ARTÍCULO ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE/ ARTIGO ORIGINAL

Las instituciones de salud no favorecen el cuidado. Significado del cuidado humanizado para las personas que participan directamente en él

Healthcare institutions do not favor care. Meaning of humanized care for people directly participating in it

As instituições de saúde não favorecem o cuidado. Significado do cuidado humanizado para as pessoas que participam diretamente nele

Oscar Alberto Beltrán-Salazar¹

¹ Enfermero, Magíster, Candidato a Doctor. Profesor Universidad de Antioquia, UdeA. Calle 64 #53-09, Medellín; Colombia. email: oscar.beltran@udea.edu.co.

Fecha de Recibido: Agosto 12, 2013. Fecha de Aprobado: Febrero 10, 2014.

Artículo vinculado a investigación: ninguna

Subvenciones: ninguna.

Conflicto de intereses: ninguno.

RESUMEN

Objetivo. Comprender el significado del cuidado humanizado para quienes participan directamente en él. Metodología. Investigación cualitativa con enfoque fenomenológico interpretativo realizado en Medellín, Colombia, en 2013. Incluyó 16 participantes entre enfermeras, pacientes adultos y familiares. Para el levantamiento de la información, se utilizó la entrevista en profundidad; el análisis de los datos se realizó en forma manual según esquema propuesto por Cohen, Kahn y Stevees. Resultados. Según los participantes, las instituciones no favorecen el cuidado humanizado debido a la inaccesibilidad de los servicios cuyas posibles causas son, entre otras, el exceso de trámites, la falta de recursos y las esperas prolongadas. Adicionalmente, afirman que la sobrecarga de trabajo de las enfermeras las aleja de los pacientes y les impide cuidarlos. Conclusión. Para los participantes del estudio, la práctica del cuidado humanizado está afectada negativamente, de un lado, por el servicio que ofrecen las instituciones de salud; y, por otro, por la influencia que ejerce sobre las enfermeras lo que condiciona, a su vez, la forma de llevar a cabo el cuidado.

Palabras clave: atención de enfermería, humanización de la atención, instituciones de salud, investigación cualitativa

ABSTRACT

Objective. This study sought to understand the meaning of humanized care for those directly participating in it. Methodology. This was qualitative research with phenomenological interpretative approach conducted in Medellín, Colombia, during 2013. It included 16 participants among nurses, adult patients, and relatives. To gather the information, in-depth interviews were used; data analysis was performed manually according to the scheme proposed by Cohen, Kahn, and Stevees. Results. According to the participants, institutions do not favor humanized care due to the inaccessibility of services whose possible causes are, among others, excessive procedural red tape, lack of resources, and long waits. Additionally, they state that nurses' work overload keeps them away from the patients and prevents caring for them. Conclusion. For the participants in the study, the practice of humanized care is affected negatively, on one side, by the service offered by healthcare institutions; and, on the other, by the influence exerted upon nurses, which conditions, in turn, how care is delivered.

Key words: nursing care, humanization of assistance, health facilities, qualitative research.

RESUMO

Objetivo. Compreender o significado do cuidado humanizado para quem participam diretamente nele. Metodologia. Investigação qualitativa com enfoque fenomenológico interpretativo realizado em Medellín, Colômbia, em 2013. Incluiu 16 participantes entre enfermeiras, pacientes adultos e familiares. Para o levantamento da informação, utilizou-se a entrevista em profundidade; a análise dos dados se realizou em forma manual segundo esquema proposto por Cohen, Kahn e Stevees. Resultados. Segundo os participantes, as instituições não favorecem o cuidado humanizado devido à inacessibilidade dos serviços cujas possíveis causas são, entre outras, o excesso de trâmites, a falta de recursos e as esperas prolongadas. Adicionalmente, afirmam que a sobrecarrega de trabalho das enfermeiras as afasta dos pacientes e lhes impede cuidá-los. Conclusão. Para os participantes do estudo, a prática do cuidado humanizado está afetada negativamente, de um lado, pelo serviço que oferecem as instituições de saúde; e, por outro, pela influência que exerce sobre as enfermeiras o que condiciona, a sua vez, a forma de levar a cabo o cuidado.

Palavras chaves: Palavras chave: cuidados de enfermagem, humanização da assistência, instituições de saúde, pesquisa qualitativa.

INTRODUCCIÓN

En el análisis sobre las condiciones en las cuales se lleva a cabo la práctica del cuidado, conviene tener en cuenta la influencia de tres esferas: la primera, el contexto social y legislativo; la segunda, las reglamentaciones por las que se rigen las instituciones de salud, y finalmente, la relación de los pacientes con las enfermeras. Las dos primeras establecen las reglas de juego para el cuidado y la tercera es en realidad la vía para su realización.

Nodding¹ plantea -lo que pueda causar extrañeza- que ''nadie cuida'', a pesar de que haya un montaje en el medio social orientado a la atención en salud, de los dineros que se destinan para tal fin y sobre la consideración de la importancia del cuidado en sí mismo, razón por la cual los seres humanos necesitan y desean cuidar y ser cuidados. También, la autora afirma que muchos procedimientos burocráticos y legislativos en la prestación de los servicios y las quejas y demandas en el sector salud refuerzan su posición respecto a la ausencia de cuidado.

