ARTÍCULO ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE/ ARTIGO ORIGINAL

Estar al frente del paciente. Interacción enfermera-paciente y uso de la tecnología en los servicios de urgencias

Being in front of the patient. Nurse-patient interaction and use of technology in emergency services

Estar à frente do paciente. Interação enfermeira-paciente e uso da tecnologia nos serviços de urgências

Yeimy Yesenia Granados-Pembertty¹; María Mercedes Arias-Valencia²

¹Enfermera, Magíster. Universidad de Antioquia UdeA, Medellín, Colombia. email: yeyeea@une.net.co.

²Enfermera, Doctora. Profesora. Universidad de Antioquia UdeA, Calle 70 No. 52-21, Medellín, Colombia. email: mariamav@.udea.edu.co.

Fecha de Recibido: Octubre 23, 2012. Fecha de Aprobado: Mayo 8, 2013.

Artículo vinculado a investigación: El uso de la tecnología y la interacción enfermera-paciente. El punto de vista de las enfermeras y enfatiza en los resultados sobre la interacción.

Subvenciones:ninguna.

Conflicto de intereses: ninguno.

Cómo citar este artículo: Granados-Pembertty YY, Arias-Valencia MM. Being in front of the patient. Nurse-patient interaction and use of technology in emergency services. Invest Educ Enferm. 2013;31(3): 421-432.

RESUMEN

Objetivo. Describir cómo interviene el uso de la tecnología en la relación enfermera- paciente, desde el punto de vista de las enfermeras. Metodología. Investigación cualitativa con herramientas de la teoría fundamentada. Se realizaron 20 entrevistas semiestructuradas a enfermeras que trabajaban en servicios de urgencias de tres municipios de Colombia. Resultados. Emergieron cuatro categorías: 1) el cuidado directo, la máxima interacción o estar al frente del paciente; 2) el cuidado medianamente directo; 3) el cuidado indirecto, la gestión institucional; y 4) la mínima interacción; la tecnología como facilitadora de la interacción y la consciencia de la necesidad de interacción. Conclusión. Este estudio muestra el carácter irremplazable de la enfermera y la necesidad imprescindible de la tecnología. Las mediaciones duales de la tecnología constituyen un asunto paradójico que revela la importancia de situarla como medio; se advierte sobre el peligro de convertirla en un fin en sí misma.

Palabras clave: servicios médicos de urgencia; relaciones enfermero-paciente; tecnología biomédica

ABSTRACT

Objective. This study sought to describe how the use of technology intervenes in the nurse-patient relationship, from the nurse's point of view. Methodology. This was a qualitative research with tools from grounded theory. Twenty semi-structured interviews were conducted with nurses working in emergency services in three municipalities of Colombia. Results. Four categories emerged: 1) direct care, the maximum interaction or being in front of the patient; 2) fairly direct care; 3) indirect care, institutional management; and 4) minimum interaction; technology as facilitator of the interaction and awareness of the necessity for interaction. Conclusion. This study shows the irreplaceable nature of the nurse and the fundamental necessity of technology. The dual mediations of technology constitute a paradoxical matter that reveals the importance of placing it as a means; warning on the danger of converting it an end in and of itself.

Key words: emergency medical services; nurse-patient relations; biomedical technology.

RESUMO

Objetivo. Descrever como intervém o uso da tecnologia na relação enfermeira- paciente, desde o ponto de vista das enfermeiras. Metodologia. Investigação qualitativa com ferramentas da teoria fundamentada. Realizaram-se 20 entrevistas semiestruturadas a enfermeiras que trabalhavam em serviços de urgências de três municípios da Colômbia. Resultados. Emergiram quatro categorias: 1) o cuidado direto, a máxima interação ou estar à frente do paciente; 2) o cuidado mediamente direto; 3) o cuidado indireto, a gestão institucional; e 4) a mínima interação; a tecnologia como facilitadora da interação e a consciência da necessidade de interação. Conclusão. Este estudo mostra o caráter insubstituível da enfermeira e a necessidade imprescindível da tecnologia. As mediações duais da tecnologia constituem um assunto paradoxo que revela a importância de situá-la como meio; adverte-se sobre o perigo de convertê-la num fim em si mesma.

Palavras chaves: serviços médicos de emergência; relações enfermeiro-paciente; tecnologia biomédica.

INTRODUCCIÓN

Entender la relación entre la tecnología y la disciplina de la enfermería es una tarea importante, pero difícil debido a que, en cuanto a su uso, está inmersa en todos los componentes de la práctica. Las interacciones pueden estudiarse a partir de las teorías de las relaciones humanas provenientes de las ciencias humanas y de las teorías de enfermería. Peplau¹ en su teoría basada en las relaciones interpersonales hace énfasis en el reconocimiento del sujeto, no solo en la enfermedad, lo que permite mayor contacto de la enfermera con el paciente. Meleis,² hace referencia al trabajo de Joyce Travelbee y el desarrollo de la teoría de relación persona-persona y expone las fases de esta teoría: del encuentro original, identidades emergentes, empatía, simpatía y relación. Todas las fases culminan en una relación definida como el conjunto de vivencias, pensamientos, sentimientos y actitudes que ambos [tanto] la enfermera [como] el paciente son capaces de percibir, compartir y comunicar.

