Introducción

Las anormalidades de la válvula tricúspide tienen una amplia variedad de causas, entre las cuales están las primarias, ya sea congénitas o adquiridas, como la anomalía de Ebstein, la displasia valvular tricúspide y la endocarditis infecciosa¹,², o las secundarias a otras condiciones, que son más comunes, como la enfermedad del lado izquierdo del corazón, la hipertensión pulmonar, la disfunción del ventrículo derecho o el origen idiopático³-⁵.

Cuando se requiere reemplazo valvular tricúspide, este generalmente se realiza con válvulas bioprostéticas ya que se ha encontrado que cuentan con mejor desempeño y menos riesgo respecto a las válvulas mecánicas; sin embargo, las válvulas bioprostéticas en esta ubicación tienen menor longevidad frente a otras prótesis valvulares⁶ con menos del 60% de los pacientes libres de reintervención a los quince años posteriores al primer procedimiento¹.

Es por esto que, en la mayoría de ocasiones, es necesaria la reintervención, bien sea de manera quirúrgica abierta o por medio de una forma que ha sido descrita en algunos reportes de casos alrededor del mundo, que es la implantación de una nueva válvula bioprostética transcatéter valve-in-valve en posición tricúspide. Ya que, hasta el momento, no existen dispositivos exclusivos de válvula tricúspide, en los reportes de caso revisados se hace uso de válvulas originalmente fabricadas para válvula aórtica, en la cual sí se realiza este procedimiento de manera rutinaria⁶,⁷, pero presenta algunos riesgos, como la ubicación proximal al sistema de conducción, el riesgo de lesión del mismo que conduzca a bloqueo cardiaco, la obstrucción en el tracto de salida y, por otro lado, la endocarditis⁷.

No obstante, al realizarse en centros especializados llega a tener una alta tasa de éxito, convirtiéndose así en una excelente opción para el tratamiento de estos pacientes, ya que se disminuye la intervención invasiva que se haría en su lugar con una reparación quirúrgica abierta.⁶-⁸.

Caso clínico

Paciente de sexo femenino, de 10 años de edad, de raza mestiza, con antecedente de comunicación interauricular (CIA), comunicación interventricular (CIV) y estenosis infundibular diagnosticada a los dos años, once meses, momento en el que fue operada para cierre de CIA, CIV y reconstrucción del tracto de salida, y tuvo complicaciones de síndrome de bajo gasto, trastorno de coagulación, sangrado intraparenquimatoso cerebral y hematoma subdural lamelar derecho. Perdió seguimiento y a los cuatro años de edad ingresó a nuestra institución remitida con diagnóstico de taquicardia supraventricular. En el ecocardiograma se halló dilatación auricular importante e insuficiencia tricúspide aguda. Se diagnosticó endocarditis bacteriana con compromiso valvular importante, por lo que se decidió hacer reemplazo a través de vía abierta de la válvula tricúspide por prótesis biológica PERIMOUNT 23.

Nuevamente perdió su seguimiento y consultó a la edad de 10 años, por cuadro de 24 horas de evolución consistente en palpitaciones, decaimiento, hiporexia, diaforesis y náuseas. Al examen físico se encontró consciente y orientada, afebril, pálida y con signos de baja perfusión y frecuencia cardiaca de 218 lpm.

En el electrocardiograma se evidenció flutter auricular y crecimiento importante de la aurícula derecha. La taquiarritmia no revertió con manejo farmacológico, por lo que requirió cardioversión y posteriormente infusión continua de amiodarona. Se realizó un ecocardiograma en el que se evidenció aurícula derecha gravemente dilatada, con área de 27 cm², ventrículo derecho dilatado con disfunción sistólica, TAPSE 9 mm; disfunción de válvula protésica con estenosis e insuficiencia intravalvular aguda, FEVI del 78%, gradiente tricúspide pico de 9 mm Hg y media de 5 mm Hg (Fig. 1).

Figura 1 Ecocardiograma previo al procedimiento. A: válvula protésica en posición tricúspide. B: doppler color que muestra la aceleración de flujo correspondiente a estenosis importante con crecimiento de la aurícula derecha. C: visión de la válvula que demuestra la limitación a la apertura. 

Se realizó junta médica y, por los antecedentes mencionados y el estado actual de la paciente, no se consideró candidata a mapeo y ablación por daño valvular grave y por tratarse de una tercera operación, en cuyo caso el riesgo quirúrgico es mayor. Finalmente, se decidió realizar implante percutáneo de válvula con bioprótesis valve-in-valve en posición tricúspide, como manejo definitivo.

Descripción técnica de la implantación

Se canularon las venas femorales derecha e izquierda con introductores de 4 y 5 Fr, respectivamente. Se llevó guía por fluoroscopia con acompañamiento ecocardiográfico transesofágico hasta la arteria pulmonar izquierda.