En relación con los hospitales, Parsons² plantea que ''son subsistemas sociales, con patrones normativos rígidos que ejercen control sobre sus funcionarios, moldeando y alienando sus roles''. Precisamente, este aspecto ha influido en la transformación del cuidado desde ''una práctica social con cfines altruistas y solidarios, hasta un ejercicio basado en ingresos comerciales con la consiguiente deshumanización de sus procedimientos y objetivos''.

Según Foucault,³ los hospitales, fueron concebidos como ''centros de formación y conocimiento médico cuyo objeto de estudio es la enfermedad sin considerar la individualidad y la integridad de los pacientes''. Este enfoque biologicista fue transmitido a las disciplinas que prestan servicios hospitalarios, entre las que se encuentra la enfermería, ''cuyas acciones cuidadoras se han visto empobrecidas e incluso anuladas por la hegemonía médica'', según afirma Merhy.⁴ Por este motivo, ''la enfermería ha sido enmarcada en el enfoque biomédico, en sus normas y rutinas'' creando las condiciones óptimas para que ''el cuidado integral se tergiverse y distorsione''.⁵ No en vano, según Gordon,⁶ las enfermeras han reportado que ocupan un bajo lugar en la escala jerárquica institucional, ya que son ignoradas, no las respetan y su trabajo no es reconocido, no es visible ni recompensado.

Esta tendencia a definir funciones y actividades enmarcadas en un esquema en donde el cuidado y su visión holística ha sido desplazada por el cumplimiento de tareas inconexas, hace difícil pensar en el aseguramiento de la humanización, debido a que, en muchos casos, el interés institucional está centrado en restringir servicios y en obtener el máximo posible de ganancias con el consecuente sacrificio de la calidad. Según Watson,⁷ ''la influencia de las ciencias biomédicas limita el alcance del cuidado y favorece el alejamiento del paradigma de enfermería para el cuidado de la salud''. Para la misma autora, ''en los hospitales, el cuidado debe adquirir una dimensión profunda que va más allá de una simple técnica, de planificar una atención, de recibir un turno o realizar educación rutinaria día a día'', por consiguiente, el cuidado debe avanzar para '' estar ahí con el otro, compartir sus sentimientos y sus emociones''.⁸ Sin embargo, en algunas instituciones, el modelo de atención enfocado a la curación y al negocio ha reducido al ser humano a la categoría de una enfermedad por erradicar o prevenir en contraposición a las propuestas en la disciplina de enfermería, las cuales están dirigidas a mirar a los pacientes como seres humanos dignos y merecedores de cuidado humanizado, basado en interacciones persona a persona.

La verdadera comprensión del cuidado humanizado de la salud ha tenido una posición ambigua en las relaciones entre las instituciones y los miembros del equipo de salud; de un lado, hay frecuentes intentos de implementación de programas hospitalarios con el fin de promover la humanización y la calidad de los servicios que ofrecen para el cuidado de la salud y del bienestar;⁹ de otro lado, están las políticas de logro de bienes comerciales y de lucro por parte de estas instituciones que no han hecho posible el avance que se proponen en la humanización.¹⁰ Por su parte, las enfermeras han expresado frecuentemente el interés por ser partícipes de prácticas de cuidado humanizado, pero en contraposición, asumen comportamientos que no hacen honor a tales pretensiones, los cuales opacan todo intento por lograr los niveles de calidad y humanización que se requieren en el cuidado para que sus resultados sean óptimos. En este marco de ideas vigente en las instituciones, ''la eficiencia de las enfermeras se juzga por la elaboración de informes y no por la realización de las actividades de cuidado, lo que puede llevar a pensar que las buenas enfermeras para las instituciones pueden no ser tan buenas para los pacientes''.¹¹

El presente artículo hace parte de un estudio fenomenológico que se realizó con el fin de analizar los factores que afectan el cuidado de pacientes que han sido hospitalizados y develar los significados del cuidado humanizado para las personas que participan directamente en él.

METODOLOGÍA

Estudio con enfoque fenomenológico, que incluyó a 16 personas adultas entre 29 y 62 años de edad, cuatro hombres y 12 mujeres. De estas personas, seis eran profesionales que habían tenido experiencia como pacientes en el pasado cuando fueron hospitalizadas por situaciones de urgencia, enfermedad crítica o para ser intervenidas quirúrgicamente. De los participantes, siete eran familiares cercanos de pacientes hospitalizados y otros tres eran enfermeras, quienes aceptaron voluntariamente su participación sin recibir estímulos económicos. El muestreo con propósito¹² permitió seleccionar los mejores informantes para los requerimientos del estudio.

La técnica para obtener la información fue la entrevista conversacional en profundidad cuya duración osciló entre una hora y hora y media; las entrevistas fueron identificadas con un código para preservar la confidencialidad; en dicho código se adoptó la letra N seguida de las iniciales del nombre para identificar a las enfermeras participantes, la letra P para los pacientes y la letra S para los familiares de pacientes. Los participantes fueron invitados a compartir sus experiencias en relación con el cuidado.