En cuanto a la tecnología al servicio del cuidado, para autores como Barra et al.,³ la enfermería se ve afectada por la tecnología en dos aspectos: primero, modificando el cuidado brindado; y segundo, modificando el cuidado recibido. A parte de su significado real o su aplicación en la práctica de la disciplina de enfermería, se hace importante definir que la construcción cultural, el paradigma científico con el que la enfermera ha sido educada y el significado que adquiere la tecnología en su trabajo diario es lo que determina su utilización como un medio o como un fin, traduciéndose en cuidar a la persona como un sujeto/individuo con un papel activo o como un objeto pasivo al que se le aplican procedimientos.⁴ Sin duda, es de suma relevancia conocer cómo interviene el uso de la tecnología en la relación enfermera- paciente, desde el punto de vista de la primera. Al respecto, se encontraron estudios en servicios de cuidados intensivos (UCI), quirófano y hospitalización en los que se requieren de estos elementos tecnológicos para la atención de los pacientes;^4-7 por el contrario, no se encontraron artículos con respecto a los servicios de urgencias.

En cuanto a los autores que han estudiado la tecnología, Alliex y Irurita⁸ indican que las interacciones de enfermería centradas en las personas se bloquean en presencia de la tecnología. Para los servicios de UCI, quirófanos o neonatos, Neto⁹ plantea que la tecnología se convierte en un fin en sí misma, busca solo la maximización de los resultados, así como ocupar el centro del mundo asistencial, desplaza a las personas como centro de atención. Barnard,¹⁰ afirma que la tecnología fue la excusa de la carencia de tiempo para cuidar mejor a la persona; mientras que para McGrath⁵ la tecnología puede interferir con las decisiones tomadas por la enfermera en la práctica profesional, cambiando su enfoque y objetivos.

Para Locsin,¹¹ las rutinas diarias de las enfermeras se han enfocado en las máquinas, de tal forma que no permite cuidar del paciente. Wikström¹² acota a esta discusión que los humanos y los instrumentos se entrelazan en el proceso de resolución de problemas. Para Kiekkas et al.,¹³ la mayoría de las enfermeras reconocen los efectos positivos de los equipos en la práctica clínica, pero al mismo tiempo, el uso de los equipos puede llevar a un mayor riesgo debido a errores humanos, a fallas mecánicas, al aumento del estrés y a la autonomía limitada. Neto et al,¹⁴ concluyen que una tecnología es buena o mala según la manera como se utiliza.

Para efectos de este estudio se entiende como tecnología¹⁵ los objetos, materiales, artefactos o aparatos de uso cotidiano que se integran al pensamiento, comportamiento, interrelaciones, conexiones, desarrollo, producción, elaboración de procesos, productos o transferencia de información, operados por usuarios y se integran a su quehacer diario, casi de una manera inconsciente e invisible, haciendo que los seres humanos interactúen con los materiales. La tecnología hace parte del mundo material, la describen como instrumentos, herramientas, aparatos, máquinas, dispositivos, materiales, sistemas, equipos, insumos o elementos que poseen características y condiciones tecnológicas que permiten la atención directa o indirecta de un paciente. Meir¹⁶ también considera que el concepto de tecnología es integral y va más allá del uso de las máquinas. El objetivo de este estudio fue describir cómo interviene el uso de la tecnología en la relación enfermera- paciente, desde el punto de vista de las enfermeras que laboran en los servicios de urgencias hospitalarias.

METODOLOGÍA

Estudio cualitativo con herramientas de la teoría fundamentada, en el que se realizaron entrevistas semiestructuradas a 20 enfermeras que laboraban en servicios de urgencias hospitalarias. La toma de la información se realizó durante 2011. El análisis de los datos se realizó según los procedimientos de la teoría fundamentada, en forma manual; los pasos que se aplicaron fueron los que Strauss y Corbin¹⁷ tipifican como codificación abierta, axial y selectiva. Este trabajo enfatizó en las dos primeras; mediante la codificación axial se agruparon los datos, en categorías y subcategorías surgidas en la codificación abierta, las cuales se enlazaron en cuanto a sus propiedades y dimensiones. La saturación teórica fue un objetivo a alcanzar desde el principio, con sus procedimientos de reunir los datos hasta saturar las categorías y establecer las relaciones. Para tal propósito se tuvo en cuenta la cantidad necesaria de participantes hasta llenar las categorías y dar cuenta de las variaciones.

Como criterios de rigor se tuvieron en cuenta la verosimilitud, basada en el examen riguroso del sentido de los testimonios; la auditabilidad y confirmabilidad con las evaluaciones de los resultados y del informe final, así como la participación de las profesoras responsables de la dirección del trabajo; la transferibilidad y la aplicabilidad, dado que los datos los refirieron enfermeras de que laboran en servicios de urgencias en hospitales de centros urbanos, sin embargo, personas de otros servicios como los de cirugía, partos y UCIs podrán ver reflejadas sus experiencias en los presentes resultados.

