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Introducción
El infarto agudo de miocardio sin lesiones coronarias obstructivas significativas (MINOCA, en inglés) suele ser un reto diagnóstico y terapéutico para el personal médico en su práctica clínica; en términos simples, hace referencia al síndrome clínico en el que se cumplen los criterios para infarto agudo de miocardio1, pero en el que, posterior a los estudios angiográficos, no se evidencian lesiones arteriales coronarias obstructivas significativas (definido como estenosis > 50%) y no se conoce una causa clara que explique el origen de este cuadro. Con el advenimiento de modalidades diagnósticas, tales como la resonancia magnética cardiaca o el ultrasonido intravascular, se han logrado profundizar los conocimientos que se tienen respecto a este tema, además de facilitar la identificación de las posibles causas y desarrollar e implementar nuevas propuestas terapéuticas2,3. Por esta razón, durante estas últimas décadas ha crecido el interés en la investigación sobre el MINOCA, con desarrollo de estudios poblacionales, para tratar de identificar los posibles predictores de riesgo tanto clínicos como paraclínicos de relevancia, y mejorar el abordaje diagnóstico y terapéutico; no obstante, la mayoría de estos estudios se realizan en poblaciones que difieren, en gran parte, de la población latinoamericana, por lo que algunos resultados podrían no ser aplicables a nuestro medio. Por este motivo, se hace necesario llevar a cabo estudios en el ámbito regional con el fin de identificar las posibles características distintivas o diferenciales en MINOCA respecto a la población internacional. Esto permitirá, a futuro, mejorar el abordaje diagnóstico y terapéutico en nuestra población.
Objetivo
Describir las características clínicas, bioquímicas, electrocardiográficas y ecocardiográficas de los pacientes con infarto agudo de miocardio con arterias coronarias sin obstrucciones significativas, así como su comportamiento en un seguimiento a dieciocho meses, en relación principalmente a reconsultas y eventos cardiovasculares mayores (reinfarto, accidente cerebrovascular, arritmias graves y muerte).
Materiales y método
Se realizó un estudio observacional, descriptivo y ambispectivo, basado en la revisión de historias clínicas de una unidad cardiovascular y una unidad de hemodinamia entre diciembre del 2015 a enero de 2019. En un formulario virtual se registraron las distintas variables sociodemográficas, clínicas y paraclínicas, y (Fig. 1), posteriormente, se almacenó la información en una base de datos. De las variables paraclínicas se incluyeron datos electrocardiográficos, ecocardiográficos, angiográficos y los valores de las troponinas al ingreso (troponina de cuarta generación, ARCHITECT STAT TnI (Abbott) y la troponina I ultrasensible (bioMérieux VIDAS). Las angiografías coronarias fueron realizadas por el mismo cardiólogo intervencionista, según el protocolo institucional establecido. Para la definición operativa de infarto de miocardio, se utilizaron los criterios de la cuarta definición universal de infarto agudo de miocardio, el consenso de MINOCA de la Asociación Americana del Corazón del 2019 y la guía de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) 2020 sobre el tratamiento del síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST. Se realizó el seguimiento de la población con criterios de MINOCA (por medio de historias clínicas y vía telefónica) a 18 meses (junio del 2020) y se recolectaron datos de variables, como reconsultas y eventos vasculares mayores (reinfarto, accidente cerebrovascular, arritmias graves que cursaran con inestabilidad hemodinámica o hubiesen requerido atención inmediata y muerte). Se excluyeron del estudio a los pacientes que no cumplían los criterios de infarto agudo de miocardio o con falta de datos durante el registro (Tabla 1). El estudio fue aprobado por el comité de ética institucional; no se requirió consentimiento informado por las características del estudio.