La pregunta inicial ¿Describa cómo fue su experiencia en el cuidado durante la hospitalización por episodio o episodios de enfermedad propio o de un miembro de la familia? para el caso de los pacientes y familiares; y, ¿Describa su experiencia como cuidador con personas enfermas y familiares en el hospital? para las enfermeras. Posteriormente, se invitó a las personas para que realizaran la descripción de su experiencia; a continuación, se realizaron las preguntas subsiguientes (específicas para cada una de las entrevistas, dependiendo de los contenidos de la información), las cuales surgieron de acuerdo con lo expresado, con el objetivo de aclarar conceptos expresados. La pregunta ¿Qué es para usted haber sido cuidado o cuidar humanizadamente en el ambiente hospitalario? fue la que motivó para que los participantes hablaran sobre los significados del fenómeno en forma específica. Un relato de los hechos durante las interacciones de cuidado que incluía los pensamientos, sentimientos, emociones, respuestas y comportamientos fue importante para comprender la experiencia de hospitalización, así como las percepciones y autointerpretaciones realizadas por los participantes. También, se buscó que se expresaran las percepciones sobre las condiciones del cuidado en relación con las instituciones de salud donde se vivió la experiencia.

El análisis de la información se realizó en forma manual con base en los procedimientos interpretativos de la fenomenología hermenéutica propuestos por Cohen, Kahn y Steeves.¹³ Desde la primera entrevista, se inició el análisis al escuchar y reflexionar sobre lo que se expresaba con el fin de captar significados que se pudieron validar con el participante mismo; se transcribieron fielmente las entrevistas y a continuación se realizó una inmersión en la información mediante la lectura reiterada, para tener una visión general de lo que se reportaba y de las particularidades de cada experiencia, además, para lograr un movimiento dialéctico entre el todo y las partes.

El producto de esta revisión fue la codificación, el análisis temático y la determinación de unidades de significado y de ejemplares o aquellas porciones de texto con información textual. Esto permitió identificar la presencia de incidentes recurrentes o de temas comunes, así como los casos atípicos o negativos que no encajaban en la línea interpretativa y mostraban variaciones en el análisis. Después, se separaron los temas y subtemas que fueron significativos en las entrevistas, como también se realizaron memos analíticos y diagramas sobre cada uno y sobre las relaciones entre ellos; paso seguido, se realizó una narrativa que describió la forma como se comprendían los temas con respecto a la experiencia de los participantes. La interpretación fue validada permitiendo a varios de los participantes leer la descripción para determinar su correspondencia con lo que ellos querían decir, asegurar la fidelidad y credibilidad en el análisis, rescatar lo omitido, favorecer las inferencias y mejorar la descripción final y la validez interna.¹⁴ Estos textos, producidos a partir de la interpretación de los datos, también fueron revisados por el asesor -con título doctoral y amplia experiencia investigativa- y 10 miembros del grupo de investigación ''Emergencia y desastres'' de la Facultad de Enfermería de la Universidad de Antioquia ,quienes hicieron las respectivas sugerencias y recomendaciones las cuales fueron tenidas en cuenta para mejorar el informe y para favorecer la validez externa y la confirmabilidad.

Para contribuir a la aplicabilidad del estudio, se presentaron los resultados en diferentes audiencias lo que también contribuyó a la transferibilidad. En todas las entrevistas se consideraron de igual importancia los datos suministrados sin darles preponderancia por razones de poder social, riqueza, nivel educativo o importancia política de quien los expresaba. El estudio se llevó a cabo en Medellín, Colombia, entre diciembre de 2012 y marzo de 2013. Para su realización se contó con la aprobación del Comité de Ética de la Facultad de Enfermería de la Universidad de Antioquia (Acta CEI-FE 2012-4).

RESULTADOS

Las instituciones de salud no favorecen el cuidado humanizado

Según afirman los participantes en el estudio, las instituciones de salud juegan un papel importante con respecto a la atención de las personas. A pesar de ello no ofrecen un cuidado humanizado de salud en general o de enfermería, específicamente por condiciones descritas en términos de ''Cuidado inaccesible'' para los pacientes y, principalmente, por ''Sobrecargas de trabajo'' con respecto a las enfermeras distorsionando el desarrollo de la labor propia de su profesión.

Según las descripciones de los participantes, el funcionamiento de dichas instituciones está enfocado prioritariamente hacia la consecución de ganancias -lucro- al ofrecer servicios de atención en salud y no hacia la satisfacción de las necesidades de las personas; es decir, ponen mayor atención a las formas de acrecentar los ingresos que en resolver los problemas de los pacientes, lo que no hace posible la destinación suficiente de recursos con el fin de resolver dichos problemas, desde una mirada holística, y por eso muchas veces no se humaniza, porque las instituciones en este momento, por todas las condiciones cambiantes, están pensando en el lucro y hay que cambiar ese concepto. Eso creo que ya está quedando demostrado, que en las instituciones de salud no solo es lucro; si, tienen que sobrevivir, pero lo más importante son los pacientes, las personas por las cuales sobreviven las instituciones, que tenemos que cuidarlos de una manera integral e integradora (E5p6 N.J.T).