Los principales asuntos éticos tenidos en cuenta en esta investigación fueron: en primer lugar, la aceptación de la participación mediante el consentimiento informado; en segundo lugar, la confidencialidad, en la cual cada participante utilizó pseudónimo, además, se les garantizó la prudencia para no revelar sus nombres reales y el resguardo de los datos obtenidos; y, tercero, la divulgación de los datos para dar cuenta de los resultados a los participantes y a las instituciones.

RESULTADOS

En este estudio participaron 20 enfermeras que laboraban en servicios de urgencias hospitalarias de tres ciudades colombianas (nueve en Medellín, ocho en Popayán y tres en Envigado), en las áreas de triage o clasificación de la urgencia, observación de adultos, observación pediátrica, transición o pasillos, reanimación o sala de emergencias y procedimientos. 15 enfermeras llevaban laborando en este tipo de servicio entre 1 y 5 años; tres, entre 6 y 10 años; y dos de 11 a 15 años.

Interacción, cuidado y mediaciones

El cuidado, función específica del profesional de enfermería, asume la interacción como implícita. En este trabajo se estudió la relación entre la interacción y el cuidado con mediación de la tecnología. Al respecto, se encontraron tres dimensiones de la interacción: máxima, mediana y mínima, representadas en el cuidado directo, mediamente directo e indirecto, respectivamente.

El cuidado directo: estar al frente del paciente, la máxima interacción. Las actividades indelegables facilitan que la enfermera interactúe directamente con el paciente, lo cual representa la máxima interacción. Esta reciprocidad involucra la responsabilidad de la enfermera y la confianza del paciente en el cuidado profesional. Estar al frente no sólo significa la presencia física, sino también que el paciente se sienta acompañado en su proceso y seguro del curso de la enfermedad/recuperación. Los siguientes testimonios lo confirman: ...la atención del ser humano como tal que se tiene en frente (Adri: E5P2PAR33-36) y tener el paciente al frente (E.prado: E6P1PAR14-19), denotan la máxima interacción y significan que la profesional está ahí (E.prado: E6P1PAR14-19). Se trata del cuidado asistencial, indelegable en términos de los participantes.

El cuidado que proporciona la enfermera en el momento de una urgencia, para los participantes es un ...cuidado directo, la parte asistencial... (El chino: E15P2PAR15) o un cuidado más técnico, es un cuidado más especializado...igual nosotros estamos preparados para eso que no lo pueden hacer otras personas (El chino: E15P1PAR31P2PAR1-2). El cuidado directo es proporcional a la criticidad del paciente: a mayor criticidad es mayor la presencia de la enfermera. Un ejemplo de máxima interacción es un paciente atendido en urgencias, que se encuentre en un triage uno (debatiéndose entre la vida y la muerte, es una urgencia vital) a quien se atenderá directamente y con prioridad por la enfermera de urgencias: ...en las emergencias o en los casos críticos tenemos que dar cuidado directo (El chino: E15P1PAR7-8). Se interactúa más con los pacientes que ...llegan al servicio en estado de gravedad (E.prado: E6P1PAR14-19); aquel paciente especial que tiene muchos cuidados...paciente en estado crítico (Laura: E9P2PAR27-32), un paciente en estado...delicado (Laura: E9P5PAR32-33), es decir, un paciente complicado (E.prado: E6P2PAR21-23).

Si la enfermera considera que el paciente está grave, empieza como a dedicarle más tiempo (Liliana: E8P5PAR5-7) y ...a este tipo de pacientes es que uno le brinda atención directa (Gordis: E18P4PAR8-14). Las enfermeras toman la iniciativa de estar al frente del paciente en el inicio de la situación de emergencia para caracterizar y categorizar la atención en cuanto al nivel de urgencia, para tratar de acomodarlo, monitorizar e iniciar la atención urgente (E.Prado: E6P1PAR14-19).

Como ya se expuso, estas actividades son indelegables, debido a su capacitación y a la responsabilidad frente a procedimientos específicos que posibilitan la interacción: ...el hospital tiene determinados unos procedimientos que son exclusivos de la jefe: la toma de hemocultivos, toma de gases arteriales, paso de sondas vesicales...básicamente esos son los procedimientos que nosotros tenemos que realizar (Minerva: E10P1PAR27-30) ...nosotros tenemos procedimientos, por ejemplo, la toma de gases arteriales, la toma de los hemocultivos, curaciones complejas...según el estado del paciente paso de sondas nasogástricas, paso de sondas vesicales, pedir la nutrición y tener la disponibilidad en el servicio de las bombas, están también los cuidados especiales... (Lola: E11P4PAR5-10,12) ...asistencial: cambios de posición, aplicación de medicamentos especiales...goteo, atención de pacientes que ingresan como triage uno y a quien se le deben realizar todo tipo de procedimientos (canalizar vena, monitorear, paso de líquidos, toma de exámenes como electrocardiograma, glucometría, entre otros) (Ahenao: E4P1PAR11-15).