Tabla 1 Criterios de inclusión y de exclusión
| Inclusión | Exclusión |
|---|---|
| Pacientes mayores de 18 años | |
| Paciente con reporte oficial de angiografía coronaria realizada en el periodo comprendido entre 2015 y 2019 | Pacientes con ingreso dirigido para realización únicamente de angiografía coronaria |
| Paciente con reporte oficial de ecocardiograma | Pacientes con angiografías no coronarias (aortograma, miembros inferiores, carotídeas, etc.) |
| Paciente con reporte oficial de niveles de troponinas realizados en la misma hospitalización, o extrainstitucional | Pacientes que no tienen todas las variables que se necesitan, salvo criterio de los investigadores, individualizando los casos |
| Que dispongan de la mayoría de las variables en la historia clínica, para diligenciar en el instrumento. |
Resultados
Se incluyeron 433 pacientes que cumplían la definición de infarto agudo de miocardio, entre los cuales 141 (32%) tenían arterias coronarias sin obstrucciones significativas (Fig. 2); el MINOCA se presentó con mayor frecuencia en mujeres (56%); el 67% (95/141) de los pacientes tenía diagnóstico de hipertensión arterial y una menor proporción, diagnóstico de diabetes mellitus (15.6%). El dolor torácico atípico y los equivalentes anginosos fueron las manifestaciones clínicas más prevalentes (62 y 62.4%, respectivamente), seguido por la disnea en un 54% (77/141). El síncope se presentó en el 2% (3/141) de los pacientes como manifestación inicial de MINOCA. La elevación del ST se evidenció en el 8.4% (11/141) de los casos; las cifras de troponinas de alta sensibilidad fueron más bajas en los pacientes con MINOCA (ningún paciente tuvo al ingreso elevación de más de cinco veces el percentil 99 en este grupo) y el 15% (21/141) de los pacientes cursó con algún tipo de arritmias, siendo la fibrilación auricular (12/21) la más frecuente. Una proporción importante de los pacientes presentó una FEVI ≥ 50% (42.6%) (Tabla 2). La mortalidad por todas las causas fue del 3.5% en la cohorte inicial (5/141).
Tabla 2 Comparación de características clínicas y paraclínicas de los pacientes con MINOCA vs. IAM con lesiones obstructivas significativas
| MINOCA (n = 141) | Infarto agudo de miocardio con lesiones obstructivas significativas (n = 292) | |
|---|---|---|
| n (%) | n (%) | |
| Características demográficas | ||
| Género | ||
| Masculino | 61 (43.3%) | 191 (65.4%) |
| Femenino | 80 (56.7%) | 101 (34.6%) |
| Edad | ||
| ≥ 75 años | 40 (28.4%) | 94 (32.2%) |
| < 75 años | 101 (71.6%) | 198 (67.8%) |
| HTA | 95 (67.4%) | 213 (72.9%) |
| Diabetes mellitus | 22 (15.6%) | 102 (34.9%) |
| Presentación clínica | ||
| Dolor torácico | ||
| Anginoso | 85 (60.3%) | 198 (67.8%) |
| No anginoso | 56 (39.7%) | 94 (32.2%) |
| Disnea | 77 (54.6%) | 145 (49.7%) |
| Equivalentes anginosos | 88 (62.4%) | 171 (58.6%) |
| Inestabilidad hemodinámica | 25 (17.7%) | 58 (19.9%) |
| Arritmias | 21 (14.9%) | 55 (18.8%) |
| Tipo de arritmias | n = 21 | n = 55 |
| Fibrilación auricular | 12 (57.1%) | 19 (34.5%) |
| Bloqueos AV | 6 (28.6%) | 15 (27.3%) |
| Bradicardias | 1 (4.8%) | 11 (20.0%) |
| Taquicardia ventricular | 0 | 5 (9.1%) |
| Taquicardia supraventricular | 2 (9.5%) | 5 (9.1%) |
| Ayudas diagnósticas | ||
| EKG | n = 131 | n = 285 |
| Elevación del ST | 11 (8.4%) | 89 (31.2%) |
| Sin elevación del ST | 120 (91.6%) | 196 (68.8%) |
| Troponina ultrasensible | ||
| Mayor a 5 veces p99 (percentil99) | 0 | 239 (81.8%) |
| Mayor a p99 | 109 (77%) | 34 (11.6%) |
| = Sin datos o reporte cualitativo | 32 (23%) | 14 (5%) |
| FEVI | ||
| ≥ 50% | 60 (42.6%) | 106 (36.3%) |
| < 50% | 56 (39.7%) | 138 (47.3%) |
| Sin dato | 25 (17.7%) | 48 (16.4%) |
En el seguimiento a dieciocho meses, de los 141 pacientes, se obtuvieron datos del 70.8% de los pacientes (102/141). Entre estos se encontró que el 28.4% (29/102) manifestó en algún momento del seguimiento dolor torácico o disnea, y que el 22% (23/102) reconsultó por sintomatología cardiovascular (Tabla 3); de este subgrupo, un 18.6% (19/102) cumplió criterios de reinfarto, el 8.8% (9/102) presentó accidente cerebrovascular o arritmia grave (Tabla 4). La mortalidad de origen cardiovascular fue del 12% (12/102), en tanto que la mortalidad por otras causas fue del 25% (25/102) (Tabla 5).
