado a último término entre todos los profesionales de la salud, evidenciando la concepción individualista del modelo médico. Asimismo, el sesgo biologicista del modelo aparece claramente en las tres subpoblaciones dando primacía a la atención del cuerpo.

Al tener en cuenta las relaciones percibidas de enfermería con los médicos nuevamente surgen percepciones contrapuestas: los enfermeros consideran que los médicos no los valoran en sus capacidades, que están para hacer lo que ellos dicen o que no los reconocen en sus funciones específicas y, en menor medida, que los valoran como un par. En contraposición los médicos sí consideran que los reconocen en sus funciones específicas y que tienen buena disposición al trabajo y que hay entusiasmo en aprender y mejorar, no obstante, luego aparece que no siempre hacen lo que se les indica y, en una proporción más baja, que no respetan las indicaciones médicas. En estos resultados se observan nuevamente miradas contrapuestas en cómo se perciben las relaciones lo que seguramente lleva a interacciones conflictivas dentro del equipo de salud.

Con respecto a la imagen que se tiene de una profesión, Leibovich de Figueroa y Schufer de Paikin²¹ consideran que se encuentra condicionada por las conductas y las expectativas frente a ella, tanto de legos como de profesionales. Imagen e identidad aparecen íntimamente relacionadas. En este punto cabe retomar lo señalado por Dubar¹⁴ respecto a las estrategias identitarias, que resultarían de la articulación de transacciones objetivas y subjetivas. Las transacciones objetivas estarían en el eje relacional; las subjetivas atañen a las transacciones del mundo interno del sujeto, atravesadas por el conflicto entre las identidades heredadas y las identidades pretendidas. Ramírez,^22:28 retomando a Dubar, dice que la identidad es una articulación de estos dos procesos identitarios heterogéneos, cada uno de nosotros es identificado por otro, esta identificación se basa en categorías sociales legitimadas en dos niveles diferentes: el primero, llamado actos de atribución que definen el tipo de individuo que eres, es decir la identidad dada por otros (identidad virtual); el segundo, son los actos de pertenencia que son aquellos que expresan qué tipo de individuo quieres ser, es decir la identidad para sí (identidad real). Esta articulación es entendida por Dubar¹⁴ como una negociación entre los demandantes de identidad y las ofertas de identidad a proponer. Esta negociación identitaria constituye un proceso comunicativo complejo, no es un proceso autoritario de etiquetación de identidades predefinidas. En el caso de enfermería aparece la necesidad de construir una imagen profesional ligada a una identidad profesional y a la identidad individual en un espacio conflictivo y no siempre claramente delimitado en un campo de interacción social donde justamente el monopolio lo tiene la profesión médica desde un consenso social. Por lo expuesto no es extraño que resulte la tensión y contraposición encontradas, derivando en las dificultades asociadas a la construcción de imagen e identidad. Hacer visible este escenario permite trabajar para consolidar esa identidad.

REFERENCIAS