La interacción con los pacientes urgentes también se da por la necesidad sentida de comprender qué les sucede, por lo tanto el profesional de enfermería debe explicarle minuciosamente al paciente que es lo qué le va a hacer, porque muchos pacientes no saben que es ese equipo, los ruidos (los pitos), las alarmas que suenan...a veces están tan nerviosos que la ansiedad influyen en la parte sicológica del paciente (Caliche: E7P3PAR19-21). A su vez, los dispositivos tecnológicos pueden ser mediadores de la interacción enfermera-paciente. Por ejemplo, su utilización constituye una oportunidad para practicar los llamados formalismos como el saludo, la presentación, el diálogo cordial y la explicación del procedimiento al paciente y su familia: Primero el saludo: buenos días, la presentación: como se llama, confirmar mi nombre, le voy a colocar este medicamento, sirve para esto; esa atención y ese roce con el paciente es muy importante, ya aunque me pueda demorar para que me atiendan una hora (Caliche: E7P10PAR30-34); ...el presentarse desde el comienzo es muy importante, el primer contacto con el paciente es lo que cuenta, brindarle calidez (Ahenao: E4P4PAR24-25), ...aunque sea un monitor con eso se le está haciendo contacto al paciente; mientras que le está colocando el oxímetro, el tensiómetro, uno puede ir hablando con él, le puede ir explicando el procedimiento y le puede ir dando instrucciones acerca de su patología; si es un paciente hipertenso ya vos hablás con él, o sí se toma los medicamentos o sí nunca ha sido hipertenso, bueno, ya empieza uno como a interactuar con él... (Lis: E3P2PAR12-17).

En resumen, los servicios de urgencia permiten la interacción al frente del paciente, que constituye la máxima interacción profesional. En este tipo de interacción, la tecnología puede estar unida con el cuidado directo asistencial.

El cuidado medianamente directo: interacción media. El cuidado directo que se realiza por intermedio de otros, constituye un grado medio de interacción, la cual está entre estar al frente del paciente y el cuidado indirecto típico de la gestión; este tipo de cuidado incluye la preparación, capacitación, evaluación y acompañamiento de los procesos que realizan otros. Así se hace visible una labor fundamental de enfermería que está introyectada como obligación. Se realiza con el paciente y con el personal auxiliar, sirve para el funcionamiento eficiente del servicio o sala, de la institución y para el cuidado del paciente. Un ejemplo es el procedimiento de entrega y recibo de turno: ...primero es recibir turno, entonces durante el comienzo del turno se revisa pues como toda la parte de los pacientes que se reciben, se ubica cuáles son los más urgentes, cuales tienen procedimientos pendientes para hacer una clasificación...se va priorizando lo que he de ver primero... (Minerva: E10P1PAR3-9). ...recibir turno consiste pues...con los carnés ir identificando los pacientes las enfermedades, cómo te están entregando el turno...y las novedades (Lola: E11P1PAR5-7). ... asignación de turnos diarios, cuadros de turno de auxiliares de enfermería (Ahenao: E4P1PAR8-11).

También hacen parte del cuidado medianamente directo, las labores de distribución del personal de enfermería y la organización del servicio. Las asignaciones se realizan de acuerdo con las prioridades de los pacientes, de la unidad y las cualidades de las personas a cargo -a mayor capacitación, mayor complejidad de la asignación - así, se delegan funciones y se conserva la responsabilidad: ... que los cambios de turno, las incapacidades, cuadrar turnos a las muchachas, que no se quede descubierto el servicio, al menos con el personal adecuado...confirmar y buscar una auxiliar para que cubra los turnos de una incapacidad o una calamidad (Caliche: E7P4PAR24-29).

En cuanto a las labores de supervisión y auditoría: Mis funciones ... recibir turno, verificar los estados del paciente como la piel, barandas arriba... (Luna: E13P1PAR3-6). Va reconociendo el paciente, identificando de una vez lo que tiene...mirando cuál es el plan de resto de turno con cada paciente (Lola: E11P1PAR8-10). A través de sistemas para organizar el cumplimiento de órdenes médico-delegadas y de planes de tratamiento y de cuidado como el kárdex, ...como el chequeo de la historia clínica, el trámite de órdenes de apoyo de para exámenes especiales...se chequean todas la historias clínicas, se realizan las asignaciones de turno y se resuelven los problemas que se presenten en el momento... (Talu: E16P1PAR9-17). ...verificación de derechos, pedir turnos para la realización de ayudas diagnósticas, situaciones de quejas, reclamos de pacientes (Ahenao: E4P1PAR8-11). En resumen, el cuidado mediamente directo incluye la organización del personal y su distribución, que combina habilidades y funciones en beneficio del paciente y de la calidad de atención. En este tipo de cuidado el computador es elemento tecnológico de mayor uso.

El cuidado indirecto: La gestión institucional para la atención del paciente. La gestión institucional se realiza mediante la aplicación de las teorías de la administración y la gerencia y cuenta con tecnología de apoyo. Los entrevistados clasifican en la categoría de cuidado indirecto todo lo referente a labores administrativas, que constituyen la atención indirecta, gestión de procesos, solución de problemas y apoyo en la atención. ...uno tiene que estar...para agilizar exámenes, ayudas diagnósticas y remisiones, organizar remisiones y contrarremisiones (E. Prado: E6P13PAR29-31). ...reportar los eventos adversos, estar pendiente de cualquier novedad en el servicio: que si de repente se gastó o se acabó el oxígeno [,] solicitarlo inmediatamente, gestionar los exámenes de laboratorio y los estudios de los pacientes, ejemplo [:] ecografía, tomografía, estar pendiente...de una infinidad de actividades (Caliche: E7P3PAR24-29). ...se diligencia el formato del pedido en papelería, el pedido mensual...esas son las funciones administrativas (Talu: E16P1PAR9-17).