Por el contrario, el interés por la productividad y la generación de ganancias lleva a la atención restringida, a dar el ''alta'' a los pacientes de manera expedita, aun cuando no sea en las mejores condiciones. Así, se logra la atención de un número más alto de pacientes por lo que la posibilidad de un acercamiento con ellos por parte de las enfermeras disminuye considerablemente. Este enfoque reduccionista, que busca acrecentar capitales y ganancias, conduce a la negación de los servicios e intervenciones - indicadas y necesarias-, lo que está en contravía con el cuidado humanizado que las personas merecen.

Cuidado inaccesible

El cuidado inaccesible es descrito por los participantes como las dificultades relacionadas con la falta o restricción de los recursos para lograr una atención adecuada, como consecuencia del exceso de trámites y por los prolongados periodos de espera que impiden el acceso al cuidado de la salud y de enfermería, lo cual influye en el significado de dicho cuidado. Respecto a la falta de los recursos necesarios o su uso selectivo, afirman que en las instituciones de salud esta situación es muy evidente, lo que se refleja en los servicios de atención y diagnóstico que tengan disponibles y la rapidez para su uso, en cuyo caso los retrasos pueden tener consecuencias en la salud de las personas: las cosas pasaron así porque se iba a morir y el destino no va a cambiar; pero digo que si a mi papaíto lo hubieran llevado a otra institución donde por lo menos hubieran tenido recursos, donde se le hubiera podido hacer un electrocardiograma, una ecocardiografía o algo para saber lo que tenía, de pronto hubiera sido diferente la situación (S.D).

También es posible percibir la restricción en los recursos en algunas normatividades relacionadas con la asignación de funciones a los empleados, tales como el número de pacientes por enfermera o la obligación de responder por funciones de otras personas (por diversas circunstancias como cuando tienen que cubrir a un compañero que falta), además de los bajos salarios: bueno, el sistema de salud en Colombia, en este momento, es muy complejo de manejar; obviamente uno sabe que hay muchas restricciones frente al personal y hay una cantidad de funciones que la enfermera tiene que hacer; si, tengo que hacer esto que es administrativo y también responder por todo lo asistencial (N.L.A).

Además de la falta de recursos o la restricción en ellos, se refleja la influencia negativa de las instituciones en el cuidado humanizado cuando establecen trámites y exigencias que las personas deben cumplir para solicitar determinados servicios, los cuales con frecuencia son tan variados que llevan a la inaccesibilidad de los mismos lo que contribuye a que las condiciones de humanización y calidad en el cuidado de deterioren: el tema común entre todos los que lo trataron era categorizarlo o estigmatizarlo por los años que tenía, porque era un abuelito que ya tenía derecho a morirse; pero ellos nunca pensaron en la calidad de vida que llevaba el abuelito y que le vayan a limitar los esfuerzos por tener tanto años, eso era horrible. Es que casi ni lo reciben en urgencias (S.R.D). Los criterios imperantes para la atención y las especificidades de cada área hospitalaria son percibidos por pacientes y familiares como trabas que ocasionan retrasos en el cuidado y favorecen el agravamiento de las condiciones presentadas al ingreso, lo que no se compadece con la condición de ser humano de los pacientes: a mi abuela la llevaron a una habitación, eso sí, era compartida, y la dejaron solita a esperar que se muriera, simplemente a esperar que se muriera y yo pregunté qué se podía hacer y me dijeron que nada que estábamos en diciembre, que mi abuelita ya tenía 78 años y que no se podía ocupar el quirófano con una anciana por si llegaba alguien más joven. Para mí la atención en ese hospital y esa situación me parecieron impresionantes (S.C).

La respuesta a las necesidades apremiantes sentidas por las personas enfermas y sus familiares no es un privilegio sino un derecho reconocido en la jurisprudencia y con mayor razón si se considera que, en muchos casos, esta atención fue pagada en forma anticipada mediante la afiliación al sistema se seguridad social en salud; sin embargo, se deben llenar una serie de trámites exigidos para el acceso a la atención: uno siente la impotencia de no poder llevar al familiar enfermo a una institución que tiene todos los recursos, por problemas administrativos. S.D. Sin embargo, no hay otra opción, porque los rígidos procesos administrativos y burocráticos vigentes en los hospitales establecen las reglas en la atención y, en consecuencia, no se consulta la real necesidad o deseo de las personas: uno tiene que ser consciente de que el sistema de salud y los hospitales han impuesto una serie de trámites que si no se cumplen no lo atienden a uno; hay que llenar papeles, pedir autorizaciones y muchas cosas (P.A). Razones que, desde el punto de vista de la gestión hospitalaria, pudieran juzgarse como justificadas son percibidas como deshumanizadas e incluso crueles por quienes viven una experiencia de enfermedad que compromete directamente a un familiar y que incluso pone en peligro su vida. Estas razones de tipo administrativo en las que se apoyan las decisiones sobre el cuidado, tanto de empresas aseguradoras como de hospitales, para negar los derechos de atención ponen en peligro la integridad y la vida de las personas: uno sabía que le habían podido hacer más, pero que no le hicieron por pura negligencia y me dijeron que las personas tienen un pico en el que se enferman y se alivian o se enferman y se mueren y así fue (S.D).