Se determinó el diámetro del anillo valvular de acuerdo con las especificaciones de la casa médica, en este caso para una válvula PERIMOUNT 23, Stent ID 22 y True ID 21. Se decidió dilatar con balón ATLAS^® GOLD 24 y colocar una válvula protésica Myval 23 con anillo diámetro 21-22.5 mm y altura de 17.85 mm. Se llevó válvula en posición con una profundidad máxima de 3 mm a partir del stent y se impactó en el anillo. Se hizo acompañamiento con ecocardiograma transesofágico y fluoroscópico.

El gradiente final medido por ecocardiograma a través de nueva prótesis impactada fue de 4 mm Hg. Se prescribió doble antiagregación y profilaxis antibiótica (Fig. 2).

Figura 2 Técnica de la implantación. A: ruptura de válvula bioprostética previa. B: inserción de valve-in-valve. C: impactación de valve-in-valve. D: imagen de la válvula final implantada. 

La paciente fue dada de alta a las 48 horas del procedimiento, con un gradiente tricúspide de 0.45 mm Hg y válvula normofuncionante sin fugas paravalvulares. El tamaño de la aurícula derecha era de 18.3 cm² y no presentó complicaciones posquirúrgicas (Fig. 3).

Figura 3 Válvula implantada visualizada mediante ecocardiograma transesofágico. 

No se pudo realizar seguimiento a mediano ni a largo plazo debido a que nuevamente se presentó pérdida de los controles y no fue posible contactar a la paciente por medio de los datos suministrados.

Discusión

El implante de válvula percutánea valve-in-valve en la posición tricúspide es un procedimiento poco frecuente en la población pediátrica⁷. Aunque en el pasado se le daba poca importancia a la válvula tricúspide, en la actualidad existen cada vez más opciones terapéuticas para tratar su daño congénito, primario o secundario¹,²,⁹.

Cuando se produce una falla en una válvula tricúspide bioprotésica, la cirugía de reintervención se considera la primera opción; sin embargo, poco a poco se ha ido introduciendo el procedimiento percutáneo valve-in-valve, el cual se recomienda en la actualidad para pacientes con síntomas graves de insuficiencia cardiaca causados por la regurgitación de la válvula bioprostética que tienen un riesgo quirúrgico alto¹⁰.

En la literatura se encontraron múltiples casos del procedimiento realizado en adultos, en su mayoría con una buena evolución clínica. Un estudio de registro multicéntrico internacional, recolectó datos de 156 pacientes con disfunción de válvula tricúspide bioprostética que se sometieron a cateterismo con el objetivo de realizar una implantación de una nueva válvula bioprostética transcatéter valve-in-valve en posición tricúspide, con una mediana de edad de 40 años. Se logró realizar el procedimiento de manera exitosa en 150 pacientes, con pocas complicaciones graves. El 14% falleció, el 8.6% requirió reintervenciones o tuvo una disfunción recurrente de la válvula tricúspide y el 77% presentó mejoría clínica evidente con optimización en la clasificación de la New York Heart Association¹¹.

Los reportes de este procedimiento en niños son escasos; se encontró un reporte de cinco casos en Grecia, de los cuales cuatro eran pacientes menores de 18 años (6, 11, 12 y 17 años), todos tenían procedimientos previos a corazón abierto, incluyendo el reemplazo valvular tricúspide con válvulas PERIMOUNT Carpentier-Edwards 25 mm (n = 4) y PERIMOUNT Carpentier-Edwards 29 mm (n = 1), por diferentes motivos.

Estas válvulas bioprostéticas presentaban regurgitación grave en cuatro pacientes y estenosis tricúspide en dos casos, y todos los pacientes tenían deterioro de la clase funcional. En los cinco casos se realizó el procedimiento de implante valvular percutáneo valve-in-valve en posición tricúspide, y se obtuvieron resultados favorables a corto y mediano plazo, y mejoría del gradiente tricúspide y de la clasificación NYHA, sin complicaciones¹².

En el caso que se expone, al tener un riesgo quirúrgico alto por requerir una tercera intervención, realizar una cirugía abierta superaba los beneficios. Por lo tanto, se optó por un enfoque innovador previamente descrito en otros países mediante el implante de una válvula percutánea valve-in-valve en la posición tricúspide, el cual no había sido reportado hasta el momento en Colombia en un paciente pediátrico. El procedimiento transcurrió sin complicaciones y se observó una evolución inmediata favorable y sin complicaciones, lo que permitió una mejoría funcional y sistémica.

Cabe destacar que en este caso se utilizó una Myval THV, cuyo uso está más extendido en la posición aórtica. Sin embargo, el éxito de esta intervención en posición tricúspide sugiere la necesidad de desarrollar nuevas tecnologías y válvulas específicas para esta ubicación anatómica. Este hecho es especialmente relevante dado que la insuficiencia tricúspide se encuentra entre las patologías valvulares más importantes y su tratamiento representa un reto para la comunidad médica.