Los resultados muestran la unión entre la gestión y la tecnología. Los equipos tecnológicos que se identificaron como ayuda en la gestión fueron: el fax, el teléfono, la historia clínica electrónica, el computador y las telecomunicaciones, sin estos, se percibe un caos: ...con el sistema sí, en muchas ocasiones, en esta semana por ejemplo nos ocurrió una tragedia total: no teníamos sistema, del laboratorio no nos podían poner los resultados, pues porque allá también se les cayó el sistema, entonces no nos podían poner los resultados por pantalla y nos los estaban pasando por fax (Liliana: E8P3PAR10-14). ...mediante el celular que también es una ayuda también de una...muy importante, también es una ayuda, pues para las telecomunicaciones, entonces que hacemos con él, ya uno llama al especialista (Lis: E3P3PAR24-25P3PAR1)

La historia clínica electrónica o manual constituye una ayuda: el sistema para nosotros puede ser el manejo de la historia clínica, el sistema puede ser base de datos de pacientes, de cosas que nosotros podamos retomar para mejorar la calidad de la atención (El chino: E15P2PAR31-34). En síntesis, a medida que disminuye la interacción, aumenta el uso de la tecnología puesto que la gestión ya no se concibe sin su utilización.

Dificultades en la interacción: condiciones del paciente y de la enfermera: mínima interacción

Las condiciones del paciente, de la enfermera y del servicio de urgencia en hospital, hacen que la atención no siempre traiga retroalimentación y que la interacción se dé en condiciones difíciles. La actitud del profesional interviene en la actitud del paciente en una interacción de doble vía, lo cual la facilita o la entorpece, sin embargo, el deber ético y moral es el cuidado sin distingos de sexo, edad, raza, clase o condiciones sociales. Estos hallazgos se encontraron en la realidad y hacen parte de la condición de seres humanos; cabría preguntarse acerca de las diferencias entre la interacción mínima, la no interacción, la inadecuada, la inoportuna y otras dificultades.

La disyunción entre la pericia profesional y la interacción, se ilustra a continuación: Un 50 % radica en la calidad y pericia y en el talento humano...o sea, como la disponibilidad que uno tenga y en la actitud...Porque vos podés tener una muy buena tecnología, pero si no quieres hacer las cosas, sino se te ocurre hacer las cosas, sino estás como pendiente de las necesidades del paciente, la tecnología...podés tener lo mejor y no te sirve de nada (Liliana: E8P7PAR20-25). (Subrayado propio)

También, hubo consciencia de la necesidad de interacción, expresada en términos de culpabilidad e incomodidad por parte de los profesionales de enfermería, ya que tratan de servirles a todos los pacientes, atender las labores administrativas y cuidar los inventarios. Ellos explican cómo al dedicar más tiempo a las labores administrativas y no cumplir en la misma proporción adecuada para el cuidado directo, se pueden descuidar las funciones de enfermería (asistencial, social e investigativa). Igual a lo que ocurre en el mundo industrial, mercantil y de servicios, los administradores vieron en la tecnología, la oportunidad para prescindir de trabajadores, es el caso de algunos hospitales que, como dice cuando llegó la historia clínica electrónica, retiraron las secretarias que nos colaboraban, por ello, nosotros los jefes estamos más pendientes de todo: camilleros, exámenes, teléfono, las interconsultas, las citas (16OCN3).

En síntesis, la tecnología es una de las razones para acercarse al paciente que requiere máxima interacción, y a medida que la interacción disminuye, se hace más evidente su necesidad, es el caso de la gestión. Se debe resaltar que en las dificultades expresadas no influye el uso de la tecnología sino las características de los seres humanos sujetos de interacción. A continuación se ilustra más el papel de la tecnología como medio de ayuda.

Las mediaciones duales

Los siguientes resultados aluden a las mediaciones duales entre la tecnología y la interacción enfermera-paciente, se describirán las principales mediaciones y dualidades, lo irremplazable del profesional que cuida, lo imprescindible de la tecnología y la tipología emergente de mentalidades antagónicas.

Dualidades y mediaciones de la tecnología. Las dualidades frente a la tecnología parten de dicotomías tales como: es buena o mala, acerca o aleja, favorece u obstaculiza, facilita o entorpece la interacción. Según los participantes, la tecnología facilita la interacción, mas una enfermera aportó la clave al afirmar que ésta es buena o mala dependiendo de quién y para qué la utilice: ...depende de quién la use, es como el internet, el internet en sí no es malo, pero depende de quién lo use, pueda que uno lo use para mal y hay otros que lo usan para bien (La monita: E14aP6PAR34P7PAR1-2). Y agrega: yo pienso que es buena y es mala. Depende de quién la esté utilizando porque si yo tengo un monitor, estoy a un paciente monitorizado, yo me baso en lo que aparece en el trazado del monitor y no me analizo al paciente entonces ahí estoy obrando mal (La monita6: E14aP6PAR23-27).