La forma como se realiza la atención en salud en estas condiciones es la responsable que se tenga un concepto equivocado de la misma por parte de los familiares y pacientes, lo que contribuye, según ellos, a crear cierta ''mala fama'' con respecto a ciertas instituciones de salud: de hecho, yo con esa experiencia aprendí que no voy a esa clínica, a no ser que sea estrictamente necesario, porque me pareció pésima la atención, pésima, pésima, pésima. Por parte de todo el mundo, me pareció horrible (N.L.A). También, contribuye a una visión equivocada de la atención en salud las experiencias anteriores o la información que proporcionan amigos y pacientes con experiencias similares, lo que lleva a rechazar a las instituciones que no ofrecen las mejores condiciones en una hospitalización, es decir, es un determinante en las decisiones que toman las personas respecto a la consulta en determinados hospitales: si yo llego a un hospital bien enferma y me tratan bien yo desde ahí empiezo a mejorar, pero si veo negligencia y apatía en la gente eso va a influir para que no me recupere pronto y eso a uno no se le olvida y después no quiere volver allí (S.D.E).

De otro lado, por causa de la burocracia las personas son sometidas a un proceso de espera y de postergación en la atención, lo cual se refleja en citas a largo plazo, prolongadas filas, negativas, papeleos, cancelaciones de citas y procedimientos, en fin, toda clase de estratagemas utilizadas, en ocasiones, para no prestar el servicio y, en otras, para favorecer la innecesaridad del servicio -en muchas ocasiones, antes de que se preste el servicio o se asigne la cita, sobreviene la muerte: y entonces el paciente dice ¡ya estoy cansado del tratamiento! porque cada día hay que esperar las autorizaciones, la consulta, las citas tan demoradas; ya no quiero más, no aguanto más (N.G). A su vez, todo esto también contribuye para que la atención en salud sea sencillamente inaccesible y de deficientes resultados: más de diez y seis horas esperando una cama en UCI; en la clínica la experiencia fue horrible, horrible, horrible (P.G.M).

Los largos y frecuentes periodos de espera presentes en la forma como las instituciones orientan la atención significa prolongar el sufrimiento y postergar la esperanza de recibir cuidado. En estas condiciones, más que ayudar con el mismo, se hace una contribución al malestar de los pacientes porque facilita las complicaciones, la agudización y el agravamiento de los problemas. Así lo expresa una enfermera participante en el estudio: entonces en vez de facilitar la recuperación, a veces, somos un obstáculo porque no orientamos a los pacientes y a sus familiares hacia un lugar en donde les puedan ayudar y donde puedan tener la complementariedad que les ayude (N.G.G). De esta manera, el trabajo de las enfermeras se orienta a dejar de lado las necesidades de los pacientes por cumplir con las demandas deshumanizantes de las instituciones.

Por otra parte, existe una arraigada costumbre de obligar a los enfermos a vivir las experiencias de enfermedad en condiciones de soledad y aislamiento para lo cual imponen estrictas restricciones a la visita y acompañamiento familiar, lo cual influye negativamente en la visión que se tiene de las instituciones de salud, así como en la posibilidad de contar con una mejor atención. En esta labor también el personal de vigilancia juega un papel preponderante, puesto que en su discrecionalidad son quienes finalmente deciden quiénes ingresan o no. A su vez, porque en muchas instituciones de salud limitan la visitan a unas pocas horas: a mí esa limitación de allá me parece horrible; yo soy de las que el que quiera entrar que entre, porque para mí es muy importante el acompañamiento familiar y no estoy de acuerdo con esos manejos administrativos de que solo a raticos; los familiares con los pacientes ayudan a que las cosas vayan mejor (N.N.S).

Sobrecarga de trabajo

Según las descripciones de los participantes, el papel que desempeñan las instituciones para poner en práctica un cuidado humanizado es definitivo ya que pueden promover los esfuerzos y motivar al personal en la adopción de una forma de proceder orientada hacia el bienestar de los pacientes, hacia el cumplimiento de principios éticos y hacia la preponderancia del ser humano sobre las enfermedades, los procedimientos y los costos. No obstante, establecen formas de proceder que desconocen las necesidades de los pacientes, lo que obliga a que las enfermeras se enfoquen en cumplir con las demandas institucionales orientadas a la consecución de ingresos: humanizar el cuidado, yo creo que es fácil si no tuviéramos las trabas que nos ponen las instituciones y si nosotros estamos convencidos de que queremos ser enfermeros y amamos la enfermería y su riqueza teórica (N.J.T). Asimismo, la forma de asignar las funciones, el número y la complejidad de tareas por realizar influyen en la manera de ejecutarlas, en la satisfacción laboral y en las condiciones de estrés presentes en la labor de las enfermeras: de pronto uno si mira como el estrés por la cantidad de cosas que tenemos que hacer (N.N.S).