Tabla 3 Reconsultas y recurrencia de síntomas. Dividido en los pacientes que al final del seguimiento fallecieron vs. permanecían vivos
| Fallecidos (n = 37) | Vivos (n = 65) | Total (n = 102) | p | |
|---|---|---|---|---|
| Reconsultas, n (%) | 8 (21.6) | 15 (23.1) | 23 (22.5) | 0.720 |
| Recurrencia dolor torácico, n (%) | 9 (24.3) | 20 (30.8) | 29 (28.4) | 0.642 |
| Dolor de características similares al evento previo, n (%) | 7 (77.8) | 6 (30.0) | 13 (44.8) | 0.217 |
| Disnea, n (%) | 7 (18.9) | 22 (33.8) | 29 (28.4) | 0.168 |
Tabla 4 Desenlaces cardiovasculares a dieciocho meses de los pacientes con MINOCA. Dividido en los pacientes que al final del seguimiento fallecieron vs. permanecían vivos
| Fallecidos (n = 37) | Vivos (n = 65) | Total (n = 102) | p | |
|---|---|---|---|---|
| Rehospitalización, n (%) | 9 (24.3) | 29 (44.6) | 38 (37.3) | 0.068 |
| Reinfarto, n (%) | 12 (32.4) | 7 (10.8) | 19 (18.6) | 0.015 |
| ACV/arritmia, n (%) | 4 (10.8) | 5 (7.7) | 9 (8.8) | 0.720 |
| Intervención coronaria percutánea (%) | 2 (5.4) | 15 (23.1) | 17 (16.7) | 0.043 |
Discusión
En este estudio se encontró que del total de los pacientes llevados a angiografía coronaria en contexto de IAM, el 33% tuvieron epicárdicas sin obstrucciones significativas, cifra considerablemente mayor a lo reportado en la literatura. En un estudio reciente publicado en el país, se reportó una prevalencia de 7.11%, y de manera similar a nuestro estudio, se ha descrito mayor frecuencia de MINOCA en mujeres (56%)4.
Respecto a la presentación clínica del grupo MINOCA, fue llamativa una mayor frecuencia de dolor torácico de características atípicas, no anginosas y equivalentes anginosos (epigastralgia, disnea, etc.). Adicionalmente, se encontró mayor frecuencia de pacientes con fracción de eyección ventricular preservada (> 50%) y electrocardiograma de ingreso sin elevación del ST, en el 91% de los casos.
La mortalidad inicial en los pacientes de MINOCA fue similar al grupo con enfermedad coronaria significativa. De manera general, en la literatura se ha descrito que el MINOCA puede llegar a presentarse en cerca del 6% de todos los casos de infarto agudo de miocardio, y tener un riesgo de reinfarto o muerte alrededor del 2 al 4% a los doce meses5.