La tecnología se puede tomar como un fin sí mismo o como un medio: La utilización de los elementos tecnológicos y su objetivo finalmente depende de quién los use: algunos lo verán como un medio para acercarse al paciente, generarle confianza y establecer necesidades de cuidado; mientras otros lo verán como un medio que agiliza su labor permitiendo terminar más rápido sus tareas o actividades diarias (La Monita: E14aP6PAR23-27). La tecnología también emergió como complemento, ayuda y herramienta,...depende de quién la utilice, pero en mi caso creo, que me ayuda a acercarme al paciente y su familia (Ahenao: E4P3PAR4-6). ...pero sí nos ayuda muchísimo, que tenemos que estar pendientes, hablarle al paciente, estar en contacto físico con el paciente, no de repente como dirigiendo una orquesta, no, sino en...enredarse o untarse del paciente, del mismo paciente (Caliche: E7P10PAR21-25). Y si a este aspecto le sumamos, que se puede tener ...mejor manejo de la información, un mejor manejo de los datos...podemos tener un poquito de más tiempo para poder dar ese cuidado directo que no se puede dar, entonces ahí nos está dando una manito más (El Chino: E15P3PAR16-20).

El ''depende de'' alude a una persona o cabeza pensante -el profesional de enfermería- y siempre y cuando el paciente no desaparezca como sujeto de cuidado: ...viéndolo como beneficioso es un herramienta muy valiosa, siempre y cuando no perdamos el amor por el paciente y descuidemos el cuidado o sea que sea bien utilizada esa herramienta que no perdamos el contacto con el paciente (El chino: E15P6PAR4-7).

Las mediaciones refuerzan la idea de la tecnología como herramienta o medio para el cuidado y como conexión: Un medio de acercamiento...cuando las personas controlan o toman los signos vitales, es una forma de uno acercarse, al menos a ir a verlos (Gerardo Bedoya: E2P4PAR8-10). Se encontró el significado de conectar, es decir, estar conectado a la tecnología es estar atado a la institución y a su vez significa estar atendido; la metáfora de conectar se aplica para la tecnología y va más allá, al trasladar la conexión con el paciente y con la institución a través de elementos tecnológicos. Para el profesional de enfermería la percepción del paciente frente a la tecnología, también permite la interacción, es decir, el sólo hecho de que usted a un paciente le conecte algo, él ya se siente atendido (...) siempre y cuando uno le interprete el resultado de lo que sale (Yadasco: E1P1PAR4-5).

El carácter irremplazable del profesional que cuida. El cuidado que brinda el profesional de enfermería es irremplazable por un elemento tecnológico, en tanto que la máquina no tiene la potestad de cuidar del paciente, sino de ayudar; quien cuida, interpreta, analiza y decide qué hacer con la información es el profesional de enfermería: yo pienso que los equipos no se conviertan en la forma de actuar sino en la forma de interpretar (Yadasco: E1P1PAR10-11); la afirmación sustenta que la tecnología es un medio para un fin. La interpretación de los parámetros, constituye un medio para la prestación de la atención; los cuidados de enfermería no se pueden remplazar por un elemento tecnológico aunque permita aumentar la exactitud, efectividad, eficiencia, ganar tiempo e incluso acercarse al paciente; así y todo, los cuidados de enfermería no dejan de ser cuidados de enfermería...el cuidado de enfermería es y seguirá siendo irremplazable por la tecnología (E. Prado: E6P5PAR12-14); los equipos nos ayudan...no deben desplazar nuestro concepto, nuestro proyecto como enfermero o como profesionales (Yadasco: E1P1PAR11-13); ...la tecnología no debe influir mucho con el contacto que uno tenga con el paciente, a no ser que la tecnología en sí esté hecha para que una máquina te copie la visión de un paciente (E. Prado: E6P4PAR3-6).

La calidad de la interacción también se puede expresar en formas de comunicación, una charla, una explicación, entablar una conversación, hacer reír, generar confianza, prestar atención, tener empatía, no depende de la tecnología, sino de los atributos de la enfermera y de su relación con los demás. El hecho de que la tecnología ayude y agilice procesos no implica que desaparezcan los seres humanos que cuidan y que reciben cuidado: Una charladita con el paciente, que eso a ellos les gusta mucho, no depende de algo tecnológico. Algo que uno le diga al paciente, cualquier caso, pues que a ellos le haga reír, eso es lo que ellos más destacan en la parte de enfermería: esa parte humana... (Laura: E9P10PAR33-36).