La confluencia de todos estos aspectos da como resultado una práctica fraccionada del cuidado por parte de las enfermeras, puesto que su función se orienta a tareas disímiles de acuerdo con su preparación y formación, lo que conlleva a desconocer al ser humano en su integralidad. Por el contrario, los procesos se deben orientar a contribuir al bienestar de las personas, lo cual supone un trabajo en todas las esferas del ser humano sin fraccionarlo, reducirlo, cosificarlo o parcializarlo: Dentro de la función que ellas tienen con los pacientes no está hablar con ellos, sino que es ir, ponerles las inyecciones o ir a cambiarles el pañal o cualquier cosa que haya que hacer (P.J.E).

Frente a este tipo de práctica, los pacientes y sus familiares reaccionan -a veces en forma airada-, y expresan su insatisfacción con respecto al cuidado y a los servicios en general. Es un reclamo justo el cual busca que la práctica del cuidado se revise, que se analicen los aciertos y las desviaciones de manera que se ofrezca una mejor respuesta a las necesidades de los pacientes y sus acompañantes en condiciones más humanizadas y con mejores criterios o estándares de calidad: yo pienso que eso nace más como de una crítica que hacen los mismos pacientes, que dicen que las enfermeras no se acercan, no se toman suficiente tiempo para estar con nosotros y conversar sobre mi diagnóstico, mi pronóstico, mi enfermedad y mi tratamiento (e14 p8). Por su parte, las enfermeras también están en la obligación de pronunciarse en la defensa de unas condiciones más dignas que favorezcan la práctica del cuidado, es decir que este sea humanizado y que respete los estándares de calidad: habría que motivar mucho al personal de enfermería para la reflexión, porque de pronto uno se va dejando llevar mucho del medio de trabajo, de lo que exigen ahora a uno en las empresas y lo que esperan es que uno sea muy productivo y a veces le quita espacios para ese acercamiento con el paciente (N.G.G).

No hay que desconocer que algunas instituciones hacen ingentes esfuerzos para humanizar su labor y para mejorar prestación del servicio de salud, pero en más de las veces los resultados no son los esperados. En todo caso, es un asunto que no compete solo a las enfermeras por su contacto directo con los pacientes y sus familiares, sino, como puede verse, también involucra a las mismas instituciones, lo cual supone cambios drásticos en la forma como se ofrecen los servicios en salud: A ver, yo pienso que el humanizar el cuidado o el humanizar en términos generales tiene que partir como iniciativa desde las estructuras superiores de las organizaciones, porque muchas veces eso se queda en sueños, en utopías de los que estamos en la asistencia o de los que estamos en los niveles bajos de la organización (N.J.T).

DISCUSIÓN

A partir de este estudio y de acuerdo con los planteamientos de los participantes, se podría afirmar que las instituciones pueden influir, en gran medida, en las deficiencias que se presentan en el cuidado y en los servicios de salud, lo que influye ostensiblemente en unos bajos estándares de calidad en cuanto al cuidado se refiere. Esto es resultado de la confluencia de varios factores, entre los cuales podemos mencionar, por una parte, la restricción en los servicios -lo que entorpece el acceso de las personas al cuidado humanizado-; por otra parte, por la persistente negativa a la atención misma; además, porque la resolución de los problemas de las personas está basado en una espera prolongada. A partir de una mirada holística, todo ello tiene una marcada influencia en la relación entre enfermeras y pacientes, lo que dificulta la realización -y materialización- del cuidado.

Los resultados mostraron que las instituciones de salud tuvieron un efecto negativo sobre las condiciones en las cuales se ofrece el cuidado; esta influencia estuvo marcada por la forma como se orientó la prestación de los servicios, en la que predominó el interés por el lucro y la reducción de los recursos que sirven de marco tanto para la realización de las actividades inherentes a las instituciones como en la participación de los profesionales. A este respecto, Hernández¹⁵ concuerda al plantear que las instituciones de salud en Colombia han asumido una marcada motivación hacia la competencia y un enfoque mercantilista; incluso, obedece los lineamientos de las aseguradoras por lo cual muchas veces cruzan la línea hacia la violación de los derechos fundamentales de las personas. También, afirma que dichas instituciones han sido afectadas por una deficiente disponibilidad y uso inadecuado de los recursos que lleva a graves dificultades en el acceso a los servicios tales como demoras, trabas y exceso de requisitos para la atención, déficit de personal, poco esmero por la calidad de los procesos y servicios restringidos. La pretensión salta a la vista: obtener el máximo posible de ganancias. Esto crea condiciones propicias en las cuales la atención no da respuesta a las necesidades de las personas.