En los datos obtenidos del seguimiento a dieciocho meses, destaca el porcentaje considerable de reconsultas y sintomatología cardiovascular, como dolor torácico o disnea, datos similares a los reportados en la literatura5. Otro dato relevante fue el número de pacientes con requerimiento de intervención coronaria percutánea (16%), que consideramos se podría asociar a lesiones coronarias no visualizadas en las primeras arteriografías coronarias, o nuevos eventos, ateroscleróticos y no ateroscleróticos.
Se evidenció, así mismo, un alto porcentaje de rehospitalización (37%), mayor mortalidad de origen cardiovascular en este subgrupo (cercana al 12%), comparado con 2 a 4% en estudios similares, y mayor mortalidad por todas las causas, la cual alcanzó el 36%.
En nuestro estudio, la mortalidad del grupo MINOCA fue más alta que lo reportado en la literatura, en parte, seguramente, a una población más heterogénea y menos seleccionada, con mayor número de pacientes que, tal vez, en un estudio etiológico más completo, se les hubieran detallado más causas extracardiacas o cardiacas no isquémicas (falsos MINOCA)6. Razones similares podrían explicar otros hallazgos, como disfunción ventricular izquierda en casi la mitad de pacientes con MINOCA. Con datos del registro SWEEDEHEART, la prevalencia de falla cardiaca con FEVI reducida en pacientes con MINOCA fue cercana al 30%7. Otros registros sí han mostrado hallazgos similares en cuanto a desenlaces cardiovasculares adversos de los MINOCA. Tomando datos del registro coreano de infarto agudo de miocardio, el grupo MINOCA tuvo eventos vasculares mayores –MACE– (infarto, revascularización de vaso culpable y muerte de origen cardiaco) similares al grupo con compromiso de uno o dos vasos epicárdicos: 7.8 vs. 12%. La mitad de los MINOCA fueron de causa desconocida y rara vez usaron resonancia cardiaca o imagen intravascular8.
Otro factor que puede haber explicado los desenlaces en este grupo (en el seguimiento no se usó grupo comparador) es la pandemia por COVID-19. Existe evidencia en la literatura acerca del aumento de eventos cardiovasculares graves, incluida la muerte, en relación con la pandemia. No solamente la infección por el virus, sino por otros fenómenos relacionados con el funcionamiento del sistema de salud (cuarentenas, distanciamiento social, difícil acceso a los sistemas de salud, pérdida del seguimiento de los pacientes con enfermedades crónicas, menor acceso a medicamentos y exámenes de diagnóstico, retrasos en consultar, retrasos en la estratificación coronaria) durante esta pandemia pudieron haber influido9.
Este estudio cuenta con una cohorte significativa del país sobre pacientes con MINOCA, datos de gran utilidad para el desarrollo de futuros estudios, que contribuirán a la mejor caracterización de los perfiles clínicos de la población latinoamericana con MINOCA y a la identificación de posibles predictores, que podrán ser valiosos en el abordaje diagnóstico y terapéutico en este síndrome.
Las limitaciones de este estudio fueron la naturaleza observacional descriptiva del mismo, restringuida a la revisión de las historias y a los reportes de las angiografías, además de la no disponibilidad de algunas ayudas diagnósticas, como la resonancia magnética cardiaca o las imágenes intravasculares coronarias. Además, al ser un estudio llevado a cabo en un único centro asistencial, se incurre a un sesgo de selección. El tener un único cardiólogo intervencionista para realizar las arteriografías coronarias, genera un sesgo de información o de medición, que llega a afectar la interpretación de los resultados y la toma de decisiones clínicas basadas en estos. Se deben mencionar de nuevo las dificultades en el seguimiento de los pacientes, propias de la pandemia por COVID-19.
Conclusión
Se presentó la caracterización demográfica y de variables clínicas, paraclínicas, electrocardiográficas, ecocardiográficas y angiográficas en una cohorte de pacientes que cumplen criterios de MINOCA, con seguimiento a dieciocho meses. Se evidenció un porcentaje significativo de recurrencia de eventos, que incluyeron reconsultas, reinfartos y morbimortalidad de origen cardiovascular (Fig. 2). Se requieren estudios multicéntricos con mayor poder estadístico en población local.