El carácter imprescindible de la tecnología

Para muchas enfermeras se hace indispensable, necesario y obligatorio el uso de la tecnología, lo que en muchas ocasiones crea una dependencia tal que les es imprescindible prestar el servicio sin ella: ...es inconcebible la ausencia de la tecnología en el cuidado del paciente hoy en día; sí o sea, es preponderante y en urgencias es todavía más, porque sí a usted le llega un paciente en paro, un paciente chocado, le llega un paciente como dinámicamente inestable usted lo primero que tiene que hacer es montarle un monitor para tomar decisiones a partir de eso (Minerva: E10P3PAR29-34); ...yo pienso que en el mundo y la sociedad actual eso ya se nos ha vuelto casi que...ya casi que está implícito en todo lo que uno hace, ya uno no concibe sentarse a hacer una actividad, muchas de las actividades sin esos recursos tecnológicos (Adri: E5P5PAR13-15),...y a veces...nos... como se dice, nos acostumbramos a utilizar todos estos aditamentos que llega un momento en el que no los hay y entonces ya no saben qué hacer porque no los hay sabiendo que si hay cosas que se pueden hacer sin utilizar esos cosas (Laura: E9P9PAR37-40).

Para otros es claro que si no hay disponibilidad, de todas maneras hay que actuar: ...te adaptas a lo que tienes y si no mientras haya......ayuda mucho pero el hecho de no tenerla completa no limita el trabajo porque pues de todos modos para eso está el recurso humano (Gordis: E18P7PAR29-32P8PAR1-2); ...porque hay veces que no tienes el material, el insumo necesario para hacer cualquier procedimiento por decirte...una toracocentesis, una punción lumbar, un aspirado...a veces tienes que ingeniártela a buscarte algún otro material que te pueda...solucionar ese problema en sí (Caliche: E7P1PAR13-16).

Con respecto al papel de la tecnología, también existe la visión contraria, según la cual los aparatos electrónicos no se pueden reemplazar por una persona: ...por ejemplo...un ventilador no lo suplen las manos (Car: E17P6PAR9-12), ...el ventilador es una tecnología muy buena que es indispensable en todo servicio de urgencias...un paciente con un paro respiratorio es muy difícil estar dándole ambú permanentemente... (E. Prado: E6P6PAR12-15).

El ejemplo anterior, puede traspolarse a otras situaciones de urgencia como son: el monitoreo constante de signos vitales y las bombas de infusión, entre otras. Sin la tecnología, no se podrían clasificar y detectar algunos casos como urgentes:...sí, claro que sí, importantísimo, porque....a ver si uno no tiene monitores, si uno no tiene instrumentos para medir, para medir muchos parámetros vitales en el paciente no lo podría hacer de urgencia (Talu: E16P7PAR14-17).

Las mentalidades tecnológica y clínica. La confianza en la tecnología está relacionada con la mentalidad del profesional, la cual se clasifica según los resultados en clínica o tecnológica, ...hay gente que es muy clínica y gente que es muy tecnológica... si no, o sea, si no existe el monitor ultramoderno...no puede actuar (Talu: E16P11PAR20-22); el profesional de mentalidad clínica confía en las habilidades prácticas y educativas adquiridas, es escéptico en el uso de la tecnología porque confía más en su propio criterio; y el de mentalidad tecnológica confía más en los equipos y convierte su uso en una cuestión de costumbre, hasta extremos peligrosos. Una visión extrema consiste en considerar que se puede realizar atención indirecta mediante cámaras de vigilancia que ayudan a ejercer un control de las situaciones del paciente y la familia: De pronto, digamos que una cámara individualizada para cada paciente, en cada cubículo para... estar observando que está haciendo el paciente, como está el paciente; porque hay veces que tú puedes estar ocupado en el puesto de enfermería, ya sea escribiendo la nota de enfermería, preparando un medicamento o puedes estar observando que está haciendo ese paciente en ese momento, que si de repente se le acabaron los líquidos, que se puso un poquito grave, que tiene dificultad respiratoria, que el monitor de repente me estaba brindando una información que debo ser ágil; puede ser una ayuda, pero esto no quiere decir que tenemos que alejarnos del paciente: ¡ ah, tenemos la cámara y la cámara lo puede ver todo!, entonces, viéndolo de otro punto de vista, no podemos tener el contacto físico con el paciente sino a distancia (Caliche: E7P11PAR3-14).

Dicho participante parece pensar que interactúa con los pacientes y familiares al mismo tiempo que utiliza equipos tecnológicos, toma la tecnología como un medio para un fin, el de acercarse y generar interacción. Los participantes relacionan la mentalidad tecnológica con las características de urbana y privada, lo cual según los testimonios asegura una atención con calidad; por el contrario, la mentalidad clínica la asocian con lo rural y le atribuyen las características de ser de combate, guerrera, pública y empírica.

DISCUSIÓN

Según los estudios, el debate optimista-pesimista del uso de la tecnología en enfermería está lejos de resolverse,⁵ dadas las distintas percepciones de las ventajas y desventajas de su uso correcto en los procesos. En cuanto a las percepciones, se aprecia una discrepancia entre la perspectiva administrativa y la de enfermería: los administradores expresan que, contrario de lo que se pensaba, las enfermeras tienen ahora más tiempo porque el kardex es electrónico; en cambio, los entrevistados, de una u otra forma expresaron que el contacto o interacción con los pacientes sí estaba disminuido, ya fuera por el tiempo empleado en el uso de la historia clínica (al estar todo el tiempo pendiente de los registros), por el número significativo de pacientes o por las múltiples funciones realizadas. El hecho de que pueda afectarse la interacción enfermera - paciente, hace necesario establecer una estrategia que permita que el uso de la tecnología no comprometa el cuidado y que se difundan las formas de mejorar la interacción.