Como consecuencia de lo anterior, por un lado, no se respetan los derechos de los pacientes y su dignidad como persona se ve menoscabada; por otro lado, cosifica a las personas, es decir las convierte en ''medios'' para lograr objetivos monetarios, por ingresos directos, por recobros al Estado o por el pago de aseguradoras. De esta manera, se aleja del ideal kantiano de considerar al ser humano como un fin en sí mismo. También, Echeverri¹⁶ hace referencia a las dificultades de acceso de los personas al plantear que los servicios de salud no han contribuido a resolver sus problemas ni a satisfacer sus necesidades para asegurar niveles aceptables de bienestar y una vida digna; por el contrario, han ahondado la desigualdad y la exclusión mediante la segmentación de los servicios y las barreras de acceso. Además, afirma que la práctica institucional no está basada en el reconocimiento de derechos, por el contrario, niega los derechos fundamentales de las personas, quienes por este motivo, deben ir de institución en institución, en un paseo interminable hasta que inclusive mueren o sufren complicaciones y daños en el intento por recibir el cuidado, que por derecho, deberían tener -lo que se ha conocido como el ''paseo de la muerte''-.

Por otra parte, con la intención de aumentar el rendimiento económico se ha llegado a niveles indescriptibles de uso de tecnología en el cuidado que, aunque en muchos casos resultan necesarias, han favorecido el marcado aumento en los costos de la atención y disminuido las posibilidades de acceso.¹⁰ Como resultado de todo esto, grandes sectores de la población han quedado excluidos, lo que ha llevado a una enorme acumulación de frustraciones en medio de los intentos fallidos por ofrecer servicios de cuidado de la salud de calidad.¹⁵

De otro lado, en algunas publicaciones pueden encontrarse referencias a las condiciones de negligencia, baja calidad y de falta de humanización en el cuidado. A su vez, reportan que las empresas prestadoras del cuidado de la salud evitan ofrecer los servicios pactados y, en muchos casos, niegan componentes del cuidado a los que los pacientes deberían tener derecho, por lo que la ''promesa que representa el plan de beneficios ofrecido por las aseguradoras no coincide con los servicios dispensados por el prestador y mucho menos con las expectativas de las personas''.¹⁷ Esta negación sistemática de los servicios ocurre porque el énfasis de las aseguradoras e instituciones prestadoras de servicios no está enfocado en resolver los problemas de salud o en mejorar la calidad en la atención sino en el lucro. Todo esto tiene como resultado, según afirma el mismo autor, una marcada insatisfacción de las necesidades de las personas, el incremento de la incertidumbre frente a los problemas de salud y la angustia frente la enfermedad, al peligro de muerte o incapacidad lo que contribuye no solo al deterioro en la calidad de vida y sino también en la participación en la actividad laboral y productiva.

También Borrero¹⁸ hace referencia al hecho que las enfermeras olvidan ocuparse de los problemas de las personas por satisfacer las demandas institucionales. Afirma que ellas ''no se alinean al lado de los pacientes para favorecer la resolución de sus problemas, sino que militan al mando de las instituciones en su interés por obtener un rendimiento económico mayor''. Esta forma de fidelidad a las instituciones por parte de los profesionales de la salud, no debería causar extrañeza de no ser por el hecho de estar olvidando asuntos que son importantes para el cuidado; uno de ellos es que dicho cuidado es considerado una práctica social cobijada por códigos deontológicos que regulan el ejercicio de los profesionales de la salud. Para el caso de la enfermería en Colombia, la ley 911 de 1993 establece que la práctica de esta profesión debe ser humanizada, de calidad y dar respuesta a las necesidades de las personas.

Según afirma Colliere,¹⁹ el cuidado puede ser ''liberador o reductor'' y mirado en la forma como se lleva a cabo solo puede describirse como reductor porque se busca el provecho del cuidador, e inclusive de las instituciones, para valorar su imagen y promover su notoriedad y reconocimiento social, además del lucro económico, en cuya búsqueda se sacrifican todos los recursos y tiempo adicional, sin producir ningún beneficio para los pacientes. Lo anterior puede causar perjuicios ante la negativa o el retraso en la realización de procedimientos e intervenciones vitales. Esta forma de cuidado es reductora para el cuidador, para el cuidado mismo y para el paciente, porque sus problemas no se resuelven en forma integral, la respuesta que recibe no es de su agrado o no responde en forma total a sus necesidades, lo que puede contribuir al agravamiento de los problemas más que a su solución. No se puede desconocer que las fallas en la atención en salud constituyen una violación al derecho a la salud, reconocido por la Corte constitucional colombiana como un derecho fundamental.

El esquema de funcionamiento de las instituciones de salud relacionadas con las experiencias de cuidado reportadas por los participantes se apoya en la burocracia, denominada por Weber²⁰ como una organización caracterizada por procedimientos explícitos y regularizados apoyados en una división del trabajo, una jerarquía vertical de autoridad y relaciones impersonales que está orientado a la precisión, la velocidad, la regularidad, la exactitud y la eficiencia y en cuya base de la jerarquía está el paciente en una escala que es más propia de la dominación que de procesos democráticos El montaje de horarios para todas las actividades hace parte de la burocracia de enfermería que se levanta, no para lograr los mejores resultados relacionados con los pacientes sino para optimizar el tiempo de enfermería y reducir los esfuerzos y los costos.