De los hallazgos generales y los aspectos conclusivos se puede destacar que, el hecho de tomar los elementos tecnológicos, como un medio para un fin o como un fin en sí mismo, depende del enfoque de su uso. Las mediaciones, como argumentan Maerk y Cabrolié,¹⁸ son determinantes de las explicaciones de las relaciones causales entre el fenómeno y la explicación del mismo;¹⁹ es así como la tecnología puede ser facilitadora u obstaculizadora de la comunicación entre la enfermera y el paciente, y depende de la validación que el sujeto -en éste caso la enfermera- le dé a su uso. Esta dualidad de la tecnología la refiere Cooper⁶ en dos sentidos: por una parte, puede acercar el paciente a las enfermeras porque mejora el conocimiento de la persona cuidada y, por otra, también puede aumentar la brecha entre la enfermera y el paciente, a causa del descrédito inconsciente del paciente como persona.

Como bien lo menciona Wikström,¹² los humanos y los instrumentos se entrelazan en el proceso de resolución de problemas; son las personas quienes actúan frente a una situación determinada las que deciden qué hacer frente a la circunstancia; existirán, entonces quienes acepten la tecnología como un medio de acercamiento o, por el contrario, como medio para alejarse del paciente. La percepción por parte de las enfermeras hacia los pacientes crea una diferencia en la interacción ejercida por ella hacia los individuos atendidos.²⁰ La construcción cultural, el paradigma científico con el que la enfermera ha sido educada y el significado que adquiere la tecnología en su trabajo diario es lo que determina la utilización de la tecnología como un medio o como un fin, traduciéndose en cuidar a la persona como un sujeto/individuo con un papel activo o como un objeto pasivo a quien se le aplican procedimientos.⁴

En cuanto a su aplicación, muchos autores asumen la tecnología como un elemento neutral,^21-23 la cual proveerá un cuidado de una manera positiva o negativa de acuerdo con el significado atribuido y su uso. En este estudio, la tecnología puede ser mediadora y tiene la característica de ser más dual que neutral; la neutralidad constituye un estereotipo, en tanto la tecnología no tiene el atributo de ser buena o mala en forma dicotómica; en este caso, se observó un desplazamiento de la neutralidad, debido a que depende de si el profesional la toma como un medio para un fin o como un fin en sí misma, puesto que existen mediaciones duales por parte de los pacientes, las enfermeras y el entorno.

Referente a las mentalidades dicotómicas, la tecnología puede hacer invisible la experticia de los profesionales con mentalidad clínica, los cuales corresponden según Benner et al.²⁴ a la categoría de la práctica experta que los autores atribuyen a los profesionales que pueden prescindir de sistemas normativos y recursos, cumplir su trabajo en forma idónea y adaptando los recursos disponibles, es decir, trabajan con lo que tienen en forma creativa. Cada extremo de la tipología de las mentalidades refleja las características emergentes del profesional irremplazable y de la tecnología indispensable.

Tal como plantean algunos autores^6,21,25 el uso de la tecnología es parte integral del cuidado. En este estudio la competencia tecnológica es un atributo deseable, pero no substituto del cuidado.¹¹ En ese sentido, se recomienda disminuir las posiciones extremas, es decir, agregarle humanización a la mentalidad tecnológica y aumentar el apoyo tecnológico a las personas con mentalidad primordialmente clínica. La pretensión es buscar en los profesionales un equilibrio tal que permita el acercamiento clínico y el apoyo tecnológico en beneficio del paciente. El equilibrio propuesto está entre el quehacer de enfermería mediado por la tecnología y la atención con el paciente como ser humano y no sólo como objeto de aplicaciones tecnológicas. Cuando la enfermera es capaz de relacionar su competencia tecnológica con el cuidado en la enfermería, la transformación que se logra puede ser buena,²⁶ alcanzando con ello lo que Wikström¹² propone: que los seres humanos y los instrumentos se entrelacen en el proceso de resolver problemas de manera eficiente y adecuada.

Barnard y Sandelowski² concluyen que lo que determina las experiencias como la deshumanización, no es la tecnología per se, sino los significados que se le atribuyen, es decir, la forma como los individuos entienden lo que es humano y lo que es tecnológico. En síntesis, los resultados se relacionan con tres grandes esferas, sujeto, enfermera y cuidado. La primera es el sujeto que constituye el fin y el centro del cuidado, mediado por el mundo material que representa la tecnología; en la segunda se encuentran la enfermera en su carácter de irremplazable, el mundo material como imprescindible y otras mediaciones; en la tercera, el cuidado con sus dimensiones de directo, mediamente directo e indirecto y se dirige al centro del cuidado que es el sujeto. Este estudio reflexiona sobre la interacción, sus dimensiones y la mediación de la tecnología y se espera que contribuya a que ésta se conciba como ayuda en el quehacer de enfermería en beneficio del paciente y de la profesión.

Agradecimientos: Las autoras agradecen la contribución de la profesora Doctora Ángela María Salazar Maya.

REFERENCIAS

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