Para las enfermeras participantes en el estudio, inmersas en las condiciones actuales de las instituciones de salud, la práctica del cuidado significa enfrentar una sobrecarga de trabajo con un enfoque biomédico, basado en labores mecanizadas que no permiten la interacción con los pacientes y que, en definitiva, no hacen posible llevar cabo el propósito de la enfermería, lo que las conduce a una labor completamente invisible y sin el debido reconocimiento institucional y social.²¹ Como consecuencias de esta forma de desempeño laboral están, entre otras, la insatisfacción profesional y el alejamiento de la humanización de los cuidados.²²

Henderson y colaboradores²³ encontraron que, a pesar de que las enfermeras están encargadas de velar por la integridad de los pacientes, ellos se sienten desamparados. Además, se quejan cuando sienten amenazada dicha integridad, porque debido a múltiples factores burocráticos y a la sobrecarga de trabajo, el tiempo que las enfermeras interactúan con aquellos se reduce notablemente. Esto da una visión distorsionada del verdadero papel del personal de enfermería ya que los pacientes perciben que las enfermeras no están disponibles para responder a sus solicitudes. En estas condiciones, consideran el cuidado como deshumanizado, lo que conlleva a cierta desvaloración en su condición de seres humanos. En contraste, Forsyth y MacKenzie²⁴ reportan que las enfermeras se quejan de la falta de oportunidades para ofrecer un verdadero y comprensivo cuidado a los pacientes, lo cual es otro entre muchos motivos de frustración, que las ha conducido a retirarse de su labor, por lo cual, los autores consideran importante que se analicen las condiciones en las cuales trabajan las enfermeras y se realicen los correctivos necesarios para que el desempeño de su trabajo esté de acuerdo con lo esperado.

Sorprende el planteamiento logrado con base en los resultados del estudio realizado por Almeida y colaboradores,²⁵ respecto a que poner en práctica el cuidado humanizado puede involucrar ''el quebrantar las rutinas institucionales''. Respecto a los esfuerzos humanizadores, los participantes plantean que algunas instituciones en realidad si han expresado dicha preocupación mientras que otras han utilizado la humanización como gancho para atraer incautos; es una medida publicitaria que atrae a las personas porque con la historia de abusos de las instituciones de salud las personas tienden a buscar aquellas que ofrecen, aparte de elementos tecnológicos y otros avances, algunas condiciones más humanas que les permitan evitar el maltrato y negligencia que impera en la mayoría de ellas. En esta posición hay concordancia del estudio con los planteamientos de Santos et al.,²⁶ respecto a promover la participación de la familia en el cuidado para favorecer la humanización. Afirma que ''la inclusión del al familia en el cuidado es una atribución del equipo de enfermería y permitirlo refleja el interés por la permanencia de los familiares al lado del paciente para participar tanto en los cuidados físicos como sicológicos, lo que exige que se olviden las vigentes pretensiones de restringir al acompañamiento familiar''.

Por su parte Moreno²⁷ afirma que ''la humanización de la atención recuperó su esencia en los servicios de salud ahora que tanto se habla de medición de los procesos de calidad institucional; este es un criterio fundamental y por ello es primordial expresarlo de manera clara en los principios filosóficos que orientan el quehacer institucional, posición en la cual concuerda Gasull²⁸ al afirmar que ''unos cuidados de calidad serían rentables para las instituciones'' y que contrario a lo que se cree, las restricciones en la atención en cuestión de recursos y servicios resultan ser más perjudiciales que beneficiosa, tanto para los paciente como para las instituciones y a la vez para las enfermeras quienes se desenvuelven en un medio restrictivo en muchos aspectos para el cuidado.

CONCLUSIÓN

La influencia negativa de las instituciones de salud en el cuidado humanizado se entendió de dos maneras: la primera se relaciona con la dificultad de los pacientes para acceder al cuidado - denominado cuidado inaccesible-, condición a la que contribuyeron la escasa disponibilidad y uso inadecuado de los recursos, demoras, trabas y exceso de requisitos de ingreso, déficit de personal, poco esmero por la calidad de los procesos y complicados procedimientos burocráticos que incluso llevan a la negación de la atención y hasta la muerte. La segunda se relaciona con las disposiciones sobre el manejo del personal que llevan a asignar a las enfermeras funciones no relacionadas con el cuidado, lo que causa un ''alejamiento'' en el contacto directo con los pacientes, trayendo consigo descuidos, deficiente calidad y deshumanización del cuidado. Así las cosas, las condiciones óptimas del cuidado no solo dependen del trabajo continuo y persistente de las enfermeras y de los aportes disciplinares sino que debe mirarse la forma como se neutraliza o canaliza el efecto hegemónico de las instituciones de salud en el entorpecimiento de las labores de cuidado. Si bien es cierto que se han presentado variados intentos en instituciones hospitalarias y académicas por hacer énfasis en la necesidad de humanizar el cuidado y para dar respuesta a las condiciones sociales reinantes, también es cierto que las quejas por problemas en la práctica del cuidado se dan a diario debido a condiciones de maltrato e ineficiencia por parte de los profesionales y de las instituciones de salud.

REFERENCIAS